脐动静脉血气分析在围产期的临床应用

2016-06-26 05:43:40于红胡燕刘璇
妇产与遗传(电子版) 2016年2期
关键词:酸中毒动静脉脑瘫

于红 胡燕 刘璇

目前临床上一直使用已有60余年历史的Apgar评分作为新生儿分娩后结局的评估指标,Apgar 评分是由 Dr.Virginia Apgar 在1953 年提出来的用于快速评估新生儿娩出后一般状况的方法,由5项体征组成,包括肌张力(activity)、脉搏(pulse)、反应(grimace)、肤色(appearance)、呼吸(respiration)。Apgar 评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标[1]。但是,近20余年人们对 Apgar 评分的诊断价值不断提出质疑[2]:(1)Apgar 评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因;(2)低 Apgar评分并不等同于窒息,低评分的原因可能不是宫内缺氧;(3)早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差,其 Apgar 评分可低于正常;(4)没有突出呼吸抑制,把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分;(5)1 min Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性,5 mim 低评分与预后相关性更强;(6)主要不足之处在于敏感度高而特异度低,常导致窒息诊断扩大化。而且,国内部分医疗单位及个人不能正确执行评分,个体主观影响较大,降低了评分的可靠性。

随着国内外围产医学、母胎医学及胎儿医学的快速发展,临床上迫切需要客观的指标评估新生儿分娩后近远期结局。近10余年来, 脐动脉血气分析的临床意义和价值日益受到国际围生期医学界的重视, 它代表新生儿在产程中血气变化的结局,能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度,反映窒息的病理生理本质,被认为比 Apgar 评分更客观、更具有特征性[3-4]。

美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)[5-6]均已将其列为诊断围生期窒息必不可少的指标,并用以指导继续复苏和后续治疗,正常的脐动脉血气检测结果可以否定产程中窒息的诊断, 避免误诊和不必要的法律纠纷[2]。2004 年经典儿科学专著NelsonTextbookofPediatrics(17 版)已将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准[7]。大部分欧洲国家建议把脐动静脉血气分析作为常规检查以评估胎儿对分娩的反应[4]。ACOG建议针对所有的高危儿进行脐动静脉血气分析。目前国内部分医疗机构已陆续开展胎儿血气分析技术。

现综合国内外文献就脐动静脉血气分析在围产期的应用介绍如下。

一、生理、病理学基础

胎儿通过胎盘、脐带从母体摄取营养物质、排出废物、完成气体交换。氧合的母体血弥散进入胎盘的毛细血管,通过脐静脉运送至胎儿心脏,然后通过体循环输送至全身各器官组织,组织利用氧气后的脱氧血通过两条脐动脉回到胎盘。所以,脐静脉血更多反映母体和胎盘的状态,脐动脉血更多反映胎儿宫内代谢的状态。

分娩时,胎儿状态会发生变化,松弛的子宫突然变得活跃,宫缩强烈挤压胎儿,压迫脐带和胎儿头部,引起适度的缺氧和一系列的代偿反应。正常情况下,这种状态不需要人为干预,所以胎儿的血气值具有自身的特殊性。

凡能使胎儿、新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起产前、产时或产后的窒息。如果缺氧发生严重且发生较早,胎儿可死于宫内;如果缺氧发生在产程中或产后,则可导致产时窒息或娩出后的新生儿窒息。凡有高危因素的分娩,新生儿窒息的发生风险增加。严重缺氧时,无氧代谢加强,血中乳酸增加,致胎儿代谢性酸中毒,共同作用引起胎儿脑、心脏、肺脏、肾脏和肾上腺等重要脏器的损伤[8]。脑部的损伤可以引发新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE)并导致远期的中枢神经系统残疾[1,8-9]。产前高危因素包括:妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠中后期出血、孕期感染、羊水量异常、胎膜早破、过期妊娠、多胎妊娠、无产前检查和年龄<16岁或>35岁等母体因素,及胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿畸形和既往死胎或新生儿死亡史等胎儿因素。产时高危因素包括:急诊剖宫产、产钳或胎吸助产、臀先露或其他异常先露、早产、急产、脐带绕颈或脱垂、滞产、巨大儿、胎儿宫内窘迫、使用全麻、镇痛、催产药物不当和产时出血等。

二、脐动静脉血气的临床意义

脐动静脉血气分析主要有三方面的临床意义:

