凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识(上)

王艳华 翻译 陈建海 审校

·国际肩肘之窗·

凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识(上)

王艳华 翻译 陈建海 审校

编者按：凝肩是临床常见疾病，可由多种病因引起， 如长时间的肩关节制动、创伤、外科手术等。凝肩患者首选保守治疗，通过口服药物、关节内注射以及物理治疗进行肩关节疼痛控制。对于难治性的凝肩，可在麻醉下进行手法松解，或在关节镜下进行关节囊松解。但是如何分辨凝肩的类型、严重程度，如何选择合适的治疗方法，都是临床医师比较困惑的问题。ISAKOS上肢委员会发表一篇关于肩关节僵硬的共识，内容丰富、全面，证据等级：Ⅴ级(循证评价)，希望能对大家的临床工作有所帮助。

ISAKOS上肢委员会成员于2014年5月在阿姆斯特丹举行会议，就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成一致意见， 并发表了凝肩的专家共识[1]。本文就会议相关共识摘要如下。

一、凝肩的分类和流行病学

Codman[2]首次提出“冻结肩”一词，用于描述“多种病因导致的肩袖挛缩或关节囊的粘连”。之前的学者将凝肩分成内因性凝肩和外因性凝肩[3-4]。由于肩关节独特的解剖特点，其关节囊容易发生挛缩。原发性的关节囊病变有其特定的原因、治疗和预后，因此它被视为一个单独的类别[5-6]。定义及分类如下：

(一)凝肩

凝肩指的是由于各种原发性或继发性原因导致的患者肩关节活动范围受限[1]。冻结肩或原发性/特发性肩关节僵硬则仅用于描述患者无明显诱因出现的肩关节活动范围受限。此类患者的易感因素包括糖尿病、甲状腺疾病、Dupuytren挛缩、抽烟等。继发性凝肩是指由明确病因导致的肩关节僵硬，如外伤或外科手术后导致的肩关节活动范围受限。

(二)粘连性关节囊炎/粘连性滑囊炎

由于不能准确判断其存在的病理过程或改变，本委员会不推荐使用粘连性关节囊炎/粘连性滑囊炎这一诊断。

正常的肩关节活动要求其所有的动力肌肉和力偶平衡均是完整的，而上述正常解剖结构如发生病理性改变，将会导致肩关节的活动异常。ISAKOS上肢委员会将凝肩的病因分为4种： ①关节内病因：包括软骨损伤、关节盂唇撕裂、关节内滑膜炎、关节内游离体，上述病因均可通过手术进行处理，如肩关节镜下进行清创或修复。②关节囊病因：包括肩关节长期制动或损伤后的关节囊挛缩。可通过切开手术或肩关节镜下进行关节囊的松解或切除解决，如果是单纯的关节囊病变，其预后良好。③关节外病因：包括肌肉紧张、异位骨化、烧伤后的肩部皮肤挛缩。可行局部病损组织切除或松解，其预后通常较好。④神经异常性病因:需要对原发性神经系统疾病进行治疗。

冻结肩在普通人群中的发病率为2%～5%[7]，其中女性发病率为3.38%，男性发病率为2.36%[8]。巴西的一项研究发现，在88例凝肩的患者中，女性占52.3%，其平均发病年龄为50.5岁，9.5%的患者有家族史[9]。对于男性冻结肩患者，其恢复周期更长，预后普遍差于女性患者[10-12]。冻结肩患者可双侧发病，尤其是在糖尿病患者中[13-14]，但冻结肩预后很少再次发病[15]。冻结肩的病因目前尚不清楚，85%的冻结肩患者伴有合并症，37.5%的冻结肩患者有3种以上的合并症[9]。多变量分析确认甲状腺疾病(特别是甲减)、糖尿病、肾结石、癌症与冻结肩差异具有统计学意义，其他可能的相关因素包括帕金森病、Dupuytren挛缩、长时间制动、抽烟、颈部和心脏手术。冻结肩与糖尿病有很强的相关性(表1)。

