外周动脉狭窄累及动脉分叉的介入处理

徐 磊 张 丽 金 星 王 默 董典宁 张十一

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021



外周动脉狭窄累及动脉分叉的介入处理

徐 磊 张 丽 金 星 王 默 董典宁 张十一*

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021

摘要：目的 探讨在外周动脉狭窄闭塞性疾病中累及动脉分叉的狭窄性病变的处理方法。方法 对在外周动脉介入治疗中常见动脉狭窄累及动脉分叉或者粗大动脉分支的病例，采取保护性治疗措施。结果 1例左侧锁骨下动脉狭窄累及椎动脉开口，采用“T形支架”双支架技术，达到2个支动脉的“解剖通畅”；1例左侧肾动脉粗大分支采用“后扩张技术”，得到充分保护。结论 对在外周动脉介入治疗中遇到病变累及动脉分叉或者粗大分支的情况，可以采用多种有效的方法，实现分叉或者分支动脉的保留及保护。保护性导丝的留置是重要分支动脉保护的基础。

关键词：外周动脉；介入治疗；分叉动脉

动脉分叉病变是在临床处理动脉粥样硬化性疾病过程中常遇到的问题。在冠状动脉介入治疗中，对此类问题的研究和探讨最为多见，而在外周动脉中此类问题的处理还没有引起足够重视。本文列举在日常工作中遇到的2例典型病例，介绍其处理方法，与大家共同探讨外周动脉分叉病变的处理经验与方法。

1　一般资料

病例1 左侧锁骨下动脉狭窄累及椎动脉开口

患者周某，男性，68岁，因“头晕1年”入院。查体：左侧桡动脉搏动减弱，左侧上肢血压比对侧下降约40 mm Hg。行CTA检查显示：左侧锁骨下动脉起始部存在长约3 cm狭窄性病变，考虑动脉粥样硬化导致局部动脉管腔狭窄。病变段累及左侧椎动脉开口，术中造影见图1。颅脑多普勒检查提示：左侧椎动脉血流反向。诊断为“左侧锁骨下动脉窃血综合征”。

图1　术中造影显示左侧锁骨下动脉近椎动脉处狭窄，左侧椎动脉开口受累

处理方法：选择介入治疗方法，对狭窄段行球囊扩张，锁骨下动脉、椎动脉利用双支架“T形支架技术”（图2），开通左侧锁骨下动脉同时，保留开通左侧椎动脉，避免支架遮蔽左侧椎动脉开口或者遮蔽左侧锁骨下动脉以远流出道，实现“解剖通畅”。

图2　T形支架技术，通过锁骨下动脉支架网孔进入左侧椎动脉内放置支架，2个支架形成“T”字形交叉

病例2 左侧肾动脉主干粗大分支的保护

患者杨某，男性，66岁，因“高血压10余年，查体发现肾动脉狭窄1周”入院。CTA检查显示肾动脉主干重度狭窄，累及粗大分支开口（图3）。入院后行左侧肾动脉支架置入术，术中利用“后扩张技术”，于支架网孔中扩张粗大分支动脉开口，使分支动脉避免被裸支架覆盖，维持分支动脉通畅（图4）。

图3　左侧肾动脉主干重度狭窄，病变累及粗大分支开口

图4　左侧肾动脉主干粗大分支的保护

2　讨论

分叉病变是动脉粥样硬化病变中最为常见和最具有挑战性的病变之一。由于分叉部位存在涡流和较高的血流剪切力，因此该部位是粥样硬化发生的常见位置［1］。心内科医师对冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞性分叉病变研究最多，根据受累血管和冠状动脉粥样斑块的位置，目前有Duke、Sanborn、Safan、Lefevre［2-5］等多种分类方法，目前临床习惯用Lefevre分类法，将冠脉分叉病变分为4型。但是对外周血管的分叉病变，国内外研究几乎没有。借鉴冠脉分叉病变的处理方法，暂时对外周动脉分叉病变腔内处理技术概括为“导丝保护技术”、“预扩张技术”、“双球囊对吻扩张技术”、“后扩张技术”及“双支架技术”等。临床最常见的外周动脉分叉病变为股浅动脉、股深动脉分叉处病变，病变常同时累及股总动脉、股浅动脉开口及股深动脉开口。由于其解剖部位较浅，手术切开行股动脉内膜剥脱及股深动脉成形术常可以取得较好的临床治疗效果。刘昌伟，金星等人都曾报道手术处理股深动脉联合介入腔内治疗，取得良好的治疗效果［6-8］。但是对某些解剖部位较深，不容易显露的动脉，当分叉部位狭窄或者狭窄临近粗大分支时，如何利用腔内技术避免分支动脉术后闭塞，已经成为值得临床医生思考的问题。在冠脉病变处理过程中，分支病变的不恰当处理，可能带来不良的心脏事件发生。而外周靶器官对缺血耐受能力也许比心肌强得多，所以很多人不重视分支动脉遮蔽带来的潜在危险。分支动脉是否需要保护、重新开通，甚至置入支架，仍然是需要临床医生反复讨论和考证的事情，目前尚无定论。但是结合冠状动脉治疗技术，将分叉病变腔内处理技术引入外周，可能对缺血靶器官的供血改善，起到很大的帮助。

