卵巢子宫内膜异位囊肿囊壁的病理组织学特征分析

赵秋妍 韩璐 王亚萍 刘玲 宋光耀 李广慧

子宫内膜异位症(内异症)在育龄女性中的发病率为10%～15% ,且呈上升趋势。内异症临床病理类型分为卵巢型内异症、腹膜型、深部浸润型及其他，其中卵巢型内异症最为常见。年龄较轻或需要保留生育功能者宜采用保守性手术即卵巢型内异症剥除术[1]，剥除卵巢型内异症不论何种术式均对卵巢基础功能有影响，术后有卵巢储备功能下降及卵巢功能早衰的风险[2]，认识卵巢型内异症囊壁的病理组织学特征，术中注意保护正常卵巢组织尤其至关重要。本文通过分析比较卵巢型内异症与畸胎瘤囊壁病理组织学特征，探讨卵巢型内异症剥除手术造成卵巢储备功能下降的病理组织学基础。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2015年1月于大连医科大学附属大连妇产医院行腹腔镜下囊肿剥除术的卵巢良性肿瘤患者共90例，年龄21～35岁，平均(29.35±3.16)岁。月经周期规律，术前3个月无激素治疗史，无盆腔手术史，无其他影响卵巢功能的病变(如多囊卵巢、垂体下丘脑病变等)，血清FSH、LH、E2正常，术后病理证实为卵巢型内异症、卵巢成熟性囊性畸胎瘤，不合并其他类型囊肿。卵巢型内异症组60例，对卵巢成熟性囊性畸胎瘤组30例。平均年龄分别为(29.1±6.1)岁、(34.3±6.6)岁，两组年龄比较差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会批准。

二、研究方法

1.取材及标本处理：腹腔镜手术中在剥离囊肿壁前,分别于卵巢型内异症、畸胎瘤囊壁最薄处剪取包括病变处卵巢皮质的囊壁全层1 cm2。标本常规固定、制片及HE染色。

2.观察指标及测量方法：观察卵巢型内异症、畸胎瘤囊壁剥离前全层的组织结构。采用tiger2000图像交互测量系统1.7版测量囊肿壁最大厚度及各组囊壁不同组织结构厚度，包括卵巢型内异症、畸胎瘤的囊内壁上皮细胞层厚度、纤维化致密带厚度、纤维化疏松带厚度、卵巢髓质厚度、卵巢皮质厚度。计数标本中皮质的卵泡个数(/cm2)：随机选取20个10×10倍视野，4倍显微镜下,计数标本各切片中出现卵泡的总个数[3]，并对各级卵泡分类计数。

三、统计学处理

结 果

一、卵巢型内异症、畸胎瘤囊壁的病理组织形态学特点

1.卵巢型内异症囊壁(由内而外)：最内层为柱状上皮细胞层即异位子宫内膜腺体；上皮层下有内膜的间质细胞，偶伴有出血，部分标本囊壁内衬的上皮细胞被破坏，只能见到少量不完整的上皮细胞，间质细胞部分或全部肥大的含铁血黄素细胞所代替；间质细胞下为致密玻璃样变的结缔组织，包含纤维母细胞和纤维样物质；最外侧层包被卵巢间质组织即卵巢髓质和皮质。在卵巢型内异症囊壁中，与致密的纤维化带邻近的卵巢髓质中，还经常可以观察到初形成的、微小的子宫内膜异位病灶，大小约为0.25mm2，异位内膜下为间质细胞，其周围是纤维母细胞及纤维化物质，且与周围界限不清。(图1)。