二、病因学

(一)凝肩的高危因素

流行病学证实冻结肩与糖尿病相关，但到目前为止并没有明确的病理生理学方面的证据证实二者之间的关联性。二者相关的原因与糖尿病患者微循环和大血管病变有关。与正常人相比，糖尿病患者更易患冻结肩，而对于冻结肩患者，冻结肩是其罹患糖尿病的第一个预警信号。有研究报道糖尿病患者中，其年龄和糖尿病病史的长短与罹患冻结肩差异具有统计学意义[16-21]。冻结肩其他易感因素包括肩关节制动、甲状腺疾病、心脏疾病(如心肌梗死)、肺部疾病(如肺结核、肺气肿)、肿瘤疾病、神经系统疾病(如帕金斯病、脑出血)、药物(例如用蛋白酶抑制剂治疗艾滋病)、吸烟和Dupuytren挛缩[18,22-32]。心理因素在肩关节僵硬的发生和发展过程中也可能发挥作用[33]。细胞间黏附分子-1 (intercellularcelladhesionmolecule-1,ICAM-1)在肩关节囊炎和滑膜炎发生和发展过程中起着至关重要的作用。有文献报道，不论糖尿病患者还是冻结肩患者，其血清、关节囊、肩关节液中的ICAM-1水平均可见升高。 但是，冻结肩的症状严重程度与ICAM-1升高的水平并无相关性[34-35]。不但肩关节外科手术术后可导致继发性凝肩，乳腺癌术后或心脏手术术后(如自腋窝的心脏导管植入术、冠脉旁路移植术)也可导致继发性凝肩[36-40]。

表1 凝肩的分类与流行病学

(二)冻结肩

1.冻结肩的病因学：冻结肩的病因尚未明确，如患者无明显诱因出现肩关节僵硬则可考虑诊断为冻结肩。肿瘤坏死因子-α、转化生长因子、血小板源性生长因子等细胞因子可能参与肩关节囊和滑膜的炎症和纤维化过程[17-19,28,41-43]。基质结合转化生长因子-β的持续激活可导致肩关节囊的纤维化。此外值得注意的是，冻结肩患者缺乏基质金属蛋白酶-14，而蛋白水解酶明胶酶A的活化需要基质金属蛋白酶-14[44]。

多个研究已证实Dupuytren挛缩与冻结肩之间有关联，二者相关程度高达52%。通过比较冻结肩患者和Dupuytren挛缩患者的盂肱关节囊的组织学改变发现，在两组患者中，均未发现炎症反应或滑囊受累。在冻结肩早期可能存在炎症反应，后期由于胶原和基质结合而出现纤维化[44]。冻结肩患者的关节囊标本中发现Ⅰ型和Ⅲ型胶原，仅在前方关节囊结构中发现波状蛋白，而波状蛋白是一种细胞收缩蛋白，常存在于Dupuytren挛缩疾病中。这个发现有助于支持如下理论，即冻结肩患者仅前方肩关节囊发生挛缩，而纤维增生则存在于整个关节囊[45]。冻结肩与甲减有关，关于冻结肩是甲状旁腺减退的临床表现还是原发性甲状旁腺功能减退症与冻结肩有共同的遗传或免疫基础，目前仍在争论中[45]。

2.冻结肩的组织学：冻结肩患者术中可以看到滑膜发炎伴新生血管形成(与炎症相关)，增厚和僵硬的关节囊(与纤维化相关)[46]，但是冻结肩的发病机制仍不清楚。通常认为冻结肩是由于滑膜炎和关节囊纤维化共同作用的结果[47-48]，这与Dupuytren挛缩相似[49]。与肩袖损伤患者相比，冻结肩患者的关节囊细胞密度和僵硬程度更高。冻结肩关键的病理学改变是成纤维细胞向肌成纤维细胞的转变。在冻结肩患者的关节囊中，与纤维化和炎症反应相关的细胞因子和生长因子明显增加。通常认为纤维化和炎症在冻结肩的发生、发展过程中起到关键作用，而软骨形成在此过程中可能也起到重要作用[50]。目前对于冻结肩尚无特殊的血液检测。