1.诊断新生儿窒息,评估窒息严重程度:新生儿窒息的现代概念是特指:分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的病理生理状况[2]。脐动脉血气可反映胎儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度,是反映新生儿出生时酸碱状态和缺氧严重程度最客观的指标[9],特异性地反映了窒息的本质。长期以来Apgar评分作为诊断新生儿窒息的唯一标准,正在受到越来越大的挑战,引入脐动静脉血气的客观标准已经成为大势所趋。

脐动脉血气值早在上世纪80年代起已经得到临床医师的重视,临床研究[10]发现当脐动脉pH值小于7.11,碱剩余(base excess,BE)值小于-12mmol/L的新生儿合并严重的酸中毒,相比脐静脉,脐动脉能更准确地反映胎儿的生物化学状态。我国近年来也陆续开展了新生儿出生后脐动静脉血气分析的研究。2008 年3 月至 2009 年9 月我国新生儿脐动脉血气指标研究协作组组织5省6家医院进行脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究,结论认为:新生儿窒息的脐动脉血pH 临床校正值分布范围为7.00~7.20, BE值分布范围为-10~18 mmol/L,诊断新生儿窒息的血气指标可在上述范围内灵活掌握[11]。2012 年12 月至2015 年全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究,根据新生儿生后脐动脉血pH 及BE值的结果,建议pH<7 及BE<-14~-16 mmol/L 可作为诊断新生儿窒息的标准[12]。

2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发布的《新生儿窒息诊断的专家共识》[2],对新生儿窒息的诊断发表了如下一致意见: (1)由于Apgar评分的缺陷,单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息,有一定局限性,不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准;(2) Apgar评分敏感度较高而特异度较低,脐动脉血气(pH值和BE值)特异度较高而敏感度较低,两者结合可增加准确性;(3)在二级及以上或有条件的医院,对出生后怀疑有窒息的新生儿,应常规做脐动脉血pH检查,Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断;(4)单纯Apgar评分低但pH正常,不诊断为新生儿窒息;(5)建议pH<7及BE<-14~-16 mmol/L可作为诊断新生儿窒息的标准。

专家共识提出的诊断新生儿窒息的具体方案如下[2]:(1)新生儿出生后仍做Apgar评分,在二级及以上或有条件的医院出生后应做即刻做脐动脉血气分析,Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。(1)轻度窒息:Apgar评分1 min≤7分,或5min≤7分,伴脐动脉血pH<7.2;(2)重度窒息:Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分,伴脐动脉血pH<7.0。(2)未取得脐动脉血气分析结果的Apgar评分异常,可称之为“低Apgar评分”。Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息;Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息的诊断。(3)应重视围产期缺氧病史,尤其强调胎儿窘迫及胎心率异常,胎心监护可作为新生儿窒息的辅助诊断标准,尤其是对于没有条件做脐动脉血气的单位,可作为诊断的辅助手段。

2.作为法律纠纷的必要备案文件,避免不必要的法律纠纷:新生儿窒息、新生儿脑病和脑瘫被认为是儿童神经病理学中的“百慕大三角”,对于三者的关系国内外一直存在较大的误区。通常发生新生儿脑病或脑瘫时,医务人员特别是产科人员会受到指责,同行之间也往往会把产时处理当作导致新生儿脑病和脑瘫的主要原因。之所以这样认为,是因为在缺乏证明产程和分娩时发生了急性缺氧的客观证据的情况下,会以羊水胎粪污染、胎监异常、低Apgar评分、脑病症状四种非特异性征象作为新生儿窒息和HIE的证据,这些非特异性的征象给人以胎儿存在宫内窘迫的表象,但其实大多数是母体产前存在的病理状况的结局,从而不可避免地扩大了产程处理与新生儿脑病和脑瘫的关系,极大增加产科医护人员的法律纠纷风险[13]。

尽管严重的新生儿窒息可能导致HIE,严重的HIE可能导致脑瘫,但是,绝大多数新生儿脑病和脑瘫并不源于分娩过程,分娩时的缺氧也不是新生儿脑病和脑瘫的唯一原因。绝大多数脑瘫不是来源于产时单独缺氧所致的窒息和器官损伤,其主要原因为:生长发育异常、代谢性疾病、自身免疫性疾病和凝血异常、感染外伤或其它多因素共同作用[13]。

要明晰产程处理与新生儿脑病和脑瘫的关系,关键在于明确胎儿在宫内有没有急性缺氧以及有没有严重的代谢性酸中毒,脐动脉血气检测是明确有无代谢性酸中毒的唯一客观的证据。正常的脐动脉血气结果可以排除新生儿窒息的可能性,也就排除了由于产程缺氧导致HIE和脑瘫的可能性。提供出生时的脐动脉血气报告可减少不必要的法律纠纷,保护医务工作者。

