136例听神经瘤性别差异和左右发病情况的中西医结合分析

苏　丞，更·党木仁加甫

(新疆医科大学第一附属医院神经外科,新疆 乌鲁木齐　830054)

136例听神经瘤性别差异和左右发病情况的中西医结合分析

苏丞，更·党木仁加甫

(新疆医科大学第一附属医院神经外科,新疆 乌鲁木齐830054)

[摘要]目的对听神经瘤的性别差异和左右发病情况进行中西医结合分析。方法回顾性分析2011年7月至2015年7月收治及手术治疗的听神经瘤患者的临床资料，对比研究男性与女性、男性左右侧、女性左右侧肿瘤性质等相关指标的差异，并基于中医学和西医学理论对听神经瘤发病规律进行分析。结果男性与女性听神经瘤患者在住院时间、肿瘤大小、肿瘤囊变方面比较，男性左侧与右侧听神经瘤患者在肿瘤囊变、术后感染脑膜炎、术后耳鸣缓解方面比较，以及女性左侧与右侧听神经瘤患者在年龄、住院时间、肿瘤大小、肿瘤囊变、肿瘤全切、术后脑脊液漏、术后面神经完整解剖保留方面比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论男左侧女右侧听神经瘤性质较良好，这与人体中男女、左右的阴阳气血升降差异有关。

[关键词]听神经瘤；左右发病；性别；中医病机；中医辨证

听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，由桥小脑角雪旺氏细胞异常增殖引起，肿瘤生长过程中侵犯内听道，导致患者出现患侧听力下降或消失。听神经瘤常与同侧内听道的面神经、前庭神经以及桥小脑角的三叉神经、后组颅神经关系密切。部分听神经瘤存在囊性改变，使患者术后常有面瘫、吞咽困难、声音嘶哑、眩晕等并发症。笔者通过回顾新疆医科大学第一附属医院听神经瘤患者的临床资料，对听神经瘤的发病和预后进行中西医结合分析。

1资料与方法

1.1临床资料选取2011年7月至2015年7月在新疆医科大学第一附属医院神经外科住院并接受手术切除治疗的听神经瘤患者136例。所有患者术前均经头颅MRI检查(平扫+增强)确诊，其内听道CT诊断符合听神经瘤特点，术后经病理检查确诊为神经鞘瘤(听神经瘤)。

136例患者手术方式均为枕下乙状窦入路，切口采用耳后直切口，先应用超声刀在囊内分块切除肿瘤，必要时磨开内听道后壁，最后在蛛网膜层面下剥除肿瘤。术中应用电生理方法检测面神经、三叉神经和后组颅神经以保留颅神经完整性。其中11例为听神经瘤复发第二次手术治疗，其余均为第一次手术治疗。听神经瘤是否囊变以术中检查结果和影像学检查结果共同确定。肿瘤大小以MRI测量的最大直径为准。术前除11例肿瘤复发患者面神经功能为Ⅲ级或Ⅳ级外，其余患者均无明显口角歪斜、额纹消失等面瘫症状，表情肌功能良好；术后所有患者均面部瘫痪，面神经功能Ⅲ级或Ⅳ级。由于患者来自新疆维吾尔自治区各地，故患者随访情况未能记录，而听神经瘤患者由于听力损失指标的差异，所以本次研究未将听力损失及面神经功能评定作为衡量指标。

136例听神经瘤患者中，听力丧失134例(占98.53%)，耳鸣65例(占47.79%)，眩晕及平衡障碍91例(占6.91%)，头痛44例(占32.35%)，面部麻木及无力30例(占22.06%)，恶心、呕吐14例(占10.29%)，复视27例(占19.85%)，味觉改变27例(19.85%)。

2结果

2.1男性与女性听神经瘤患者相关因素比较男性患者48例。其中左侧16例，右侧32例；年龄为(47.58±1.30)岁；住院时间为(19.25±2.10)d；44例肿瘤最大直径大于2.5 cm；20例患者术后发热，考虑由感染导致，行持续腰椎穿刺引流后好转；21例术后高频耳鸣缓解，自觉耳内压迫感缓解；4例发生术区皮下切口漏，给予持续腰椎穿刺引流后好转；20例患者术中及术前经影像学检查确诊为听神经瘤囊变和囊性实性混合改变；听神经瘤复发行第二次手术者6例；手术共有5例面神经离断，未完整解剖保留，术中立即行断端吻合术，术后面神经功能得以保留。