2.畸胎瘤的囊壁(由内而外)：最内层为角化的鳞形上皮细胞层，其下为纤维化致密带和纤维化疏松带,最外侧包被卵巢间质组织即卵巢髓质和皮质。

图1 初形成的卵巢卵巢型内异症早期病理组织学变化HE染色×200

a.异位的子宫内膜腺上皮细胞；b.内膜的间质细胞；c.纤维母细胞及纤维化物质。

表1 卵巢型内异症、畸胎瘤囊壁不同组织结构的比较

注：a 为χ2值

二、卵巢型内异症、畸胎瘤囊壁不同组织结构的比较

卵巢型内异症囊内壁上皮细胞层厚度与畸胎瘤比较无明显差异。卵巢型内异症囊壁纤维化致密带厚度大于畸胎瘤，两者比较有统计学意义。 卵巢型内异症囊壁卵巢髓质厚度与畸胎瘤比较无明显差异。 卵巢型内异症囊壁卵巢皮质厚度大于畸胎瘤，两者比较有统计学意义。卵巢型内异症囊壁的皮质的标本中出现卵泡率和卵巢数低于畸胎瘤囊壁的皮质，两者比较均有统计学意义。(表1)

讨 论

卵巢表面被覆生发上皮，其下为一薄层纤维结缔组织即白膜，它将生发上皮和卵巢间质分隔开。卵巢间质由皮质和髓质构成，育龄妇女的卵巢皮质约占卵巢间质的一半以上。卵巢皮质富于细胞并含有各级卵泡、黄体、白体等细胞小器，卵泡主要分布于皮质浅层，在白膜下呈小灶状分布。髓质由疏松的结缔组织和大量厚壁血管构成。卵巢门处见门细胞，有时还可见卵巢网，呈腺管或裂隙状，衬覆立方或柱状上皮[4]。

卵巢型内异症是由种植于卵巢表面的子宫内膜组织(腺体和间质)向卵巢皮质的浸润内陷，随月经周期逐渐长大形成的假囊。异位的内膜随月经周期反复出血，其产物压迫卵巢基质致卵巢组织血供及原始卵泡受损，逐渐由纤维样物质所替代，即形成其周围组织纤维化，囊壁变薄。当内膜异位病变广泛伴有严重粘连时，因损害加重而导致卵巢型内异症的组织结构层次不清，手术治疗时难于剥离[1]。卵巢非子宫内膜异位型囊肿，是由于生理、病理原因，液体或其它物质在卵巢组织内潴留形成假囊腔，随之逐渐增大，压迫卵巢正常组织。当囊腔内的压力达到一定程度后，邻近假囊腔壁的卵巢组织细胞受压萎缩，甚至坏死而形成假膜，该假膜与卵巢正常组织界限清晰，手术治疗时易于剥离[4]。

卵巢型内异症与畸胎瘤均发生在生发上皮下与卵巢髓质之间，二者虽然发生位置相同，且均有纤维化带，但组织结构上的差异造成手术剥离难易不同。本研究结果显示：卵巢型内异症囊壁中只有纤维化致密带，而畸胎瘤存在纤维化致密带和纤维化疏松带；二者的纤维化致密带无明显差异，均为致密的纤维母细胞和纤维化物质。畸胎瘤囊壁中纤维化疏松带的成分与纤维化致密带相同，但纤维化物质较为疏松，纤维化物质间出现的空白间隙使其外观呈条索状。Muzii L[5]的研究结果也显示卵巢型内异症囊壁结构为异位内膜组织被纤维物质和少量卵巢组织包绕，与卵巢组织界限不清，难于剥离，本研究结果与Muzii L观点一致。

本研究结果还显示：畸胎瘤的纤维化疏松带经显微镜下观察对比剥离前的囊壁组织，证明为手术时剥离畸胎瘤囊壁的层次，卵巢型内异症囊壁纤维化成分较畸胎瘤致密，故畸胎瘤囊壁中的纤维化疏松带是畸胎瘤手术较卵巢型内异症易于剥离的原因之一，而卵巢型内异症囊壁致密的纤维组织层可能是造成卵巢型内异症在手术剥离时层次不清、难于剥离的主要原因之一。Ramachandra等[6]也认为卵巢型内异症囊壁的致密纤维层是导致手术剥离囊肿时囊壁中难免带有卵巢组织的原因。我们观察还发现子宫内膜异位囊肿壁中还存在着形成的早期卵巢子宫内膜异位囊肿，异位内膜周围是纤维母细胞及纤维蛋白成分，且与周围界限不清。Donnez等[7]也曾报道：卵巢型内异症与正常基质无明显界限，且其临近基质中经常可以发现子宫内膜样组织。笔者认为卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢基质的损害早在子宫内膜异位形成早期就已经开始，但因研究标本例数较少，国内外尚无相关报道，该观点有待大样本实验进一步证实。

