自体髂骨解剖性重建在严重肱骨髁部创伤性骨缺损中的应用及远期随访

蒋熙 牛云飞 曹烈虎 苏佳灿 潘思华 王攀峰 张春才 纪方

·论著·

自体髂骨解剖性重建在严重肱骨髁部创伤性骨缺损中的应用及远期随访

蒋熙 牛云飞 曹烈虎 苏佳灿 潘思华 王攀峰 张春才 纪方

目的 探讨采用自体髂骨进行解剖性重建在肱骨髁部严重创伤性骨缺损中的应用价值。方法 回顾性分析1996年5月至2010年5月，第二军医大学长海医院收治的创伤后肱骨髁部严重骨缺损患者24例，其中男14例，女10例，年龄16～60岁，平均36.9岁；原始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型：A3型7例，B1型2例，C2型6例，C3型9例。受伤时间距重建手术时间7～55个月，平均24.7个月。术前曾行1次手术15例，2次手术6例，3次手术2例，3次以上1例。本次手术采用自体髂骨块解剖性重建肱骨髁的内和/或外侧柱，内固定21例，肘关节置换3例。术前肘关节活动度平均为：伸18.5°(5°～65°)，屈90.5°(85°～125°)。结果 24例患者均获随访，随访时间4.5～10.5年，平均5.2年。术后切口一期愈合，复查未发现植骨块移位、内固定松动、断裂、骨不连、畸形愈合、迟发性尺神经炎等并发症，其中1例肘关节前方发现异位骨化。术后平均骨愈合时间5.8个月(4～10个月)。末次随访时肘关节活动度平均为：伸9.5°(0°～40°)，屈120.6°(105°～145°)。采用改良的Cassebaum评分系统评定肘关节功能：优9例，良8例，中6例，差1例，优良率72.4%。结论 通过自体髂骨解剖性重建肱骨内外侧髁部的解剖形态，恢复肘关节力线，配合术后早期积极的功能锻炼，可以达到良好的骨折愈合，使肘关节的功能得到明显改善。

髂骨；肱骨髁；骨不连；骨缺损；内固定；重建

肱骨下段由于特殊的解剖形态和力学特点，骨折后常不易获得可靠的固定。尤其是严重粉碎性骨折或老年骨质疏松性骨折，早期过度活动容易出现骨折端移位、畸形愈合或骨不连，而过度的制动又容易产生肘关节僵硬，临床治疗中常出现治疗决策的矛盾[1]。尽管肱骨髁部骨不连发生率较低，由于内固定材料选择的局限性及非规范化的治疗决策，临床上肱骨髁部骨不连仍时有发生[2]。骨折端稳定性差导致骨质吸收、瘢痕化、硬化，再次手术时常出现明显的骨缺损，尤其是早期粉碎性骨折或开放骨折延误治疗的病例，非解剖性的肱骨髁部不但不利于骨折愈合，而且严重影响肘关节功能[3]。自1996年5月至2010年5月，第二军医大学长海医院对24例肱骨髁部严重骨缺损患者采用自体髂骨进行了解剖性重建，术后肘关节功能及外形恢复满意，报道如下。

资 料 与 方 法

一、一般资料

本研究共纳入患者24例，其中男14例，女10例；年龄16～60岁，平均36.9岁。原始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型[3]：A 3型7例，B1型2例，C2型6例，C3型9例。初次损伤为开放骨折合并严重软组织挫伤7例，合并桡神经损伤2例。初次骨折治疗方法：普通钢板固定3例，重建钢板加克氏针固定3例，“Y”形钢板固定4例，单纯钢丝捆绑固定4例，克氏针张力带固定3例，克氏针加螺丝钉固定5例，因多发伤行保守治疗2例。受伤时间距本次手术时间7～55个月，平均24.7个月。

