Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗的生存状况研究

李远明 苏园园 雷风 相媛媛

子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，多见于围绝经期及绝经妇女，发病率仅次于宫颈癌[1-2]。早期子宫内膜癌无明显的临床症状，随着疾病进展，可出现腹痛、不规则阴道出血、排液等症状。目前，外科手术仍是子宫内膜癌的首选治疗方案，多数Ⅰ期子宫内膜癌患者可通过手术达到根治的目的。放射治疗是治疗子宫内膜癌的重要手段之一，术后放疗是I期高危和II期子宫内膜癌最主要的术后辅助治疗。但国内外学者对早期子宫内膜癌患者接受术后放射治疗的临床效果和必要性存在较大争议。侯晓荣等[3]在研究中提到，术后辅助放射治疗能够降低高危因素患者局部复发风险，延长深肌层浸润患者生存时间，提示外科治疗后放射治疗具有一定必要性。本研究对中山市人民医院收治的Ⅰ期子宫内膜癌患者(存在1项及以上高危因素)进行外科手术+术后辅助放射治疗，并进行了长达5年的随访观察，现分析报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究选取2008年3月～2011年2月在中山市人民医院进行外科治疗后放射治疗的Ⅰ期子宫内膜癌患者65例，年龄25～74岁，平均(49.3±5.7)岁。病理类型：I型子宫内膜样腺癌55例；II型包括乳头状浆液性癌3例，腺鳞癌7例。

纳入标准：(1)符合子宫内膜癌诊断标准[4]；(2)所有患者均接受筋膜外全子宫+双侧附件切除术，部分患者行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样术；(3)FIGO分期为IB期；(4)所有患者均签署知情同意书。(5)术后病理均提示存在深肌层浸润，另外个别患者合并低分化、淋巴脉管浸润、年龄大于60岁等高危因素。

排除标准：①精神病患者；②合并有其他恶性肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女。

二、放疗方法

术后3～4周待阴道残端愈合后进行X线四野照射全盆腔，放射量为42Gy，并于阴道断段粘膜下5mm处进行引导腔内照射，放射量为30～50Gy，使用192Ir后装治疗机。

三、观察指标

随访期间为放疗结束之日起至死亡之日或随访结束之日，统计65例子宫内膜癌患者的3年、5年生存率、局部复发、远处转移率及不良反应发生率。

四、统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，定性资料进χ2检验，并采用Kaplan-Meier进行生存分析，以P<0.05表示为对比差异有统计学意义。

结 果

一、Ⅰ期子宫内膜癌患者经外科治疗后放射治疗的3年、5年总生存率和无瘤生存率

对65例患者随访3年，其中7例失访，1例复发，无死亡者。随访5年，13例失访，7例复发，死亡5例，死亡的患者均为复发患者，其中3例死亡原因为感染性败血症，2例死亡原因为肺栓塞。其中Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗的3年总生存率、无瘤生存率分别为100%、98.26%；5年总生存率、无瘤生存率分别为90.38%、86.54%。 二、Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗的局部复发与远处转移率

局部复发3例(4.62%)，复发时间为术后放疗后2年3个月、3年1个月及3年9个月。局部复发2例发生于阴道，1例发生于宫旁，均行放化疗综合治疗。目前1例死亡，另2例存活。

远处转移4例(6.15%)，发生于术后放疗后3年2个月、3年3个月、4年及4年3个月，发生部位分别为肠道及肺部，1例行化疗治疗，3例放弃治疗。目前均死亡。

三、Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗的不良反应

急性放射性肠炎11例(16.92%)，经解痉对症、肠外营养、保留灌肠、预防感染等治疗后好转。急性放射性膀胱炎7例(10.77%)，经膀胱冲洗、抗炎等处理后均好转。肠穿孔1例(1.54%)，外科手术治疗，行肠造瘘。肠梗阻2例(3.08%)，行保守治疗。便血4例(6.15%)，观察对症治疗。

四、影响Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗患者5年生存率的相关因素分析

年龄、肿瘤分化程度、病理类型、有无复发高危因素与Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗患者5年生存率具有一定相关性(P<0.05)。对相关因素进行COX模型分析发现，有无复发高危因素是影响患者生存率的独立危险因素(RR=5.158，P=0.023)。

讨 论

子宫内膜癌是一组女性生殖系统恶性肿瘤，其中I型子宫内膜样腺癌雌激素依赖型约占总体的80%，主要为子宫内膜腺癌，并伴有子宫内膜不典型性增生；II型非激素依赖型子宫内膜癌仅占10%左右，主要发生在绝经后，包括腺鳞癌、浆乳癌、透明细胞癌等，具有分化程度低，侵袭性高的特点[5-6]。一般情况下Ⅰ期子宫内膜癌患者通过手术行全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫可获得满意的临床治疗效果。但是，长期的实践经验表明，外科手术治疗后Ⅰ期子宫内膜癌患者仍面临局部复发与远处转移的风险，部分患者在接受手术切除后仍死亡[7-8]。随着医学技术的不断发展，早期子宫内膜癌的治疗方案已从单一的手术治疗向外科手术+术后放疗方向发展，旨在降低复发风险，优化患者预后。有报道称，阴道残端和盆腔是子宫内膜癌最常见的术后复发部位[9]，因此我们将这两个部位作为术后辅助放疗的重点。

