周围型肝内胆管细胞癌CT误诊分析

何 瑜，孙 凤，王晋秋(四川省绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000)

周围型肝内胆管细胞癌CT误诊分析

何 瑜，孙 凤，王晋秋
(四川省绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000)

目的 探讨周围型肝内胆管细胞癌(PICC)的多层螺旋CT误诊原因，总结其影像学特征及鉴别诊断要点。方法 回顾性分析经病理确诊为周围型肝内胆管细胞癌且术前CT误诊的32例患者资料，观察病变形态、位置、影像学特征，总结CT误诊原因。结果 32例误诊患者中，12例误诊为肝细胞肝癌，9例误诊为肝脓肿，6例误诊为胆管结石或胆管炎伴扩张，4例误诊为肝乏血性海绵状血管瘤，1例误诊为转移瘤。误诊的原因主要有病变本身病理、血供特点不典型，扫描期相不准确或未做延迟扫描致病变强化特点欠明确，合并其他肝脏病变致影像表现复杂，影像诊断医师诊断草率、观察不仔细遗漏一些细节特点等。结论 周围型肝内胆管细胞癌不典型病例较多，适时延迟扫描可发现一定的特征，是诊断PICC的有效方法。

胆管细胞癌；误诊分析；体层摄影；X射线计算机

周围型肝内胆管细胞癌(peripheral intrahepatic chalangiocarcinoma，PICC)发病率位居肝脏原发性恶性肿瘤第二位，仅次于肝细胞癌，近年来呈上升趋势。因其临床症状、体征及实验室检查缺乏特异性，故影像学检查对明确诊断有较大的价值，但在日常CT诊断工作中有时与其他肝内病变鉴别困难[1]。本文总结32例PICC的误诊经验，以期提高此病的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011～2015年误诊的肝内胆管细胞癌32例，其中男19例，女13例，年龄32～76岁，平均年龄55岁，病程1月至1年。临床表现为上腹部不适或疼痛伴纳差27例，体检发现3例；14例患者有黄疸，3例伴皮肤瘙痒；6例不规则发热。5例上腹部可扪及包块，7例腹水征阳性。实验室检查:乙肝表面抗原(HBSAg)阳性4例，甲胎蛋白(AFP)增高3例，癌胚抗原(CEA)增高8例，CA19-9增高5例。8例合并肝内胆管结石，3例胆囊结石；4例有胆石手术史。所有患者均经手术或穿刺活检病理证实为PICC。

1.2 检查方法 采用GE LightSpeed 16排或GE Discovery 750 HD 64排螺旋CT扫描机，患者空腹，于检查前15分钟口服清水600～1000 ml。扫描时采用仰卧位，轻微吸气后屏气，扫描范围自膈顶至右肾下极。增强用非离子对比剂70～100 ml，高压自动推注，注射速率2.5～4.0 ml/s，动脉期20～30 s，门脉期60～75 s。采用螺旋容积扫描，扫描参数100～130 kV，240～300 mA，层厚5 mm。标准窗宽400 hu，窗位40 hu。扫描完毕后，以1.25 mm层厚重建数据并传输至图像处理工作站。

2 结果

本组病灶为单发27例，多发5例。12例误诊为肝细胞癌，病灶多位于肝右叶，大多边界不清，其中5例可见假包膜征(图1)，3例合并肝硬化，2例AFP明显增高，具有一定肝细胞癌的特点。CT平扫12例均表现为团片状实性占位，呈不均匀稍低密度影，9例病灶内可见轻度扩张胆管(图2)；增强扫描动脉期呈轻度或中度不均匀强化，门脉期强化程度低于邻近肝实质。9例误诊为肝脓肿，部分患者临床症状为上腹不适伴发热，CT扫描动脉期病灶呈轻度不均匀强化，门脉期呈蜂窝样改变，远端可见扩张胆管(图3)；6例误诊为胆管结石或胆管炎伴胆管扩张，平扫示扩张胆管内可见软组织密度影，增强管壁呈中度强化，对管壁的串珠样硬化及腔内软组织未细致分析(图4)；4例误诊为肝乏血性海绵状血管瘤，CT平扫为边界较清稍低密度影，邻近胆管轻度扩张，增强扫描动脉期病灶边缘可见点结状强化，门脉期强化范围扩大(图5)；1例误诊为肝转移瘤，患者3年前有直肠癌手术史，增强病灶呈轻度边缘强化(图6)。