二、治疗方法

1.术前准备：术前摄肘关节正、侧位片，CT扫描或三维CT重建确定缺损位置及缺损骨量。

2.麻醉、体位及入路：术中采用全身麻醉或臂丛加全身麻醉；侧卧位；取肘后正中“S”形切口，游离并保护尺神经，尺骨鹰嘴“V”形截骨显露肱骨髁部。

3. 手术步骤：翻开鹰嘴及肱三头肌，骨膜下剥离，显露肱骨髁部，取出内固定，清理纤维瘢痕组织，去除增生骨痂及硬化骨，清理关节面上附着的纤维组织，保护原有关节软骨面。A类骨折：将骨折端对位对线后，测量骨缺损大小，自髂嵴处取全厚髂骨，根据骨缺损的形状对髂骨块进行修剪，松质骨向内嵌入骨折端，使髂骨块三面松质骨与肱骨嵌合，重建肱骨髁的内外侧柱，坚强加压内固定，对于严重骨质疏松老年患者，将缺损骨量少的一侧柱短缩，对侧柱植骨内固定；B、C类骨折：首先对位肱骨滑车关节面，如为多个碎骨块，以1.0 mm克氏针将小骨块串成内外髁的大骨块再试行复位，如滑车关节面存在缺损，关节面复位后，于缺损处嵌入小的髂骨松质骨块，皮质面朝向关节腔，关节面对位嵌合后以克氏针或导针临时固定，满意后以1～2枚横形拉力螺钉固定，使髁间骨折变成髁上骨折，再复位干部及髁部，同样根据内、外侧柱缺损骨量植入髂骨块，从内、外侧髁钻入多根克氏针通过髁部，植骨块达对侧皮质，观察髁部复位情况满意后,进行内固定。骨折端稳定后，将断端骨缝塞入自体松质骨粒或骨条。本组以形状记忆加压接骨器辅助克氏针张力带或空心钉固定8例，肱骨远端解剖钢板结合空心及克氏针张力带固定5例，肱骨远端解剖锁定钢板结合空心钉固定11例。肱骨髁部固定后，复位截下的鹰嘴骨块，6例以记忆合金固定器固定，7例以克氏针张力带固定，11例以尺骨近端解剖钢板内固定。

骨折端复位固定好后，充分伸屈活动肘关节，判断骨折端的稳定性，去除关节内游离骨块或粘连纤维组织，对关节囊进行适当松解，仔细缝合肘后方肌肉及深筋膜，覆盖植骨块及内固定物，置入1根负压引流管。

图1 病例1，女，19岁，摔伤致右肱骨髁部粉碎骨折，术后12个月，肘关节活动受限伴疼痛。图A术前X线片示：肱骨髁上骨折钢板内固定后骨不连，行自体植骨术后仍未愈合，骨断端硬化，合并骨缺损；图B术中肱骨髁上骨不连内外侧髁骨缺损均大于1 cm以上，采用自体髂骨块植骨修补骨缺损，恢复肱骨髁的解剖形态；图C术后X线片示：肱骨髁上骨不连自体髂骨重建后6个月，骨折已愈合；图D内固定取出后X线片示：肱骨髁部完全恢复的解剖形态; 图E肘关节伸0°，屈135° (手术时间：2005年4月27日)

图2 病例2,男，18岁，撞伤致右肱骨髁上多段粉碎骨折，术后28个月，3次手术后肘关节活动受限伴疼痛。图A术前X线片示：肱骨髁上多段骨折行3次手术后骨不连伴骨缺损；图B术后X线片示：采用形态记忆固定器固定后骨折已愈合；图C肘关节伸5°，屈130°(手术时间：2001年10月15日)

4.术后处理：术后24～48 h拔出引流管。伤肢以石膏托固定于功能位，术后第2天开始上肢肌肉等长收缩锻炼，术后1周去除石膏托，开始非负重情况下的肘关节及前臂旋转功能锻炼。术中发现稳定性差的病例，石膏托固定3～4周，开始肘关节功能锻炼。

结 果

24例患者均获随访，随访时间4.5～10.5年，平均5.2年。术后切口一期愈合，复查未发现植骨块移位、内固定松动、断裂、骨不连、畸形愈合、迟发性尺神经炎等并发症，其中1例肘关节前方发现异位骨化。术后骨愈合时间平均5.8个月(4～10个月)。末次随访肘关节活动度平均为：伸9.5°(0°～40°)，屈120.6°(105°～145°)。肘关节功能评定采用改良的Cassebaum评分系统[4]，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘<120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘<90°，经常疼痛，严重功能障碍。所有患者肘关节功能较术前明显改善，典型病例见图1～2。肘关节功能评定结果：优9例，良8例，中6例，差1例，优良率72.4%。