Ⅰ期子宫内膜癌尚处于早期肿瘤侵袭阶段，但不同患者的肌层浸润深度、分化程度及脉管是否累及具有明显差异，而年龄大于60岁、深肌层浸润、低分化程度、脉管受累及Ⅱ型子宫内膜癌患者更易发生术后局部复发和远处转移，因此Ⅰ期子宫内膜癌外科治疗后放射治疗仍具有较高的临床价值[10-11]。本研究数据表明，经术后辅助放射治疗后，Ⅰ期子宫内膜癌患者局部复发率为4.62%，远处转移率为6.15%。曾四元等[12]人在评估子宫内膜癌放疗方式及效果的过程中发现，超过75%的局部复发发生于阴道，因此加强阴道近距离放疗能够提高中高危因素患者的局控率，为患者提供更好的生存空间。

早期子宫内膜癌术后辅助治疗旨在尽可能降低肿瘤复发风险，提高患者生存率。本研究结果显示，I期子宫内膜癌术后加放疗的5年总生存率达90.38%，5年无瘤生存率也接近86.54%。子宫内膜癌术后放疗国外已有很多研究，几项早期子宫内膜癌术后放疗的临床随机对照研究结果发现术后放疗可明显降低肿瘤复发风险。欧洲PORTECl[13]研究入组了714例Ia期G2～G3、I b期G1～G2级患者，根据术后病理有无高危因素(肌层侵犯>50%、脉管间隙受侵、G3级、宫颈受累)分为高、中、低危组，研究发现术后放疗明显降低了中危组和中高危组患者的5年局部复发率，中危组由14%降至4%，中高危组更为明显，由18%降至5%；术后辅助放疗患者的5年总生存率为81%。美国的GOG99[14]研究入组I期、个别Ⅱ期病例共392例(排除浆乳癌和透明细胞癌)，随机分为手术+盆腔外照射组与单纯手术组；结果显示术后放疗可以降低4年局部复发率，中低危组由6%降至2%(HR=0.46，90%CI=0.19～1.11)，高中危组由27%降至13%(HR=0.42，90%CI=0.21～0.83)；术后放疗患者4年总生存率为92%。

有文献报道高龄患者更容易出现深肌层侵犯、组织学分级高、手术病理分期晚等情况，因此高龄通常也被列为子宫内膜癌的高危因素[15]。GOG33[14]研究发现随着年龄增加，子宫内膜癌患者的5年总生存率明显下降，<50岁患者5年总生存率为94%～96%，71～80岁患者为71%，而>80岁者则仅为54%。当然对高龄患者治疗手段的选择会相对保守，这也可能影响最终治疗效果。因此，年龄能否作为一个独立预后因素仍有争议。本研究结果显示年龄<60岁患者总生存率优于年龄>60岁者，差异有统计学水平。

除生存率与复发转移情况外，放疗并发症是Ⅰ期子宫内膜癌行术后放疗的争议所在。文献报道子宫内膜癌术后辅助放疗的不良反应以轻中度为主。Aalders等[16]报道术后进行辅助三维适形放射治疗患者中3.2%(6/190)出现3、4级肠梗阻.4.7%(9/190)出现≥3级其他胃肠道反应，未出现3～4级泌尿系反应。Beriwal等[17]分析了47例进行调强适形放射治疗的子宫内膜癌患者发现46例(97.9%)出现了1、2级急性胃肠道反应，9例(19.1%)出现了1、2级急性泌尿系反应，未出现≥3级胃肠或泌尿系反应。PORTEC2[13]研究中盆腔外照射组和单纯阴道内照射组的1、2级胃肠道反应发生率分别为53.8%和12.6%，3级慢性胃肠道反应分别为2%(4例)和<1%(1例)，是需要进行手术治疗的肠梗阻。本研究在随访过程中对65例患者的不良反应进行了观察和统计，结果显示急性放射性肠炎和急性放射性膀胱炎总发生率达27.69%，另有1例肠穿孔、2例肠梗阻和4例便血，上述并发症经一般对症治疗后痊愈，表明术后放射治疗的毒副作用较少，不会造成严重的术后并发症。

综上所述，以子宫内膜样腺癌为主的I期内膜癌患者进行术后辅助放疗的5年总生存率达90%以上，死亡率为7.7%，放疗引起≥3级不良反应很少，总体治疗效果满意。值得提醒的是，与晚期子宫内膜癌不同，Ⅰ期子宫内膜癌在侵袭、转移方面具有一定局限性，临床上可根据患者病理分级及阴道残端愈合情况确定放疗范围，在确保治疗效果的同时降低放疗毒副作用。

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