3.持续改善和提高产科分娩质量:分娩是一个多因素综合发挥作用的复杂过程,胎儿的血流动力学有其特殊性。顺利的分娩过程和及时有效的复苏方法可以减少新生儿窒息的发生。研究证实胎儿宫内窘迫组的脐血pH 和BE 值均较非胎儿宫内窘迫组低[14]。产科医生在产程的规范处理、产前连续胎心监护能够及时发现胎儿宫内窘迫。正确的助产方法、及时有效的复苏手段可有效降低新生儿窒息的发生率。合理的Apgar评分和脐动脉血气分析的联合应用,是对胎儿宫内状态的全面评估,有助于新生儿科医生进一步的诊断和处理决策。新生儿脐动脉血气分析是产程中胎儿缺氧程度的客观指标,对脐动脉血气值的集中、分阶段分析,可以帮助产科医生回顾分析产程处理中的不足,吸取经验教训,持续提升分娩质量水平。

三、脐动静脉血气采集前准备及注意事项

采集前准备:

1.2支肝素化的采血针,分别做好脐动脉、脐静脉标记;

2.核实病人信息;

3.分别抽取0.7~1.0mL脐动脉、脐静脉血液;

4.去除针头、排除气泡、封闭采样针、混匀样本;

5.床旁血气分析仪检测;

6.核实动静脉样本pH,差值大于0.02,低者为动脉样本;

7.如有必要重复检测。

注意事项:

1.断脐时间最好是胎儿娩出1分钟之内;

2.留取近胎儿侧脐带10~20cm备用;

3.断脐后30分钟内采血检测血气;

4.确保采集到脐动脉血,最好同时采集脐动脉和脐静脉血检测,如果只能选其一,首选脐动脉。从解剖结构看,脐动脉较细、壁厚、血量少,脐静脉较粗、饱满;更重要的是通过脐动静脉血气值判断:pH差值>0.02,则值较低者为脐动脉,若二者差值小于0.02,则视为同一根血管,需要重新采集。另外脐动静脉pCO2差值约0.5kpa(3.75mmHg),也可作为辨别参考[15];

5.避免分析前误差对结果的影响,抗凝、排气泡、密封、混匀等;

6.必要时重复检测。

四、脐动静脉血气的判读

胎儿由于自身的生理特点,其脐动静脉血气值明显有别于新生儿和成人,需要额外进行解读[16],见下表。

参数(中值)脐动脉(n=12,345)脐静脉(n=12,345)成人动脉非脐带血值(仅作为对比)pH中值7.277.357.40pO2 (kPa)2.2 3.7 12.0 pO2 (mm Hg)16.3 27.9 90 pCO2 (kPa)7.3 5.4 5.3 pCO2(mmHg)55.1 40.4 40 BE (mmol/L)-3.00 -3.00 0 Lac (mmol/L)3.7 1.0

(注:Lac:乳酸 )

在这些参数中,pH值最具参考意义,是预测新生儿结局的最佳指标[17]。在排除母体酸中毒的影响后,pH值降低程度反映了胎儿缺氧和酸中毒的程度,pH值和BE值反映的是缺氧和酸中毒的后果,相对稳定,因此国际上均已将pH值和BE值作为评估窒息的指标,由于BE值的分布较pH值分散,所以pH值作为窒息的诊断指标优于BE,但是BE有助于判别酸中毒的性质。PCO值2波动幅度大,一般不作为判定窒息的指标,但它结合脐静脉血气值,可有评估预后的作用。pH>pY20 在胎儿视为正常状态,pH 7.0~7.20之间,要看BE值是否小于-12,如果>-12考虑呼吸性酸中毒,HIE风险低,如果<-12,则考虑代谢性酸中毒,HIE风险很大[18-19]。pH 低于7.0,BE小于-12者,可以直接判断严重的新生儿窒息[16]。

检测脐静脉血气不仅仅有区别脐动、静脉的意义,同时可以判断缺血缺氧的部位、评估新生儿的预后和严重程度。脐动脉血气pH异常,脐静脉血气pH可以正常,其差值越大说明为胎儿急性缺氧,预后较好,若差值小,则慢性缺氧可能性大,多为胎盘脐带功能异常,预后不佳。研究也显示静脉血气参数能够做为动脉血气pH值的基础预测指标,当脐带动脉血气不可用时可以用来预测胎儿酸血症[20]。

