优化药物治疗慢性缺血性心力衰竭及ICD植入状况分析

王韶屏，廖 玮，许振业，秦宇君，李世英，王 健，程姝娟，柳景华(.首都医科大学附属北京安贞医院心内科8病区，北京市心肺血管疾病研究所，北京 0009；.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 6007)

优化药物治疗慢性缺血性心力衰竭及ICD植入状况分析

王韶屏1，廖 玮2，许振业1，秦宇君1，李世英1，王 健1，程姝娟1，柳景华1
(1.首都医科大学附属北京安贞医院心内科28病区，北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

目的 评价慢性缺血性心力衰竭优化药物治疗效果及植入式心律转复除颤器(ICD)植入状况。方法 纳入2015年1～10月心内科收治的射血分数(EF)≤0.40的慢性缺血性心力衰竭患者81例，接受优化药物治疗3个月后评估EF和脑钠肽(BNP)变化，并分析ICD植入状况。结果 共76例患者完成治疗和随访，EF值较治疗前显著升高，BNP较治疗前显著降低，差异均有统计学意义(P< 0.05)。有ICD适应证患者植入ICD比例仅29%。结论 优化药物治疗可改善缺血性心力衰竭患者心功能，但ICD植入比例严重不足。

心力衰竭；心肌缺血；药物治疗；植入式心律转复除颤器

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，其中缺血性心力衰竭患者比例正逐年提高[1]。对于慢性缺血性心力衰竭的治疗主要包括积极的血运重建、优化药物治疗和植入式心律转复除颤器(ICD)。但由于射血分数降低的心力衰竭患者其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG)存在较高的风险，而ICD在国内植入比例偏低，因此优化药物治疗成为国内缺血性心力衰竭患者最重要的治疗方式。本文旨在评估慢性缺血性心力衰竭患者优化药物治疗效果及ICD的植入状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月至2015年10月(包括门诊和住院)的慢性缺血性心力衰竭患者共81例。所有患者射血分数(EF)≤0.40，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I～III级，并依据病史、心脏超声和/或冠脉造影检查排除非缺血性心力衰竭。所有患者在收治前均未接受优化药物治疗。患者一般资料见表1。

1.2 方法 药物治疗方案参照2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[2]。优化药物治疗定义为至少使用包括β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在内的一种药物，并逐步滴定至药物目标剂量[3]。个体化加用抗心肌缺血药物包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、硝酸酯及曲美他嗪等对症治疗药物。所有患者均在接受优化药物治疗3个月后复查心脏超声和脑钠肽(BNP)。依据2008年美国心脏病学会对心脏性猝死一级预防指南[4]，对于优化药物治疗3个月后随访EF≤0.35的患者，或者0.35

表1 患者一般资料

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件包进行。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后的比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物使用情况 81例患者3个月随访无死亡，76例患者完成3个月的优化药物治疗，并进行心脏超声和BNP的再次评估。5例患者自行停用了ACEI/ARB(3例)和β受体阻滞剂(2例)。ACEI/ARB使用率为93.4%，β受体阻滞剂使用率为89.5%，醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)使用率76.3%，利尿剂(包括袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂)使用率78.9%，地高辛使用率47.4%。ACEI/ARB和β受体阻滞剂的目标剂量达标率分别为46.5%和23.5%。

2.2 治疗效果 药物优化治疗3个月后患者EF高于治疗前，治疗后BNP较治疗前显著降低(P< 0.05)，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。治疗后EF值大于40%者31例(40.8%)，较治疗前提高≥10%者42例(55.3%)。

