自体大隐静脉移植内瘘单中心临床观察

韩宗霖张 琛张唐山何玉祥孙 岩吴学君*

1山东大学附属省立医院血管外科，济南 2500212济南市第七人民医院血管外科，济南 250000



自体大隐静脉移植内瘘单中心临床观察

韩宗霖1张 琛1张唐山2何玉祥1孙 岩1吴学君1*

1山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021
2济南市第七人民医院血管外科，济南 250000

摘要：目的 总结自体大隐静脉移植内瘘的建立经验。方法 回顾性分析32例自体大隐静脉移植内瘘患者资料，均采取直桥式（J型）吻合，对比大腿及小腿段大隐静脉移植内瘘成功率、血流量、成熟时间和使用时间。结果 自体大隐静脉移植建立内瘘成功率高，本组内瘘手术均1次成功。结论 对于上肢浅静脉条件不佳的血液透析患者，自体大隐静脉移植内瘘是建立血管通路的较好方式；选择大腿段静脉移植较小腿段大隐静脉移植内瘘的内瘘成熟时间较短，使用时间无明显差异。

关键词：血液透析；血管通路；大隐静脉内瘘

血液透析是慢性肾功能衰竭的一种重要治疗方法，稳定可靠的血管通路是血液透析患者顺利进行血液透析治疗的前提，并且是医疗花费的主要因素［1，2］。随着长期血液透析患者自体血管资源逐渐耗竭，按照常规方法建立血液透析通路已不可能，此时患者的血管通路有3个选择：自体血管移植内瘘、人造血管移植内瘘和带隧道和涤纶套导管植入。根据《中国血液透析用血管通路专家共识》及2006年KDOQI指南［3，4］，首选移植物内瘘。王玉柱等［5］介绍大隐静脉移植内瘘具有建立相对容易、术后并发症少、长期通畅率高、透析充分性好、总体费用低的特点。自体大隐静脉移植内瘘国内有数篇报道，但无大隐静脉大腿段及小腿段分别作为移植物来建立内瘘的差异。因此，统计2010年3月至2015年10月山东大学附属省立医院对32例自体大隐静脉移植内瘘患者的经验报道如下。

1.　资料和方法

一般资料：本组患者32例，其中男性21例，女性11例，年龄22～75岁，全部为终末期肾脏病患者，大隐静脉大腿段移植20例，大隐静脉小腿段移植12例，所有患者经彩超血管检查证实无法建立常规上肢自体血管动静脉内瘘。患者年龄较轻（≤60岁），预期寿命较长（≥3年），经济条件较差（不能承担人造血管移植费用）。患者要求采用自体大隐静脉移植建立上肢血管内瘘并签署知情同意书，排除下肢静脉曲张、下肢缺血、同侧中心静脉闭塞或狭窄、局部皮肤感染者。

处理方法：

术前血管评估：

（1）静脉评估：彩超检查确认前臂浅静脉已闭塞或内径过细（＜1.5 mm）无法行内瘘手术［6］，确定肘部及上臂正中静脉、头静脉、贵要静脉通畅且至少1条直径不小于3 mm作为大隐静脉移植内瘘的待吻合静脉。

（2）动脉评估：ALLEN实验均阴性。桡动脉搏动有力且彩超检查显示其直径＞2 mm，所有患者均采用J型吻合方式（腕部桡动脉与肘部静脉搭桥）。

（3）大隐静脉评估：彩超检查全程大隐静脉（直径＞2.5 mm）并体表标记。

手术方式：常规以碘伏消毒、铺巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，分离皮下组织，游离大隐静脉15～20 cm，结扎侧支，注水检查是否有渗漏，如有渗漏可以7- 0 无损伤缝合丝线进行修补。处理完毕后浸入肝素生理盐水中备用。均采取直桥式（J型）吻合，于腕部及肘部各做1个纵向切口（尽量不跨越肘关节），显露桡动脉及相应浅静脉（正中静脉、头静脉或贵要静脉）。使用隧道器做皮下隧道，将大隐静脉置于隧道内，确保隧道内大隐静脉无扭曲，首先吻合静脉端（端端或端侧），其次吻合动脉端（端侧），观察内瘘通畅情况，如有少许渗血，以生理盐水纱布轻轻按压，尽量避免补针。缝合皮肤，不加压包扎。术后适当抬高患肢并注意观察局部有无渗血及内瘘血管震颤与杂音。

评估标准：术后8周血流量大于350 ml/min，透析中泵控血流量大于200 ml/min为成功。采用测量同侧肱动脉血流量评估内瘘功能，具有与内瘘血流量相关性好、误差小等优点，因此多为国外学者采用［7 -9］。

观察项目：观察术后并发症、内瘘成熟时间、内瘘成熟后透析泵控最大血流量、内瘘通畅时间。

统计学处理：采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料采用F检验，以均数±标准差表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

32例患者手术全部1次成功，成功率100%。术前超声测量大隐静脉大腿段平均直径（0.40±0.11）mm，小腿段直径（0.29±0.09）mm，移植大隐静脉平均长度（23.3±3.2）cm。全部采取J型搭桥术式。2种不同移植部位内瘘成熟时间、泵控血液流量、内瘘使用时间比较见表1。

表1　自体静脉移植建立内瘘成功者内瘘基本情况

3　讨论

对于终末期肾病患者来说，建立长期的、可靠的血液透析通路至关重要，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第1位因素，由此引起的住院日及医疗费用不断增加，严重影响了血液透析治疗的顺利进行［1，2］。