讨 论

肱骨髁部骨折是肘关节的一种严重创伤，好发于儿童、青少年及中老年人。儿童、青少年由于骨骺未完全愈合，老年人由于骨质疏松，骨折端常不易坚强固定，过度早期活动则易导致骨折对位对线不良、畸形愈合、肱骨髁发育不良、骨不连等并发症[5]。由于我国骨科内固定器械发展相对落后，早期常采用普通钢板、拉力螺钉、克氏针张力带、甚至保守治疗此类骨折，因此肘内外翻、畸形愈合及骨不连发生率较高[6]。本组患者初次治疗主要是采用保守治疗，普通或重建钢板、克氏针、钢丝、螺丝钉等内固定，固定物的稳定性差及非解剖性特点是导致骨折不愈合的重要原因。骨缺损是骨折端松动、硬化、吸收的直接后果，后期肱骨远端解剖钢板大量应用后，肱骨髁部骨不连发生率明显减少，本组中无一例是肱骨髁部解剖钢板固定后的骨缺损性骨不连。

肱骨髁部骨不连由于关节的粘连、骨块的移位，要进行解剖重建，需要充分的显露。尽管对于肱骨髁部A类及B类骨折，经三角肌旁可以达到良好的显露及固定，但对肱骨髁部骨不连的患者，要满足关节腔清理、粘连松解及解剖重建的要求，则十分困难[7]。本组中全部采用鹰嘴截骨入路，此入路可以获得肱骨远端的完全显露，利于关节面及髁上骨缺损的植骨及解剖重建。作者认为:鹰嘴截骨入路仍是处理肱骨髁部骨不连的最佳显露方式，尽管具有鹰嘴骨不连的风险[8-9]。本组中通过采用尺骨鹰嘴“V”形截骨术，术后未出现鹰嘴骨不连，因此鹰嘴截骨术是一种安全可靠的方法[7]。

肱骨髁部关节面的解剖重建和肱骨髁的对位对线是手术的重点。文献报道，滑车关节面变窄会显著影响肘关节功能[1]。本组中对涉及滑车关节面的骨不连术中骨质未过分清除，以免造成肱骨髁间进一步骨缺损，固定后滑车变窄，影响肘关节功能。对于严重骨质疏松的老年患者，为了促进骨折愈合，在保证对位对线的基础上，进行了肱骨髁部的短缩，增加了固定的稳定性，也减少了植骨量。

肱骨髁部骨不连手术可能出现多种并发症，如畸形愈合、异位骨化、关节活动障碍、迟发性尺神经炎等[1-5]。本研究对关节腔进行了探查清理，粘连的关节腔进行了松解。植骨重建过程中，始终维持上肢10°左右的提携角及肱骨髁45°左右的前倾角，有效避免了术后畸形愈合及发生再次骨不连。肱骨髁部骨折术后早期活动非常重要，本研究对所有患者均进行了严格的功能康复指导，积极的功能锻炼有助于防止关节内和周围肌肉软组织的粘连，也对骨折的愈合有促进作用。本研究制动时间超过3周的患者功能恢复明显较差，因此建议术后肘关节制动时间不宜超过2周。王思群等[10]报道肱骨髁部骨折手术中一期行尺神经前置，可使迟发性尺神经炎发生率下降，本组中对5例术前有尺神经炎症状的患者进行了尺神经前置，其余患者未进行尺神经前置，但对尺神经管进行了充分的松解和仔细的保护，术后未发现尺神经症状加重的患者。2例伤后存在桡神经损伤的患者术前已基本恢复，未予处理。

本研究早期病例探索了形状记忆加压接骨器、肱骨远端解剖钢板结合空心钉及克氏针张力带等组合式固定技术，术中按照骨断端加压固定的原则进行固定，使髁部、植骨块及干部之间持续加压，效果可靠。后期肱骨远端解剖锁定钢板问世后，主要采用解剖锁定加压钢板进行固定，取得了理想的治疗效果。肱骨髁部骨缺损性骨不连严重影响肘关节功能，手术重建要获得稳定，更重要的是重建骨折端的生理性应力传导，使骨折端在骨愈合的过程中持续存在生理性应力刺激，此原则下可以根据髁部的解剖特点选择多种内固定材料，均可以达到良好的骨性愈合。本组病例结果表明：通过自体髂骨解剖性重建肱骨内外侧髁的解剖形态，可以恢复肘关节力线，配合术中松解、术后积极的功能锻炼，可以达到良好的骨折愈合和功能康复，是治疗复杂性肱骨髁部骨不连合并骨缺损的一种有效解决办法。

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(本文编辑：胡桂英)

蒋熙,牛云飞,曹烈虎，等.自体髂骨解剖性重建在严重肱骨髁部创伤性骨缺损中的应用及远期随访[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(4):202-206.

