内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血临床疗效观察

刘 晓(陕西省商洛市中心医院消化内科，陕西 商洛 726000)

内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血临床疗效观察

刘 晓
(陕西省商洛市中心医院消化内科，陕西 商洛 726000)

目的 探讨应用内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的临床疗效。方法 选取2014年2月至2015年7月在我院消化内科治疗的60例肝硬化食管静脉曲张患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例，两组患者均接受内镜下套扎治疗，在此基础上观察组联合卡维地洛治疗，对照组联合普萘洛尔治疗。比较两组的临床疗效。结果 观察组药物使用剂量和总出血率明显优于对照组，患者死亡率低于对照组，静脉曲张好转程度优于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 采用卡维地洛联合内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血能有效控制出血、降低死亡率，值得临床推广。

内镜下套扎术；药物治疗；食管静脉曲张出血

作为肝硬化门静脉高压常见并发症之一，食管静脉曲张出血若不及时处理，常导致患者死亡[1]。据统计，食管静脉曲张首次出血致死率为20%～40%，再次出血致死率高达半数以上。因此，首次病发时积极有效的止血及完善的预防再出血，对于改善患者生存质量及预后显得尤为关键[2]。药物和内镜治疗作为两种临床常用治疗方式，各有特点，食管静脉曲张套扎术因肝功能对其治疗影响小等优势，常作为临床治疗的首选，但是手术中也存在部分结扎不彻底和门静脉压力升高的问题，临床上多采用药物联合治疗。本研究对内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血患者的疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2015年7月在我院消化内科治疗的60例肝硬化食管静脉曲张患者，均经过医院伦理委员会审核和患者知情同意。纳入标准:①患者首次出现食管静脉曲张出血，既往有门静脉高压史，经临床抢救后出血停止，生命体征恢复正常；②临床评估静脉曲张在中度及其以上；③既往无β受体阻滞剂及内镜下治疗史；④患者知情且愿意接受二级预防再次出血，并签署知情协议书。排除标准:①患有心脑肾脏等器官的严重疾病或精神疾病患者；②合并肝癌及其它严重肿瘤；③存在β受体阻滞剂及内镜治疗禁忌证；④2级以上肝性脑病，曲张静脉直径<0.3厘米或>2.0厘米。按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男23例，女7例；年龄48～72岁[(54.3±12.4)岁]；乙肝病毒感染24例，丙肝病毒感染6例，无酒精肝患者；肝功能Child-Pugh分级:A级15例，B级10例，C级5例。对照组男22例，女8例，年龄46～73岁[(53.7±12.6)岁]；乙肝病毒感染23例，丙肝病毒感染6例，酒精肝患者1例；肝功能Child-Pugh分级:A级16例，B级10例，C级4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均给予止血、补液治疗，维持患者体内循环的稳定，当患者的生命体征稳定后采用电子胃镜(奥林巴斯GIF V70)和6连环套扎器(天津医用生物材料研究有限公司生存)进行治疗。患者在接受套扎治疗前通过内镜对患者食管静脉曲张情况进行评估，在排除胃底和套扎禁忌证之后，安装套扎器，之后在齿状线上方0.5～1.0 cm处按照相邻套扎点间隔2.0～3.0 cm进行螺旋套扎。套扎过程中按照每条曲张静脉套扎1～3环，每次6～12环进行套扎，最后完成止血。两组患者均在第一次内镜下套扎治疗后开始用药。对照组采用普萘洛尔口服治疗，药物初始剂量为6.25 mg/d，每周加量1倍，根据患者的最大耐受剂量为停止加量标准。观察组采用卡维地洛口服治疗，药物初始剂量为30 mg/d，每周加量1倍，停止加量以患者的最大耐受剂量为标准。治疗过程中密切关注患者的收缩压(SBP)和心率的变化情况，保持SBP≥95 mmHg，HR≥50次/分钟。

1.3 观察指标及随访 首次内镜下套扎治疗一个月后复查胃镜，对患者食管静脉曲张程度及静脉高压情况进行评估，依据结果决定是否需要再次手术。之后每月进行一次胃镜复查，3个月后每半年复查一次，了解患者术后恢复情况。对于镜下新出现的食管静脉曲张或者治疗效果不佳的患者进行套扎部位的评估，酌情进行套扎治疗。随访12个月，对于随访中出现的出血患者应及时回院复查。

1.4 疗效判定[5]痊愈:治疗后经胃镜检查证实曲张静脉消失。显效:术后至静脉曲张消失前有再出血，经胃镜检查证实为近期再出血；无效:静脉曲张未消失或消失后再次复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后基本情况比较 两组患者的平均随访时间、治疗后心率和平均动脉压差异无统计学意义(P> 0.05)。观察组药物使用剂量和总出血率明显优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后基本情况比较

2.2 两组治疗效果比较 两组患者治疗后出血与肝衰竭发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。观察组死亡率低于对照组，痊愈和显效率高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较[%(n)]

2.3 两组不良反应比较 两组各不良反应发生率和总发生率差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组不良反应比较 [%(n)]

3 结论

食管静脉曲张破裂出血具有发病急的特点，同时是临床上肝硬化门静脉高压常见的并发症。以往临床上常规采用药物保守治疗，效果不佳，造成极高的病死率。相关学者认为临床上针对食管静脉曲张出血的患者治疗及降低死亡率的关键在于控制急性出血同时预防再次出血[3，4]。

目前临床的治疗主要分为三个方向，分别是内镜预防、药物预防和联合预防。相关研究显示，单纯采用内镜下套扎治疗会使食管周围及黏膜下侧支循环受阻，增加门静脉压力，静脉曲张易复发，增加了患者再出血的风险[5]。而β受体阻滞剂对于降低门静脉压具有很好的效果，采用内镜下套扎术联合药物治疗在临床上已取得不错的疗效[6]。同时，相关文献指出药物联合内镜下扎套术治疗较单一治疗优势明显，临床上常规采用的普萘洛尔属于非选择性β受体阻滞剂，值得注意的是1/3的患者对于药物无明显疗效，同时临床上表现出耐受差的特点[7，8]。因此考虑选择更好的药物来取代普萘洛尔的治疗。卡维地洛为非选择性α1受体阻滞剂，可阻滞突触后α1受体，使动静脉扩张，血压下降，此外还具有很强的抗自由基、抗氧化损害功能。有学者指出卡维地洛对于降低肝静脉压力梯度(HVPG)方面有明显的疗效，同时也指出采用卡维地洛治疗的患者HVPG的下降幅度明显优于使用普萘洛尔者[9]。上述研究主要是针对肝硬化史患者首次出血的预防方面，同时仅对两种药物的预防效果进行了比较，具有一定的局限性。笔者在此基础上联合内镜下套扎术进行疗效分析，结果显示，观察组总出血率和死亡率明显低于对照组。笔者认为这可能与卡维地洛的药物作用机制有关，因药物可同时作用于β和α1受体，并对其产生一定的阻滞作用，在降低心输出量和扩张外周血管方面均具有积极的治疗效果，有效的降低了门静脉侧支循环的血流量。另外，两组不良反应发生率差异无统计学意义。

综上所述，采用卡维地洛联合内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血能够有效控制出血，降低临床死亡率，值得在临床治疗中推广使用。

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