女性患者88例。其中左侧32例，右侧56例；平均年龄(47.91±1.50)岁；住院时间为(24.32±2.30)d；60例肿瘤最大直径大于2.5 cm；44例患者术后发热，考虑由感染导致，行持续腰椎穿刺引流后好转，部分患者术后脑干反应较重；52例术后高频耳鸣缓解；16例发生脑脊液漏，其中1例患者术后严重脑脊液鼻漏及术区皮下积液，多次感染，行多次腰椎穿刺引流，一次性修补手术未果，后至北京某医院行脑脊液造影，确诊为脑脊液漏后行修补手术，术中证实系肿瘤侵蚀颅骨所致，3例患者术后术区严重鼓胀积液，行术区皮下插管及腰椎穿刺持续引流，局部加压包扎多天后好转；20例患者术中及术前经影像学检查确诊为听神经瘤囊变和囊性实性混合改变，其中大型囊变较多；术中有8例面神经离断，术中面神经位置不定，术者难以分清组织关系，未能完整解剖保留面神经，术中立即行断端吻合术，术后面神经功能得以保留；其中有5例为肿瘤复发行第二次手术，其桥小脑角解剖结构混乱，面神经无法显露，电生理检测有一定难度，面神经大部分被离断。

男性与女性听神经瘤患者在住院时间、肿瘤囊变、肿瘤大小方面比较，差异均有统计学意义(住院时间：t=12.660，P=0.000；肿瘤囊变：χ2=5.366，P=0.021；肿瘤大小：χ2=9.520，P=0.002)；而在年龄、肿瘤全切、术后感染脑膜炎、术后面神经完整解剖保留、术后脑脊液漏、术后耳鸣缓解方面比较，差异均无统计学意义(年龄：t=1.283，P=0.202；肿瘤全切：χ2=0.085，P=0.770；术后感染脑膜炎：χ2=0.866，P=0.352；术后面神经解剖保留：χ2=0.000，P=1.000；术后脑脊液漏：χ2=2.402，P=0.121；术后耳鸣缓解：χ2=2.940，P=0.086)。

2.2男性左侧与右侧听神经瘤患者相关因素比较在肿瘤囊变、术后感染脑膜炎、术后耳鸣缓解方面比较，差异均有统计学意义(肿瘤囊变：χ2=4.196，P=0.041；术后感染脑膜炎：χ2=18.750，P=0.000；术后耳鸣缓解：χ2=4.196，P=0.041)；而在住院时间、年龄、肿瘤大小、肿瘤全切、术后脑脊液漏、术后面神经解剖保留、肿瘤复发二次手术方面比较，差异均无统计学意义(住院时间：t=0.659，P=0.513；年龄：t=2.473，P=0.060；肿瘤大小：χ2=1.385，P=0.239；肿瘤全切：χ2=0.019，P=0.891；术后脑脊液漏：χ2=1.929，P=0.165；术后面神经解剖保留：χ2=1.367，P=0.242；肿瘤复发二次手术：χ2=1.929，P=0.165)。见表1。

2.3女性左侧与右侧听神经瘤患者相关因素比较在年龄、住院时间、肿瘤大小、肿瘤囊变、肿瘤全切、术后脑脊液漏、术后面神经解剖保留方面比较，差异均有统计学意义(年龄：t=15.458，P=0.000；住院时间：t=32.313，P=0.000；肿瘤大小：χ2=3.944，P=0.047；肿瘤囊变：χ2=6.249，P=0.012；肿瘤全切：χ2=4.041，P=0.044；术后脑脊液漏：χ2=12.615，P=0.000；术后面神经解剖保留：χ2=4.154，P=0.042)，而在术后感染脑膜炎、术后耳鸣缓解、肿瘤复发二次手术方面比较，差异均无统计学差异(术后感染脑膜炎：χ2=0.000，P=1.000；术后耳鸣缓解：χ2=0.242，P=0.623；肿瘤复发二次手术：χ2=2.592，P=0.107)。见表2。