卵巢型内异症囊壁中卵巢皮质成分仅为(0.65±0.16) mm,并且仅有30.0%(18/60)的标本中出现卵泡，平均为(3.00±1.80)个；畸胎瘤囊壁中卵巢皮质成分为(0.93±0.45)mm，有46.7%(14/30)的标本中出现卵泡，平均为(5.40±2.10)个。卵巢型内异症囊壁中卵巢皮质成分、出现卵泡个数显著低于畸胎瘤组。由此可见，卵巢型内异症囊壁中正常卵巢皮质较畸胎瘤囊壁正常卵巢皮质组织少。而且Maneschi等[8]研究发现：卵巢型内异症囊壁周围的卵巢皮质只有19%是正常的，余组织形态上已经发生改变；而畸胎瘤周围的卵巢皮质则有92%是正常。

卵巢型内异症剥离手术对卵巢功能损伤的原因之一可能是疾病本身影响，内异囊肿壁有浸润卵巢皮质的生物学行为，破坏卵巢组织[9]；之二可能是卵巢型内异症囊壁致密的纤维组织层造成了在手术剥离时层次不清、难于剥离，剥离过程中有切除部分正常卵巢组织可能；另有术中热损伤、无菌性炎症反应等因素。近期的文献报道显示：卵巢型内异症剥除术精准的手术技巧对卵巢组织的丢失无明显影响[10]，也不影响卵巢储备[11]。了解卵巢型内异症囊壁的病理组织学特征，卵巢型内异症剥除术中注意保护正常卵巢组织，有助于减轻手术对内异症患者的卵巢的损害[12]，避免发生术后卵巢功能减低与衰竭。

[1]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南 [J].中华妇产科杂志,2015,50(30):161-169.

[2]Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, et al.Rate of severe Ovarian damage following surgery for endometriomas [J].Hum Reprod, 2010,25(3):678-682.

[3]Aytac PC, Parlakgumus HA, Bolat FA, et al.Pathological assessment of follicular loss in laparoscopicendometrioma excision: Effects of cyst size and surgeon’s experience [J].J Obstet Gynaecol Res, 2015,41(2):264-268.

[4]陈乐真.妇产科诊断病理学[M].2版.北京：人民军医出版社, 2010:209-233.

[5]Muzii L, Marana R, Angioli R, et al.Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter [J].Fertil Steril, 2011,95(6):2116-2119.

[6]Ramachandran A， Dhulkhed S, Bhakta R, et al.Influence of endomeriotic cyst diameter and the severity of endometriosis on the ovarian parenchyma excised during laparoscopic cystectomy [J].J Clin Diagn Res,2013,7(10): 2241-2243.

[7]Donnez J, Wyns C, Nisolle M.Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin?[J] Fertil Steri, 2001,76(4): 662-665.

[8]Maneschi F, Marasá L, Incandela S, et al.Ovarian cortex surrounding benign neoplasms:A histologic study [J].Am J Obstet Gynecol, 1993,169(2Pt1):388-393.

[9]Laura B, Giorgio C, Andrea B, et al.Antral follicle count as a predictor of ovarian responsiveness in women with endometriomas or with a history of surgery for endometriomas [J].Fertil Steril,2015,103(6):1544-1550.

[10]Ramachandran A, Dhulkhed S, Bhakta R,et al.Influence of endomeriotic cyst diameter and the severity of endometriosis on the ovarian parenchyma excised during laparoscopic cystectomy [J].J Clin Diagn Res, 2013,7(10):2241-2243.

[11]Bhat RG, Dhulked S, Ramachandran A, et al.Laparoscopic cystectomy of endometrioma: Good surgical technique does not adversely affect ovarian reserve [J].J Hum Reprod, 2014 ,7(2):125-129.

[12]冷金花,史精华.手术治疗在子宫内膜异位症不育中的价值和地位 [J].妇产与遗传(电子版),2012,2(4):1-3.