“导丝保护技术”，又称“Jailed导丝技术”，是保护重要分支的基础，扩张主干动脉前在分支动脉内预置导丝，可以作为球囊扩张导致分支开口闭塞后开通分支的唯一通路。同时也可以作为主干动脉内支架置入后，经支架网孔将导丝再次选入分支动脉的唯一指示。［9，10］同样在处理股浅动脉开口处狭窄病变时，预先在股深动脉内留置1根导丝，可以避免扩张后股深动脉开口处闭塞、继而导致远期下肢严重缺血的不良预后。

对分支动脉预扩张，似乎可以减少主干动脉扩张后分支闭塞的可能性。但是据欧洲分叉病变俱乐部（EBC）研究认为，预先球囊扩张不能够降低支架置入后对分支血管的影响。故作者不是很支持在处理主干动脉前先对分支动脉进行预扩张。

“双球囊对吻扩张技术”是在扩张主干动脉的同时选择适当大小球囊，对分支动脉同时进行扩张。这项技术在双侧髂总动脉狭窄闭塞性病变或者主髂动脉闭塞症中最为常用，扩张后同时实行“双支架对吻释放技术”，在治疗主髂动脉闭塞症中常可以取得良好的治疗效果［11，12］。但是在较细的主干动脉行球囊对吻扩张时，一定要选择合适型号的球囊，防过度扩张进而导致血管破裂。

“后扩张技术”是在主干动脉球囊扩张后，经事先留置导丝再行分支动脉扩张或者主干动脉支架释放完毕后，以预置导丝作为指示，利用另1根导丝经支架网孔选入分支动脉，行球囊扩张，使支架的网孔扩大变形，继而开通分支动脉的技术。

“双支架技术”是主支和分支均置入支架，对吻支架技术作为双支架技术的一种，在主髂动脉闭塞症中得到广泛地应用［11，12］。对外周较细动脉的分叉病变，经支架网孔后扩张后，如果分支动脉仍然显影不佳，可以经扩大的网孔置入分支支架，形成双支架技术。

随着药物洗脱支架（DES）在冠状动脉中广泛地应用，大量的研究表明，简单的药物洗脱支架术的治疗效果与双支架术无明显差异，长期随访显示其临床事件发生率＜双支架术［13，14］。药物洗脱支架已经成为治疗分叉病变的首选。可以预想，随着外周动脉支架的不断发展，药物洗脱支架的广泛应用，外周动脉的分叉病变可能仅利用药物洗脱支架处理主干动脉，即可以达到双支架技术处理分支动脉的效果，同时又可以大幅度减低操作难度和减少曝光时间。

3　结论

对外周动脉分叉病变的研究，国内外尚未广泛开展。其临床意义因为病变血管靶器官的缺血耐受性较强而显得似乎不是很重要。但是作为血管外科医师，保护粗大分支动脉、避免分叉血管受累，也是在日常工作中不可逃避和推脱的责任。本文借临床遇到的典型病例，以在冠状动脉治疗过程中分叉病变的处理为基础，类推到外周动脉的处理，希望可以提出一些思考，推动对外周动脉分叉部位病变处理的研究与进步。

参考文献

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The interventional therapy of arteriostenosis near the peripheral arterial branch

Xu Lei Zhang Li Jin Xing Wang Mo Dong Dian-ning Zhang Shi-yi*
Department of vascular surgery， Provincial Hospital affliated to Shangdong University， Jinan 250021， China

Abstract：Objective Find a good method to cure the peripheral arterial occlusive disease involving artery stenosis near the arterial branch. Methods During the interventional treatment of arteriostenosis near the arterial branch，some protective measures to the important branch were taken. Results 1 case of left subclavian artery stenosis near the vertebral artery opening uses T-stents technology to achieve totally cure； 1 case of left renal artery with a large branch uses a post-dilatation-technology to achieve the aim of protect the branch. Conclusions For peripheral artery interventional treatment of lesions involving the arterial bifurcation or large branch， we can use many kinds of methods to protect the branch retaining. A Protective guidewire is the basis and the most important point.

Key words：peripheral artery； intervention； arterial bifurcation

中图分类号：R543.5

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.07

*通信作者：张十一，E-mail：zhangshiyi1963@163.com