疤痕子宫终止妊娠的中医治疗探讨

刘汉顺，张文家

(安徽省合肥市第三人民医院，安徽 合肥　230022)

·临床经验·

疤痕子宫终止妊娠的中医治疗探讨

刘汉顺，张文家

(安徽省合肥市第三人民医院，安徽 合肥230022)

[摘要]剖宫产疤痕部位妊娠是异位妊娠的少见类型，其严重并发症可导致子宫破裂与大出血，应及时终止妊娠。清宫术易引起大出血，子宫动脉栓塞后清宫术可引起其他并发症。针对终止妊娠的不同阶段，结合中药调经、杀胚、止血，可减少并发症和提高疗效。

[关键词]疤痕子宫；终止妊娠；中医药疗法

剖宫产疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊种植于子宫剖宫产疤痕处，是异位妊娠的少见类型。其病因可能与疤痕愈合不良有关，严重并发症可导致子宫破裂与大出血，因此，现代医学的治疗原则是及时终止妊娠。但终止妊娠常采用的清宫术，以及子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization, UAE)后再行清宫术，也会导致诸多并发症。剖宫产疤痕部位妊娠的发病率为1/1 221～1/2 226[1-2]，占异位妊娠发病率<6.1%[3]。2010年世界卫生组织报告指出，中国剖宫产率达到46.2%[4]，伴随而来的疤痕子宫再次妊娠以及疤痕子宫终止妊娠的病例大幅增加。因此，如何发挥中西医各自的优势，提高治疗效果，减少并发症，成为医务人员关注的焦点。笔者结合临床实践，着重探讨疤痕子宫终止妊娠过程中中医介入的时机与治法，为本病治疗提供新的思路和方法。

1现代医学对CSP的治疗及存在问题

CSP的首要治疗措施是及时终止妊娠，主要治疗方法有手术治疗和保守治疗，但是传统的保守治疗较难完全规避手术切除子宫的风险[5]。以往最常用的手术治疗方式——清宫术通常在门诊施行，但疤痕子宫妊娠予以清宫后易出现大出血，也引起妇科医生对CSP病例清宫术的高度重视。清宫术适用于药物治疗后出血减少、血清人绒毛膜促性腺激素β亚基(β-human chorionic gonadotrophin, β-HCG)<100 IU/L、妊娠囊直径≤3 cm、疤痕处子宫肌层厚度≥2 mm、彩色超声血流不丰富者[6]。随着微创介入技术的发展，动脉栓塞术为不符合上述情况的病例开辟了一条新的治疗途径。具体诊疗流程主要是阴道超声→确定孕囊位置→UAE→化学治疗药杀胚→清宫术[7]。但在治疗的各个环节中，也存在一些棘手问题。

1.1对化学治疗药不敏感或肝功能异常不能使用化学治疗药物目前治疗CSP常用化学治疗药物为甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)。该药物是通过影响细胞代谢，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎死亡吸收，从而保留生育功能。MTX在子宫动脉介入栓塞中给药，能增强药物的局部疗效，更能有效杀死胚胎及滋养细胞并使其逐渐萎缩，促进病灶的死亡和吸收[8]。但临床也有少数患者对MTX治疗不敏感，血β-HCG指标下降缓慢甚至增高，且MTX对肝功能有损害，如患者肝功能异常亦无法使用。

1.2月经迟(稀)发UAE是通过影像介入的方法，将供应病灶血液运行的双侧子宫动脉进行可逆性栓塞，能直接阻断子宫血液循环，快速抑制子宫出血。UAE治疗后，一般7～10 d后海绵明胶吸收，子宫动脉恢复畅通，终止妊娠后患者月经也会按期而至，但临床上也有出现月经迟发或稀发的现象。分析原因可能是由于栓塞剂闭塞动脉管腔或化学治疗药物对卵巢功能造成不同程度的影响，造成月经复潮时间延迟或月经不调[9]。