2006年KDOQI指南［10］中内瘘的最佳选择是自体腕部桡动脉-头静脉内瘘，其次选择是人造血管或生物材料移植内瘘。目前临床广泛使用的通路有2种：自体动静脉内瘘和移植血管动静脉内瘘。自体动静脉内瘘中最常用的是前臂自体动静脉内瘘，到目前为止，前臂自体动静脉内瘘仍被认为是简便、实用且并发症最少的方式，但并不是每个患者都能够实行自体动静脉内瘘成形术。对于那些双上肢浅静脉耗竭、缺如的患者，人造血管移植造瘘是不错的选择，它具有取材容易、规格齐全等优点，目前应用越来越广泛。但其弊端是显而易见的：人造血管移植造瘘并发症的发生率高于自体血管内瘘，且价格昂贵［11，12］。结合并中心部分患者情况，采用自体大隐静脉移植内瘘，它具有无抗原性、取材容易、穿刺和压迫方便、不易感染等优点［13］。本研究中采用自体大隐静脉做移植材料，将其移植到前臂以满足血液透析血管穿刺长度、直径的需要。因为深静脉存在，大隐静脉的移植后并不会影响下肢的血液回流。因此，大隐静脉是一种较为合适的用于自体血管移植以建立动静脉内瘘的备选血管［14］。

对于大隐静脉移植远期成功率及远期通畅率，不同中心有不同的观点［15，16］，可能与血管壁的弹性、血管的顺应性、血管对损伤的修复、血管内膜对血流冲击和反复原位穿刺损伤的反应等有关。大隐静脉移植血管内瘘由于存在2个吻合口，管壁较上肢血管厚，因此透析通路成熟期较长，不宜过早使用。本研究中，自体大隐静脉大腿段与小腿段相比，内瘘成熟时间较短，内瘘泵控最大血液流量较高，差异具有统计学意义，通畅时间无明显统计学差异。考虑可能与移植血管条件有关，本组患者大隐静脉大腿段平均直径（0.40±0.11）mm，明显大于小腿段直径（0.29±0.10）mm。

综上所述，大隐静脉移植上肢血管内瘘具有术后并发症少、费用低的优点，是一种较好的选择。对于上肢血管耗竭且需尽早使用自体内瘘血透的患者，可以考虑首选大腿段大隐静脉移植内瘘。术前全面的评估血管条件是手术成功及术后瘘成熟的关键。

参考文献

［1］ Gilpin V， Nichols WK. Vascular access for hemodialysis： thrills and thrombosis. J Vasc Nurs， 2010， 28： 78-83.

［2］ Anand S， Kurella Tamura M， et al. The elderly patients on hemodialysis. Minerva Urol Nephrol， 2010， 62： 87-101.

［3］ NKF-K/DOQI. Practice guidelines and clinical practice recommendation， 2006， 48： S5-S22.

［4］ 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组. 中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）. 中国血液净化，2014，13：549-558.

［5］ 王玉柱，杨涛，任树风，等. 自体股部大隐静脉移植内瘘临床应用分析. 中国血液净化，2011，9：471-474.

［6］ 付强，庄永青，傅小宽，等. 端端吻合术和端侧吻合术在桡动脉一头静脉造瘘术中的比较研究. 中华显微外科杂志，2013，36：83-85.

［7］ Besarab A， Sherman R. The relationship of recirculation to access blood fow. Am J Kidney Dis， 1997， 29： 223-229.

［8］ Wiese P， Nonnast- Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant， 2004， 19： 1956-1963.

［9］ Leivaditis K， Panagoutsos S， Roumeliotis A， et al . Vascular access for hemodialysis： postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol， 2014， 46： 403-409.

［10］ National Kidney Foundation： K -DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J kidney Dis， 2006， 48：248-273.

［11］ 叶朝阳. 血液透析血管通路技术与临床应用. 复旦大学出版社，2010：85-86.

［12］ 王玉柱，杨涛，任树风，等. 自体股部大隐静脉移植内瘘临床应用分析. 中国血液净化，2011，10：471-473.

［13］ Reddan D， Klassen P， FranMield， et al. National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the united states . J Am SocNephrol， 2002， 13： 2117-2118.

［14］ 刘金彦，周清华，周生国，等. 氢氯吡格雷与双嘧达莫预防自体大隐静脉移植内瘘失功的有效性和安全性比较. 中国血液净化，2013，6：301-304.

［15］ 岳勇，姚永杰，王冰. 静脉顺应性的影响因素及测量方法. 医用生物力学，2003，18：120-123.

［16］ 张凡，王涛，吴晓波. 自体静脉移植建立的血液透析血管通路. 中国组织工程研究，2014，18：7472-7476.

Great saphenous vein autograft fstula in single center clinical observation

Han Zong-lin1Zhang Chen1Zhang Tang-shan2He Yu-xiang1Sun Yan1Wu Xue-jun1*1Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital Affliated to Shandong University， Jinan 250021， China2Department of Vascular Surgery， Seven People's Hospital of Jinan， Jinan 250000， China

Abstract：Objective The purpose of this study is to sum up the experience of establishing the fstula using autologous great saphenous vein. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients establishing the fstula using autologous great saphenous vein transplantation （all J-type anastomose）， which we treated from 2010 March to 2015 October. And then we compared the successful rate， blood fow mature time and life time of fstula. Results Overall achievement ratio of autologous great saphenous vein transplantation is 100%. Conclusions For the hemodialysis patients with poor upper limb superfcial vein， autologous great saphenous vein transplantation is a better way of establishing the vascular access. the thigh part of autologous great saphenous vein transplantation is better than that of the calf part in mature time， but no difference in life time.

Key words：hemodialysis； vascular access； great saphenous vein autograft fstula

中图分类号：R654.3

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.05

*通信作者：吴学君，E-mail：sdwuxuejun@163.com