图1 误诊为巨块型肝细胞癌的CT影像 肝右叶稍低密度肿块，边缘可见假包膜，增强呈不均匀强化

图2 误诊为结节型肝细胞癌的CT影像 肝右叶结节状混杂密度影，增强强化较差，边缘可见轻微扩张胆管

图3 误诊为肝脓肿的CT影像 肝右叶团片状稍低密度影，增强动脉期呈较明显薄边样强化，门脉期呈蜂窝样改变

图4 误诊为肝内胆管结石伴胆管扩张的CT影像 肝内局部胆管扩张，管壁僵直，其内可见软组织密度影，增强未见明显强化

图5 误诊为肝海绵状血管瘤的CT影像 肝左内叶片状稍低密度影，增强动脉期边缘可见强化，门脉期强化范围扩大，未做延迟扫描

图6 误诊为肝转移瘤的CT影像 肝右前叶上段片结状稍低密度影，增强呈轻度边缘强化

3 讨论

胆管细胞癌根据其发生部位不同分为PICC和肝门型胆管细胞癌，PICC起源于肝内二级以远胆管分支的上皮细胞，组织学类别属于胆管细胞性肝癌，占肝脏原发性恶性肿瘤的3%～10%[2，3]。根据其生长方式不同分为浸润狭窄型(侵犯管壁)、肿块型(侵犯壁外结构)和腔内生长型(匍匐内壁生长)[2，3]。本病的发病机制尚不肯定，目前认为与长期的肝内胆管结石、慢性炎症刺激及HBV感染等有关[4，5]。肝内胆管细胞癌大多为分化程度较好的腺癌，少数为乳头状癌、未分化癌、类癌、肉瘤等，病理特点是胆管上皮恶性腺癌细胞和周围的粗纤维细胞增生。因临床症状就诊时PICC大多体积较大，直径约为5～20 cm，病变出血、坏死、囊变少见，部分可见卫星灶。该病临床症状、体征及实验室检查均无特异性，因此早期诊断困难，漏误诊率较高，因此，影像学检查对其发现及鉴别诊断有重要意义。PICC的CT平扫常缺乏特征性表现，但观察细节可以发现一些重要的间接征象，一般表现为密度低于肝实质的内肿块，形态呈斑片状，大多边界模糊，没有包膜，部分可见假包膜，其内密度不均匀，病灶周围或其内可见扩张胆管，部分胆管腔内可见稍高密度结石或钙化影，与病变相邻的肝包膜凹陷或局部肝叶萎缩[6～8]。CT动态增强扫描的特征性表现为动脉期肿瘤呈轻度不均匀强化，以边缘为主，或呈伸向肿瘤内索条状强化，病灶周围可见异常灌注；门脉期病变强化程度降低，低于正常肝实质，多呈网格样、斑片样不均匀低密度；延迟期病灶向心性强化，病灶内可见较大片状无强化区等[9，10]。