1.3清宫术后大出血近年来CSP患者经UAE、MTX杀胚治疗24～120 h后，在超声监视下行清宫术的报道也越来越多。其安全性和有效性也有一定证实[10]。但疤痕子宫妊娠较普通妊娠在人工流产时危险性有所增加，主要原因包括3个方面。①疤痕子宫孕妇宫颈口多为未产式，宫颈口较紧，扩宫困难。②子宫原手术处愈合后形成疤痕，疤痕以纤维组织代替肌肉组织，手术时易破裂出血。③剖宫产术后粘连引起子宫位置改变，如过度前倾前屈，活动受限，固定复位困难，子宫体上提，宫颈管长度增长，疤痕处组织质脆等可导致清宫术操作困难。由于上述CSP本身疾病的特点，临床上因清宫不全导致阴道大量出血的现象也时有发生。

2中医治疗CSP的时机和治法

由于目前疤痕子宫终止妊娠过程中存在上述一些问题，从而为中医药介入治疗提供了契机。笔者通过临床观察和实践，对中医药配合现代医学治疗CSP介入时机形成了一个较完整的认识，见图1。

图1　疤痕子宫终止妊娠中医介入时机

2.1中药调经针对UAE治疗后月经迟迟未至，或化学治疗药杀胚导致卵巢受损、月经不调，可按中医“月经病”进行调治。中医认为，月经来潮与肾、天癸、冲任、胞宫有关，其病因主要有血瘀、血寒、血虚、气滞几方面。疤痕子宫人工流产行UAE后，可造成血行不畅，瘀血阻滞，进而胞宫受损、经血失调；而化学治疗药杀胚也可引起冲任受损，天癸不至，月经复潮推迟。因此在治疗上，应注重补益冲任、活血祛瘀，使血脉充盛，血调经复。

案1黄某，女，38岁，2011年7月17日首诊。疤痕子宫妊娠行双侧子宫动脉造影和栓塞术后2个月，症见月经应至未至，腰酸，逢阴雨天右腿酸胀，舌尖红苔薄，脉细。予活血通经方：益母草15 g，桃仁、红花、当归、赤芍、熟地黄、王不留行、续断、墨旱莲、女贞子、制香附各10 g，川芎6 g，甘草3 g。7剂后，患者月经来潮，腰酸明显缓解。随访数月，患者月经基本按时而来，色、量均正常。

按中医辨证为胞宫受损、经血亏虚，日久虚热内生，经脉瘀滞，经水当至不至。治疗当以养血补肾为主，佐以清热调经。以活血调经之要方桃红四物汤为主，桃红四物汤源自清·吴谦《医宗金鉴》，具有养血活血、去瘀生新之功。现代临床研究表明，其具有促进卵巢发育，调节性激素分泌的作用[11]。血虚有热，以二至丸加续断补肾滋阴，配以行气活血通经之制香附、益母草、王不留行。益母草性滑利，善于活血调经、祛瘀通经；王不留行善于通利血脉、活血通经。全方针对患者虚实夹杂之证候，以补肝肾、养血调经佐以祛瘀活血收功。

2.2中药杀胚临床上杀胚多用化学治疗药，但对肝功能异常或对化学治疗药物不敏感的CSP患者，则需另辟蹊径，采用中药替代。中医治疗参考“癥瘕”类病以逐瘀散结辨治。当归、川芎、桃仁、川牛膝、莪术等活血化瘀药可改善微循环，使盆腔内血液及血肿吸收，达到消癥祛瘀的作用；《本草纲目》记载天花粉可治疗胞衣不下。现代药理研究表明，天花粉杀胚的有效成分是天花粉蛋白，其机制是杀死合体滋养细胞，大幅度降低β-HCG，促使绒毛变性坏死，可用于杀胚。

案2许某，女，31岁，2015年1月27日首诊。因“停经47 d，要求终止妊娠”入院。B型超声提示，宫腔下段可见30 mm×27 mm×27 mm大小不均质稍低回声(疤痕妊娠)；肝功能提示谷丙转氨酶141 U/L，谷草转氨酶80 U/L，HCG 303.20 mIU/mL；舌尖红，脉细。鉴于患者肝功能异常，不能给予MTX杀胚治疗，予中药杀胚方：当归、炒白芍、熟地黄、桃仁、川牛膝、天花粉、夏枯草、土茯苓、莪术、垂盆草、制香附各10 g，川芎6 g，甘草3 g。4剂后，复查HCG：44.8 mIU/mL。2个月后随访，B型超声提示宫腔下段不均质回声完全消失。