表2 药物优化治疗3个月后EF值和BNP的变化

2.3 ICD植入状况 优化药物治疗3个月后，有28例(36.8%)患者EF≤0.35，建议植入ICD。6个月电话随访，仅8例(29%)接受了ICD植入。17例患者0.35

3 讨论

缺血性心力衰竭较非缺血性心力衰竭患者有更高的死亡率，其5年的生存率分别为45%和62%[5]。针对病因，通过PCI或CABG，积极的血运重建是重要的治疗手段之一。但由于心力衰竭患者在血运重建中具有较高的手术风险，目前国内外尚没有明确的针对该类患者实施血运重建的指南建议。神经内分泌和细胞因子的过度激活是导致心肌损伤的继发性因素。优化药物治疗是慢性缺血性心力衰竭的治疗基础和重要手段。药物治疗主要是通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，拮抗交感神经儿茶酚胺系统，抑制左室重构，降低死亡率。目前临床最常用的药物包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。但是，针对缺血性心力衰竭患者药物治疗的临床效果国内外鲜有报道[6]。段红艳等[7]报道231例慢性心力衰竭(包括缺血和非缺血性心力衰竭)患者门诊接受优化药物治疗，平均随访35个月，EF值由治疗前的29.8%提高至43.3%。本研究纳入81例明确诊断缺血性心力衰竭患者，因严重的心功能不全或合并肾功能、肺功能障碍，无法进行血运重建治疗。其中76名患者接受了优化药物治疗，“金三角”药物包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂使用率满意。优化药物治疗3个月显著增加EF值，降低BNP浓度，提示遵循指南对缺血性心力衰竭患者优化药物治疗可显著改善患者心功能。

心力衰竭的死亡原因包括泵衰竭和心脏性猝死。心力衰竭的电重构常导致恶性心律失常，引起心脏性猝死。ICD是心力衰竭患者心脏性猝死一级预防的重要手段，可显著降低心力衰竭患者死亡率。近年来的大型临床试验，如MADIT II，DEFINITE，SCD-HeFT，COMPANION等，相互印证，在缺血性和非缺血性心力衰竭患者中均取得阳性结果，死亡风险比波动在0.64～0.77，均有显著的统计学差异[8]。按照目前国内外指南推荐，优化药物治疗3个月后重新评估EF值，决定患者是否需要植入ICD[4]。本研究中有28例患者因优化药物治疗3个月后EF值仍低于0.35，需植入ICD，但71%患者拒绝接受ICD治疗，随访主要原因是经济问题。另外有17例0.35

本研究提示，对于缺血性心力衰竭患者，优化药物治疗可改善其心功能，但ICD植入比例严重不足。

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Optimal medical therapies for chronic ischemic heart failure and status of ICD implantation

WANGShao-ping1，LIAOWei1，XUZhen-ye1，QINYu-jun1，LIShi-ying1，WANGJian1，CHENGShu-juan1，LIUJing-hua1
(1.The28thWard，DepartmentofCardiology，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity&BeijingInstituteofHeart，LungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China.2.SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIUJing-hua

Objective To evaluate the effective of optimal medical therapies on ischemic heart failure and status of implantable cardioverter defibrillator (ICD).Methods This study involved 81 consecutive patients with ejective fraction (EF) ≤0.40 due to ischemic cardiomyopathy in Beijing Anzhen Hospital and Sichuan Provincial People’s Hospital between January 2015 and October 2015.The EF value and BNP were evaluated after 3 months of the therapies and implantation status of ICD was analyzed.Results Seventy-six patients completed the therapies and follow-up.The EF values were significantly increased while BNP levels were significantly decreased after the therapies when compared to before treatment (P< 0.05).Only 29% patients with ICD indications

ICD implantation.Conclusion The optimal medical therapies improve cardiac function of patients with ischemic heart failure.The ICD implantation rate was severe insufficient.

Heart failure； Myocardial ischemia； Medical therapy； Implantable cardioverter defibrillator

柳景华

国家重点基础研究发展计划(973计划)(编号:2015CB554404)；国家自然科学基金青年科学基金资助项目(编号:81000131)；北京市自然科学基金资助项目(编号:7122058)

R541.4

A

1672-6170(2016)05-0081-03

2016-04-20；

2016-06-01)