(三)创伤性凝肩

创伤性凝肩多是由于外伤导致盂肱关节和胸肩胛活动受限，久而久之导致肩关节僵硬。对于创伤性凝肩的原因目前尚无共识。与特发性肩关节僵硬和冻结肩相反，创伤性凝肩有明确的病因，即患者有明确的外伤史，且伤后患侧肩关节常有一定时间的制动。确定有无关节结构及器质性损坏对于制定治疗计划非常重要。此外在一些特殊的患者中，创伤性凝肩与器质性损伤并无关联。造成创伤性凝肩的原因非常复杂，凝肩是一个动态发展的过程。创伤性凝肩可以粗略的分为3大组：①累及活动界面和滑动结构的关节外粘连或神经生理缺陷(如血肿、严重烧伤、颈椎损伤、神经丛损伤);②累及关节内结构的直接损伤(例如骨折、关节内游离体、肩关节肌腱断裂); ③关节内关节囊瘢痕形成或外伤后关节囊继发性纤维化[51-52]。

(四)肩袖修复术后凝肩

凝肩是肩袖修复术后最重要、最常见的并发症之一，总体发生率在4.9%～32.7%[53-55]。其病因学、如何有效预测及预防目前尚无统一认识。术中操作粗暴导致关节周围软组织挛缩粘连，肩袖止点重建的位置不佳均可导致术后凝肩。此外肩袖撕裂的形态、术后制动、盂肱关节粘连、关节囊挛缩、患者合并有糖尿病等因素可能与肩袖修复术后凝肩有关。术后患者可能会有患侧肩关节疼痛以及力量差等主诉。导致肩袖修复术后凝肩的病因可以分为3种：关节内关节囊挛缩，肱二头肌肌腱或肩袖等肌腱的挛缩或粘连，盂肱关节外运动界面的粘连。肩袖修复术后肩关节僵硬又可分为4个亚型：凝肩不伴肩袖再撕裂、凝肩伴肩袖再撕裂、凝肩伴未治疗的盂肱关节骨性关节炎、凝肩伴三角肌或神经血管损伤[56]。

对于肩袖修复术后凝肩的评估和治疗均比较困难，接诊时医师应仔细询问病史，明确患者是否术前就已经存在凝肩，以及肩袖修复术后有无感染。在进行体格检查时，仔细查看伤口有无红肿渗液，检查三角肌和肩袖肌力有无减低，并测量其主、被动活动范围。此外应行肩关节X线检查，以观察评估盂肱关节间隙是否正常、肱骨头有无上移、肩袖重建止点是否合适。MRI和超声检查对于肩袖修复术后凝肩并无太大帮助。根据患者病史、症状、体征及辅助检查综合判断导致凝肩的原因。

如果肩袖修复术后凝肩持续9个月以上，应考虑麻醉下关节镜下行肩关节松解术，术中通常可以看到肩峰下肌三角肌下滑囊的广泛粘连增厚，尤其是在初次手术后。术后患肩以支具辅助进行外展位固定，以防止关节囊再次粘连，以及由于牵拉力量过大导致肩袖再次撕裂或损伤。术后即可进行患肩被动活动锻炼。但是术后早期活动锻炼是否有意义目前仍有争议[57-58]，而过早、过快的主动活动锻炼可能会导致炎症反应，并且增加肩袖再撕裂的风险[59-64]。

下列因素可能与肩袖修复术后凝肩有相关性：直径小于3cm的肩袖撕裂、关节侧的肩袖部分撕裂、优势侧的肩袖撕裂、患者年龄小于50岁、钙化性肌腱炎、伴有糖尿病、修复肩袖时同时行盂唇修复者、肩袖损伤仅进行单一肌腱修复者、肩袖修复术前肩关节主动外旋上举活动受限或被动内旋受限者、肩袖切开修复者[55,58,65]。

(五)肩关节不稳修复术后凝肩

不论是切开还是关节镜下进行肩关节不稳修复手术，术后都有可能导致肩关节外旋范围的丢失[66-76]。与初次修复手术相比较，二次进行肩关节不稳修复手术后其肩关节活动范围丢失的更多[77-78]。由于切开手术对关节囊和肩胛下肌的干扰更大，以及术后长时间特殊体位的固定，导致切开进行肩关节不稳修复术后出现肩关节僵硬的几率更大。而肩胛下肌入路可能有助于减少患侧肩关节活动范围的丢失。分离胸大肌三角肌间隙或紧缩前方的盂肱关节囊可引起肩关节挛缩[72，79]。肩关节不稳修复术后凝肩的常见组织学变化是喙肱韧带的纤维化、肩袖间隙纤维化、联合肌腱与肩胛下肌之间的纤维化、肩峰下间隙的纤维化、肩关节周围肌腱和滑囊的纤维化[80]。肩关节外旋活动范围丢失与肩袖间隙紧缩有关，患肢长时间在内旋位固定，可导致肩袖间隙发生挛缩，从而致使肩关节外旋活动范围丢失[81]。