按现代医学有多种简便手段终止妊娠，但该患者因肝功能受损而寻求中医治疗。中医参照“胎死不下”治之。《证治准绳·女科》：“其胎死矣，当下之。大法寒者热以行之，热者凉以行之，燥者滑以润之，危急者毒药下之。”其治法为活血化瘀、消除癥瘕。以四物汤加上性善下行之活血祛瘀药川牛膝，破血消癥之桃仁，长于破血散瘀、消癥化积、行气止痛之莪术。在活血基础上再给予天花粉、夏枯草、土茯苓以软坚散结。配以利湿退黄、清热解毒之垂盆草，现代药理研究表明其具有一定的保肝作用。辅之制香附以行气活血。诸药合用，以达到迅速杀灭胚胎，降低β-HCG，促进灭活胚胎排出的作用。在临床治疗中，应用活血化瘀药物时还应当注意辨识患者体质及瘀血证候之轻重，以防活血破血过用而伤其正气。

2.3中药止血CSP人工流产术后出血，可视出血量多少归属于中医“崩漏”或“产后恶露不绝”范畴。其病因为人工流产术后胞宫损伤、冲任失调，瘀血阻滞血络，血不归经；加之精气受损，气虚不能摄血；临床上气血亏虚与瘀血阻滞常并见，若单纯活血会使气血愈虚，而单纯益气养血，则闭门留寇以致瘀血更甚。治疗上当根据疾病发展不同阶段进行辨证。若以气虚为主，当以补气摄血为重；若以瘀血为主，则当逐瘀止血为先。

案3金某，女，35岁，2011年5月4日首诊。疤痕子宫人工流产术后大出血，术后血常规示白细胞5.60×109/L，中性粒细胞3.99×109/L，红细胞3.14×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板87×109/L。症见阴道出血，量不多，色鲜红，无血块，腹痛不显，乏力，面色白，口干喜饮，腰酸，舌淡苔薄黄，脉沉细。予补气摄血方：太子参15 g，生白术、茯苓、墨旱莲、女贞子、茜草、乌药、制香附、炒黄芩、黄柏各10 g，阿胶6 g，甘草3 g。7剂后，阴道流血量减少，色暗，无血块，口干减轻，舌尖黯红，苔薄黄，脉细。予逐瘀止血方：煅龙骨、煅牡蛎各20 g，太子参15 g，炒五灵脂、蒲黄炭、赤芍、棕榈炭、生白术、乌药、制香附、黄柏各10 g，阿胶6 g，甘草3 g。4剂后，阴道出血少，口略干，舌淡，苔薄黄，脉细。予上方去白术、制香附，加连翘、皂角刺各10 g。再服7剂，阴道出血消失。

按患者为人工流产后大出血，后经西医治疗后，阴道流血仍淋漓不尽，色鲜红，无腹痛，舌尖红，脉细，呈现气阴双虚、阴虚内热、气不摄血之象，治当滋阴补气、清热止血。故以太子参、茯苓、白术补气，以墨旱莲、女贞子、阿胶配炒黄芩清热滋肾、补血止血。太子参味甘微苦而性平，补气而不生火，功似西洋参，久病气阴不足最为适用；黄柏清下焦热功效显著。其后，患者阴道出血量少，色黯，舌尖黯红，表现以瘀为主，“恶血不止则好血难安，相并而下日久不止”，治以逐瘀止血，以失笑散(炒五灵脂、蒲黄炭)为主，取其逐瘀散结止血之功效。《妇人大全良方》记载其主要治疗“产后恶露不快，腰痛，小腹为刺，时作寒热，头痛，不思饮食”，再配以赤芍、棕榈炭、龙骨、牡蛎收敛止血；乌药、制香附行血中之气。诸药合用，在化瘀同时，又能止血，此为“通因通用”之法。

3结语

目前，现代医学针对CSP处理是尽快终止妊娠，但不断增多的清宫术后大出血已引起妇科医生的高度重视。虽然将直接清宫改为施行UAE后再行清宫，降低了术后出血的几率，但治疗上仍出现上述不足，中医药实时介入CSP的治疗，可减少并发症，进一步提高疗效，值得临床进一步观察研究。

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作者简介：刘汉顺(1983-)，男，硕士，主治医师

[中图分类号]R271.9；R714.22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.016

(收稿日期：2016-01-31；编辑：姚实林)