表1　男性左侧与右侧听神经瘤患者相关因素比较

表2　女性左侧与右侧听神经瘤患者相关因素比较

3讨论

3.1听神经瘤的左右发病规律男性左侧与右侧听神经瘤患者在肿瘤囊变、术后感染脑膜炎、耳鸣缓解方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；女性左侧与右侧听神经瘤患者在年龄、住院时间、肿瘤大小、肿瘤囊变、肿瘤全切、术后脑脊液漏、术后面神经解剖保留方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。囊性听神经瘤由于囊泡的存在，一般体积较大，容易压迫脑干及四脑室，形成梗阻性脑积水，导致颅内压升高[1-2]。与周围脑组织粘连较重，囊变增加肿瘤体积，对脑干、面神经、听神经和三叉神经压迫明显。此外，囊变致使术后容易出现面瘫、脑干反应及肿瘤不能全部切除[3]，这也可能是此侧肿瘤复发率较高的原因。实质性听神经瘤很少有这些比较严重的临床表现[4]，即便有囊性变，其与周围粘连也不严重，易与面神经和周围脑组织分离。目前认为囊性听神经瘤较非囊性具有更高的侵袭力，更快的生长速度，更容易与面神经粘连和更容易破坏肿瘤神经屏障[5-6]。而囊性听神经瘤的手术难度和手术效果明显差于非囊性，Samii等研究表明，听神经瘤囊变后神经功能保留率明显下降，并且囊变越多，神经功能越差，术中电生理检测、面神经完整性、肿瘤切除范围都明显差于非囊变患者[7]。听神经瘤囊变可能对内听道及周边颅骨组织产生侵蚀作用，致使肿瘤切除后细小的漏道产生而造成脑脊液漏，听神经瘤患者在手术方式等相同的情况下未出现耳鼻漏，只有切口漏。

3.2听神经瘤中医病机听神经瘤好发年龄为30～50岁。《素问·上古天真论》：“女子，……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。……男子，……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”说明机体在30～50岁阶段脾胃功能退化，阴阳气血虚损，如《素问·阴阳应象大论》之“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，所以听神经瘤是以“阳气衰竭于上”，脾胃精气衰竭于上为最主要特点。而《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”两者均提到，上气不足、脑髓空虚可引起耳鸣、头晕、目眩等症状，这些临床表现和听神经瘤的临床表现相同。头痛的主要特点是闷痛，不剧烈，可以忍受，是梗阻引起的脑积水致颅内高压所引起，机体有所代偿，此类头痛与外感太阳经及肝经巅顶和少阳偏头痛有很大的区别，此为“虚损”型头痛。《灵枢·口问》曰：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。”《灵枢·大惑论》曰：“邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”两者均说明邪气是在上气不足、脑髓空虚的基础上，才能进入颅内而引起脑转目眩的症状。

3.3听神经瘤的中医辨证根据六经辨证的提纲证和其他辨证条文，可对听神经瘤进行辨证分析。听神经瘤患者无发热、恶寒恶风、头项强痛(表现为头部闷痛)，故无太阳表证；患者无胃家实、大便难、烦躁、便秘腹泻，故无阳明里证；患者无口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、腹痛，而有目眩、呕吐，说明听神经瘤阻碍血气运转，邪气出入于半表半里地界，故有部分少阳半表半里证；患者无腹满而吐、食不下、自利、腹痛，故患者无太阴里证；患者无但欲寐、小便清长、咽痛、腰痛、恶寒，故无少阴里证；患者无消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，故患者无厥阴里证。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳，……在窍为耳。”《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《诸病源候论·卷之二十九·耳病诸候·耳鸣候》曰：“肾气通于耳，足少阴，肾之经，宗脉之所聚。劳动经血，而血气不足，宗脉虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”根据六经辨证以及患者听力丧失和耳鸣等临床表现，可以认为听神经瘤的病机是肝肾虚损，邪气乘虚而入，客于桥小脑角区，扰乱正常精气升降，从而使气机逆乱，出现半表半里证。临床发现听神经瘤患者可能存在肾气虚、阳虚等相关特别体质，也间接说明听神经瘤应辨为半表半里证。