五、窒息相关新生儿近、远期结局的相关性研究

新生儿窒息的本质与脐动静脉血气之间的关系正在得到越来越多产科和儿科医生的认可和实际应用,那么,研究产前高危因素、分娩过程中胎儿异常表现(胎心监护异常)、产时处理与新生儿缺氧及其程度和新生儿近远期结局之间的关系就显得尤为必要,有必要在产科就相关问题开展多中心研究,比如:脐动静脉血气在新生儿风险评估中的意义;低Apgar评分新生儿脐动静脉血气特点;胎心监护异常胎儿脐动静脉血气特点及脐动静脉血气分析与新生儿预后的相关性等。

综上所述,脐血血气分析逐渐受到国际围生期学界的重视,已被公认为目前评价胎儿氧合及酸碱平衡状况最客观可靠的标准。新生儿断脐后立即行脐血血气分析,既可用于即时评估新生儿状况,也是作为评价产程中事件与新生儿情况关联的重要证据,该项技术在临床上的应用势在必行。

[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:222.

[2]中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组,新生儿窒息诊断的专家共识[J],中华围产医学杂志,2016,19(1):3-7.

[3]Wyckoff MH.Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation: Critical Hemodynamics [J].NeoReveiws, 2010,11(3):e123-129.

[4]White CR, Doherty DA, Newnham JP, et al.The impactof introducing universal umbilical cord blood gas analysis and lactate measurement at delivery [J].Aust N Z J Obstet Gynaecoly,2014, 54(1):71-78.

[5]Blickstein I, Green T.Umbilical cord blood gases [J] .Clin Perinatol,2007, 34(3):451-459.

[6]ACOO Practice.Umbilical cord blood gas and acid-base analysis [J].Obstetrics and Gynecology,2006,108(5):1319-1322.

[7]Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB.Nelson textbook of pediatrics [M].17th.Philadelphia:Saunders,2004:566-568.

[8]张家骧,魏克伦,薛辛东.新生儿急救学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:96.

[9]Janet M Rennie.罗伯顿新生儿学[M].刘锦纷,译.4版.北京:北京大学医学出版社,2009:240-241.

[10]Sykes GS, Molloy PM,Johnson P,et al.Do Apgar scores indicate asphyxia?[J].The Lancet, 1982,27(1):494-496.

[11]新生儿脐动脉血气指标研究协作组.脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究[J].中华儿科杂志,2010,48(9):668-673.

[12]全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组.新生儿脐动脉血气分析在新生儿窒息多器官损害诊断中的应用[J].中国新生儿科杂志,2016,31(2):91-96.

[13]美国妇产科医师学会.新生儿脑病和脑性瘫痪(发病机制和病理生理)[M].段涛,杨慧霞,译.北京:人民卫生出版社,2010:67-70.

[14]黎小兰,王艳丽,邹文霞,等.新生儿脐血pH和BE影响因素的研究[J].中国新生儿科杂志,2014,29(1):27-31.

[15]Westgate J,Garibaldi JM,Greene KR.Umbilical cord blood gas analysis at delivery:a time for quality data[J].Br J Obstet Gynaecol,1994,101(12):1054-1063.

[16]Cantu J, Szychowski JM, Li X, et al.Predicting fetal acidemia using umbilical venous cord gas parameters[J].Obstet Gynecol, 2014 ,124(5):926-932.

[17]Georgieva A, Moulden M, Redman CW.Umbilical cord gases in relation to the neonatal condition: the EveREst plot[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,168(2):155-160.

[18]Liston RM, Sawchuck D, Young D.Fetal health surveillance and intrapartum consensus guideline.SOGC Clinical Practice Guideline No.197[J].J Obstet Gynecol Can, 2007,29 (Suppl 4): S3-S4.

[19]Manor M,Blickstein I,Hazan Y,et al.Postpartum determination of umbilical artery blood gases:effect of time and temperature[J].Clin Chem,1998,44(3):681-683.

[20]White CR,Doherty DA,Henderson JJ,et al.Benefits of introducing universal umbilical cord blood gas and lactate analysis into an obstetric unit[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2010,50(4):318-328.

猜你喜欢
酸中毒动静脉脑瘫
中西医结合治疗牛瘤胃酸中毒
髓周动静脉瘘1例报告
二甲双胍与乳酸酸中毒及其在冠状动脉造影期间的应用
肺动静脉瘘38例临床分析及诊治
3例肺动静脉瘘的外科治疗
脑瘫患儿采用康复护理进行早期干预效果
脑瘫姐妹为爸爸征婚
反刍动物瘤胃酸中毒预防及治疗策略
29年前为脑瘫垂泪,如今却为拳王欢笑
人生十六七(2015年6期)2015-02-28 13:08:39
29例外周动静脉同步换血术的护理