本组PICC病例CT表现均不典型。32例中12例误诊为肝细胞肝癌，主要原因是CT增强动脉期病变局部强化较明显，部分瘤灶内可见增粗迂曲的供血动脉，门脉期强化程度降低，极易误诊为肝细胞癌，尤其是可见假包膜或合并肝硬化的病例[11]。病理证实并非所有PICC均为乏血管肿瘤[12]，其内的组织构成(肿瘤细胞和纤维组织所占比例)差异较大，此类“速升速降”型强化PICC组织学成分与常规不同，病理表现为肿瘤的外周及中央区域均为大量恶性肿瘤细胞组成，其内纤维组织成分很少，因而病变恶性程度也较高。本组术前误诊为肝细胞癌的病例，大多术后3～6个月就发生了转移。肿瘤的两种基本生长方式包括浸润性生长和膨胀性生长，因此假包膜征也可见于PICC，并非肝细胞癌所独有。病灶周围可见扩张的肝内胆管，是由于PICC起源于胆管上皮细胞，引起相应部位胆管狭窄、闭塞所致，此征象很少见于肝细胞癌，可作为一个具有重要价值的鉴别诊断依据。本组中9例误诊为肝脓肿，原因为在肝脓肿早期，局部肝组织细胞病变、伴炎症细胞浸润、充血及炎性渗出，脓肿壁及中心液化区尚未形成，CT增强动脉期的灶周轻度强化和门脉期的网格状强化与PICC表现相似。此类PICC动脉期呈较明显薄边样强化、门脉期强化程度降低且边缘毛糙，病理表现为肿瘤的周边为较多的肿瘤实质细胞，而纤维组织相对较少[13]。如果未合并局部胆管扩张及肝叶萎缩等表现时，易误诊为肝脓肿。肝脓肿常可见到呈环形延迟强化的脓肿壁，而且坏死脓腔的内缘多较光整，这与毛糙且不规整的PICC边缘有所不同，肝脓肿外缘尚可见水肿引起的环形低密度影，临床常伴有发热及白细胞升高等表现。6例误诊为胆管结石或胆管炎伴胆管扩张，原因为肿瘤细胞沿胆管壁生长，未形成明显软组织肿块，仅表现为相应胆管壁硬化、腔内部分软组织填塞，致远侧胆管扩张。此类PICC常有扩张胆管周围肝实质血供异常，CT增强动脉期呈较明显片状强化区，门脉期强化程度降低，易误诊为胆管结石引起的慢性炎性改变；但延迟期扫描与正常肝组织呈等密度，有助于两者的鉴别。胆管细胞癌与肝内胆管结石有较密切的关系，因此进行影像学检查时，不能仅仅满足于发现胆管结石，还要注意排除是否合并肿瘤的可能。4例误诊为乏血性海绵状血管瘤，原因为病灶呈动脉期边缘强化，门脉期强化范围扩大，未合并周围胆管扩张，易误诊为海绵状血管瘤。肝海绵状血管瘤的特征性表现为动脉期边缘呈结节样明显强化，门脉期强化范围呈向心性扩大，延迟期与肝实质呈等密度。而PICC增强动脉期边缘强化一般为花环状而非结节样，强化程度常明显低于同层面主动脉，门脉期及延迟期其强化范围虽逐渐向病灶中心扩大、延伸，但中心区域始终不能全部充满，且延迟期病变边缘强化程度降低，这些细微征象的差异有助于两者的鉴别。1例误诊为肝转移瘤，原因为患者3年前有直肠癌手术史，增强病灶呈轻度边缘强化，与转移瘤CT表现相似。肝内转移瘤的CT强化特点与原发灶组织类型有较大的相关性，典型表现为边缘环形强化，延迟期强化程度明显降低。本例未做延迟扫描，PICC的延迟期特征性表现可以与转移瘤相鉴别。

肝内胆管细胞癌无明显高危人群，临床表现多样化也是误诊率较高的原因，如合并肝硬化、低热及AFP升高等，诊断医生对患者的病史、临床表现及实验室检查等把握不够准确，有时抓住了一方面而忽略了其他细节。本组病例CT检查均为常规扫描方式，即平扫加动脉期、门脉期，CT检查技师扫描时未能及时发现病灶异常强化，未加做延迟扫描，致病变强化特点欠明确。

不典型周围型胆管细胞癌的CT表现与其生长方式、血供差异以及病理特点等多种因素有关，仔细观察并分析其CT细微征象可避免误诊、漏诊。由于PICC的延迟强化特点对于诊断有重要意义，目前常规应用的肝脏动脉期、门脉期扫描不能很好反映出PICC的动态增强特征，有时难以与其他病变鉴别，因此怀疑病变为PICC时CT检查最好增加8～10 min延迟扫描。

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CT misdiagnosis analysis of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma

HEYu，SUNFeng，WANGJin-qiu
(DepartmentofRadiology，MianyangCentralHospital，Mianyang621000，China)

Objective To investigate the reason of misdiagnosis by MSCT imaging for peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma (PICC) and summarize the imaging features and differential diagnosis.Methods Data of 32 PICC patients were retrospectively analyzed.These patients were misdiagnosed by CT before operation but confirmed by pathology.The lesion morphology，location and image features were analyzed to explore the reasons of misdiagnosis of CT.Results Of these patients，12 patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma，9 as liver abscess，6 as bile duct stone or cholangitis accompanying dilation，4 as liver cavernous hemangioma and 1 as liver metastases.The main causes of misdiagnosis included the pathology and blood supply of the lesions were atypical，the enhancement characters of the lesions were unclear due to not performing delayed scan，the complex imaging findings due to complication with other primary diseases of liver，and some key imaging features were missed by radiologists because negligence observing.Conclusion Atypical cases of PICC occupied a large proportion.Some imaging features can be found in timely delayed scan，which is an effective method for diagnosis PICC and improves the diagnostic accuracy before operation.

Chalangiocarcinoma； Misdiagnosis analysis； Tomography； X-ray computer

R735.8；R814.42

A

1672-6170(2016)05-0096-03

2016-04-25；

2016-06-24)