3.4从中医理论探讨听神经瘤左右发病规律在本次研究中，听神经瘤肿瘤性质明显表现出男女、左右不同的特征，《素问·阴阳应象大论》曰：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也；地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。”[8]说明人体气机升降左右是有差别和权重的不同，右耳不如左耳明，说明清阳之气在左耳较右耳多，左耳是清阳之气的主要通道。左手足不如右手足强，说明浊阴在右手足的积累较多，如此左右差别，才有阴阳的循环。《素问·阴阳应象大论》又曰：“东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使人之耳目聪明，而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下，则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚。此天地阴阳所不能全也，故邪居之。”[8]说明左右是阴阳上下的道路，阴升于左，阳降于右，人体左右运行的能量是不同的，左右也会有不同的生理及病理表现。

《素问·阴阳应象大论》曰：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；……故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”[8]说明阴阳在人有男女之分，在人体有气血之分，男女之间气血有明显差异，男性多气少血，女性多血少气。而阴阳所行走的道路则是左右之分，阳左而升，阴右而降[9-10]。男女、左右与发病关系的论述在中医相关经典里很少见，而本次研究表明，听神经瘤在人体有左右之分、男女之别，是对《素问·阴阳应象大论》的具体发挥。在本次研究中，男性听神经瘤多生长在右侧，术前症状、术中操作难度以及术后并发症明显优于生长在左侧者。而女性听神经瘤多生长在右侧，其术前症状、术后并发症总体上明显优于生长在左侧者。听神经瘤比较容易出现并发症及增加操作困难的因素主要是听神经瘤囊变，而囊变可导致肿瘤内部压力增高[11]，引起出血和坏死[12]，具有更高的组织侵袭能力、更快的生长速度，体积较实性肿瘤大，易出现脑积水，增加患者的临床不适，听神经瘤囊变可能主要是由男女、左右气血供应比例不同所致。在国内外相关研究中，发现有部分听神经瘤存在着不生长甚至回缩生长等情况，今后应研究这部分患者的性别和左右发病部位差异。

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Characteristics of Left and Right Acoustic Neuroma in Male and Female Patients: A Comparative Analysis of 136 Cases Based on Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

SUCheng,GENGDangmurenjiafu

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo comparatively analyze the characteristics of left and right acoustic neuroma in male and female patients based on traditional Chinese medicine (TCM) and Western medicine. MethodsThe clinical data of patients with acoustic neuroma who were admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and underwent surgery in this hospital from July 2011 to July 2015 were retrospectively analyzed. The differences in tumor parameters between male and female patients and between left and right tumors in male or female patients were studied, and the characteristics of acoustic neuroma were also analyzed using TCM and Western medicine theories. ResultsMale and female patients with acoustic neuroma showed significant differences in hospital stay, tumor size, and tumor-associated cysts. Male patients with left and right acoustic neuroma showed significant differences in tumor-associated cysts, postoperative meningitis, and postoperative tinnitus remission; female patients with left and right acoustic neuroma showed significant differences in age, hospital stay, tumor size, tumor-associated cysts, total resection of tumor, postoperative leakage of cerebrospinal fluid, and postoperative complete anatomic preservation of the facial nerve (all P<0.05). ConclusionLeft acoustic neuroma in males and right acoustic neuroma in females are less severe, and it may be related to the difference in the ascending and descending of yin-yang and qi-blood on both sides between males and females.

[Key words]Acoustic neuroma; Left and right; Sex; Traditional Chinese medicine pathogenesis; Traditional Chinese medicine syndrome differentiation

作者简介：苏丞(1991-)，男，硕士研究生

[中图分类号]R739.41；R764.45[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.013

(收稿日期：2015-10-15；编辑：姚实林)