·读者·作者·编者·

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5、半对数图的纵坐标没有零点，起点根据资料的情况可为……0.1,1,10……：若起点为0.1，则第一单元为0.1～1.0，第二单元为1～10……；起点为1，则第一单元为1～10，第二单元为10～10……，即后一单元的对数尺标指示数值为前一单元的10倍。各单元距离相同，但同一单元内不等距。

6、点图的横轴代表自变量，纵轴代表因变量：纵轴和横轴尺度的起点不一定从“0”开始，可根据资料情况来定。点图的点一般用大小相等的实心圆表示，应注意核对图内画出的点数与图题中注明的总例(次)数相一致。

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10、确保每张图都在正文中标明。

(本刊编辑部)

Applicationofautogenousiliacbonegraftforanatomicalreconstructionofseverebonedefectinthehumeralcondyle:along-termfollow-up

JiangXi,NiuYunfei,CaoLiehu,SuJiacan,PanSihua,WangPanfeng,ZhangChuncai,JiFang.

DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

NiuYunfei,Email:nyflying126@126.com.cn

Background Due to the special anatomical and mechanical characteristics of the distal humerus, it is often difficult to obtain reliable fixation in this area after fracture. Especially with severe comminuted fractures and osteoporotic fractures in the elderly, early fracture displacement, malunion or nonunion are prone to occur after excessive activity, however, elbow anchylosis is usually cause by long period braking, contradictory treatment decisions often appear in the clinical practice. Although the incidence of nonunion of humeral condylar was low, it can still occur because of the limited choice of internal fixation materials and non-standardized treatment decision. Unstable fracture ends lead to bone resorption, scarring, and hardening, which often result in significant bone defect. In particular, in the case of early comminuted fracture or delayed treatment of open fracture, non-anatomical humeral condyle not only affects fracture healing, but also seriously reduces the function of the elbow joint. From May 1996 to May 2010, Changhai hospital of the second military medical university treated 24 cases of patients with humeral condylar bone defect with autologous bone for anatomic reconstruction. The function and appearance of the elbow were satisfactory, and the report was as follows.Methods From May 1996 to May 2010, 24 patients (14 male, 10 female) with humeral condylar nonunion and bone defect were retrospectively analyzed. The average age was 36.9 years old (range 16-60 years old). According to AO/ASIF system, primal fractures were classified. There were 7 cases type-A3, 2 cases type-B1, 6 cases type-C2 and 9 cases type-C3 fractures. The average span from trauma to this operation was 24.7 months (range 7-55 months). The approach of olecranon osteotomy was used in all patients. The medial and lateral humeral condyle was reconstructed with iliac autograft and shape memory compressive connector, cannulated nail, anatomical locking compressive plates were applied for fixation.Results 24 patients were followed for an average of 5.2 years (range 4.5-10.5 years). The averaged time of bone healing was 5.8 months (range 4-10 months). All the incisions healed primarily. There was no internal fixation failure, loss of reduction, secondary nonunion and tardive ulnar neuritis. Ectopic ossification before joint was found in one case and the elbow joint function was affected. According to the modified Cassebaum scoring system, the results were excellent in 9 cases, good in 8 cases, fair in 6 cases and poor in 1 case. The excellent and good rate was 72.4%.Conclusions The humeral condylar bone defects seriously affect the function of elbow joint. Anatomical reconstruction of medial and lateral condyle by autogenous iliac bone can restore the shape of elbow and alignment. Through early function exercise, elbow joint function can improve evidently.

Iliac bone;Condyle of humerus;Nonunion;Bone defect;Internal fixation;Reconstruction

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.003

国家自然科学基金(81000799)； 第二军医大学校重点项目(2014JS11)

200433上海，第二军医大学附属长海医院创伤骨科

牛云飞，Email:nyflying126@126.com.cn

2016-10-13)