(六)关节置换术后凝肩

一般情况下行非限制性肩关节假体置换的患者，术后发生严重肩关节僵硬的情况相对少见。如果一旦发生凝肩，一定要区分患者术前就已经存在肩关节僵硬，还是术后继发的肩关节活动范围的丢失。法国一项最新研究发现，行非限制性肩关节假体置换的患者，其术后发生凝肩的概率相对较小[82]，仅有0.9%行非限制性假体全肩关节置换的患者术后发生凝肩。这些发生凝肩的患者中，最常见的是创伤后肩关节置换患者(因创伤而行肩关节置换的患者)以及术后感染的患者(最常见的是丙酸杆菌)[83]。

(七)其他原因导致的凝肩

许多病因可导致凝肩。各类累及上运动神经元或下运动神经元的神经系统异常均可导致凝肩。多发性硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、创伤性脑或脊髓损伤、心脑血管疾病(脑血管意外、脑瘫)等均可累及上运动神经元。

下运动神经元损伤通常由如下原因引起：外部创伤(挤压、牵拉、分裂) 、压迫或炎症机制(臂丛神经炎、Parsonage-Turner综合征)。

关节外的病变也可导致凝肩，如异位骨化。异位骨化是骨骼在非骨骼结构中的异常沉积，它具有正常骨骼组织的细胞、蛋白和矿物质的存在[84]。异位骨化常发生在髋关节或肘关节周围的非骨性组织，一般很少累及附近的关节面。肌肉和筋膜紧张也可引起凝肩(表2)[48]。

表2 凝肩的病因学

三、解剖和生物力学

(一)肌肉软组织失衡和运动改变

冻结肩患者肩关节运动改变明显，包括肩胛骨的上抬、旋转、胸椎后凸等，这是人体一种代偿性自我适应性的调整[85-87]。上斜方肌比下斜方肌更活跃，从而导致肩胛骨失稳。与正常人相比较，在上肢上抬过程中，冻结肩患者上斜方肌肌电图比率明显升高，表明上、下斜方肌力学失衡，从而导致肩胛骨失稳[88-89]。不同于关节囊挛缩，肩胛下肌在冻结肩发生、发展过程中独立发挥作用。有文献报道，与上肢外展90°位时相比，在外展45°位时肩关节外旋范围丢失更大，这是由于肩胛下肌参与所致[90]。

表3 凝肩的解剖和生物力学特点

(二)关节囊韧带复合体

关节囊韧带复合体是由盂肱关节囊、喙肱韧带、盂肱韧带(上、中、下)组成。这些结构连同关节盂唇将肱骨和关节盂相连[91]。肩袖间隙是指位于喙突外侧、肩胛下肌的上缘和冈上肌前缘之间的三角形间隙,连结冈上肌和肩胛下肌。肩袖间隙包括喙肱韧带、前上方关节囊、盂肱韧带。在冻结肩患者中肩袖间隙挛缩非常常见，肩袖间隙挛缩变窄将导致肩关节外展外旋和屈曲受限[81,92-95]。盂肱关节的前下象限包含前下关节囊、盂肱中韧带，冻结肩患者中，前关节囊通常与盂肱中韧带、肩胛下肌发生粘连，从而进一步导致外旋受限[7,92,96]。关节镜下可看到下方关节囊也发生了挛缩[46]。此外由于盂肱下韧带前后部以及其余关节囊的受累，将导致肩关节外展、前屈、内外旋活动受限[92]。随着冻结肩病程的进一步发展，患侧肩关节内旋也会被累及。当病变累及后关节囊时，将导致内收和外展位的内旋丢失[92,97-98]。近年来有证据表明存在盂肱后上韧带[99]，该韧带与冻结肩有无关联尚不清楚，如果该盂肱后上韧带发生挛缩可能会导致外展位的内旋活动范围丢失(表3)。

(待续)

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(本文编辑：胡桂英)

王艳华,陈建海.凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识(上)[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(4):236-242.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.008

100044北京大学医院创伤骨科

陈建海，Email:shoulderchen@foxmail.com

2016-10-02)