追踪联合根因分析法在口服药漏服质量改进中的应用

周丽娟　卞月秋　杨桂凤

追踪联合根因分析法在口服药漏服质量改进中的应用

周丽娟卞月秋杨桂凤

225300泰州市江苏省泰州市人民医院南院内科

摘要目的：探讨追踪联合根因分析法在降低住院患者口服药漏服率护理质量改进中的应用效果。方法：2013年5月我院成立口服药专项护理质量督查组，以降低住院患者口服药漏服率为重点督查项目，将追踪与根因分析两种方法联合应用，应用追踪法进行督查，应用根因分析法找出原因，加强整改。将实施前2013年1～4月与实施后2013年5～8月患者口服药漏服率以及口服药发放质量进行比较。结果：实施后住院患者口服药漏服率比实施前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；实施后护士发放口服药护理质量明显高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：追踪联合根因分析法真实评价了护理工作质量，寻找出导致偏差的原因，切实落实整改措施，促进了护理质量的持续改进，保证护理安全。

关键词追踪联合根因分析；口服药；漏服；质量改进

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.050

口服给药法是临床给药最常用的途径之一， 因其具有更安全、更方便的特点，在常规用药时被优先选择[1]。正确用药是护理工作的重点，是住院患者十大安全目标之一，保证护理质量与安全的关键。漏服会影响疗效、甚至发生意外，影响患者病情转归。追踪方法学是近年来医院评审中使用的以患者为中心的评价方法，更为注重医疗护理过程中的质量安全及护理服务[2]。根因分析作为一种质量管理模式其核心是一种基于团体的系统的回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[3]。我院“口服药专项护理质量督导组”将降低住院患者口服药漏服率作为质量改进重点，尝试将两种方法联合应用，应用追踪法进行督查，应用根因分析法找出原因，加强整改，取得了一定成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年1～4月(实施前)我院5个科室1782例患者，其中内分泌科339例，风湿免疫科302例，呼吸科419例，肾脏科722例、消化科350例，观察患者口服药漏服情况。2013年5～8月(实施后)观察我院5个科室口服给药患者2147例，其中内分泌科393例，风湿免疫科190例，呼吸科556例，肾脏科691例，消化科317例。观察患者口服药漏服情况，并进行比较。

1.2方法

1.2.1成立口服药专项护理质量督查组由6名护士组成，包括科护士长及5个病区的护士长，科护士长担任督查组组长。统一思想、提高认识，组织学习追踪方法学及根因分析法的相关知识。

1.2.2具体实施步骤(1)收集资料。大科所分管内科5个病区，分别为内分泌科、风湿免疫科、呼吸科、肾脏科、消化科。督查组收集并分析2012年大科对所属5个病区的护理质量检查资料，全年共护理质量检查共12次，对其中扣分项目进行汇总、分析，发现口服药漏服扣分，是检查重点问题。(2)确定关注的项目。追踪口服给药护理质量，口服药漏服情况。(3)追踪途径。根据口服药从开具医嘱到配置、发放的过程确定追踪途径，依次为医师办公室、中心药房、护士站、病房。(4)追踪内容。采用深入现场进行实地考察、观察、询问、访谈等方式。了解医师对口服药的开具，与患者的沟通，护士接受医嘱的处理流程；中心药房对口服药的配置、分装、登记，与领药护士的核对交接；护士将药领回后的核对发放过程，口服药质量标准执行情况、对药物知识掌握、对药物知识宣教、发药时患者不在的处理流程；患者对药物相关知识理解、对服药重要性的认识、有无自服自备药、是否擅自离院。(5)反馈结果，进行根因分析。口服药专项护理质量督查组对5个病区的口服药漏服情况进行为期1周的调查，调查结果：口服药漏服率由高到低依次是内分泌科19.47%，肾脏科9.58%，呼吸科7.88%，风湿免疫科6.95%，消化科6.45%，平均漏服率10.07%。从医护人员、患者、药物、环节、制度等几方面分析导致口服药漏服的原因，并绘制鱼骨图，见图1。导致口服药漏服的原因主要体现在6个方面，①患者方面因素。发药时患者不在病房；不了解疾病、用药作用，思想上不重视；记忆力、理解力差，无家属陪护；因自觉症状好转、经济负担或药物副作用而自行停药；自服自备药。②医护人员方面的因素。护士未按规范发放口服药；对口服药宣教不到位(责任心、知识缺乏)；患者回室后未主动发放口服药；护士长对口服药服药情况督查力度不够。③医师方面的因素。随意性大，查房时下达口头医嘱。④药物方面的因素。药物品种多；药品包装不合理；药袋上标识不全，仅有床号；一些药物不拆零；药物口感不好。⑤环节方面的因素为进餐不统一，药车上无温开水，外出未发药者无提示，交接班不到位。⑥制度方面的因素。未做到“看服到口”，核对不全面，外出患者回室后未及时跟踪，药物作用观察不及时。(6)制定对策并实施。督查组成员采用头脑风暴的形式针对原因提出相应的对策并落实。①完善入院宣教。完善入院须知，将作息制度、发药时间注明，并封塑成册；强调患者遵守院规，避免外出导致不能按时服药。②加强对护士药物知识培训、弹性排班，工作高峰期增加上班护士，组织学习口服药的风险管理与宣教内容，对护士药物宣教、口服给药进行专项督查，考核落实情况。③改变发药流程。每天打印服药单，服药执行后在服药单签字，完善对患者药物宣教的内容。④建立温馨提示牌、延迟发药盒、延迟发药规范交接班流程，增加了温馨提示牌，建立延时发药盒，建立延时发药交接班本。⑤指导正确的服药方法，更换送服方式。与医师沟通，在不影响治疗的基础上更换用药，服药后及时漱口，无法替换时加强讲解用药的目的及重要性，在无禁忌情况下更换送服方式。

图1口服药漏服的原因分析鱼骨图

1.3效果评价(1)措施落实4个月后，口服药专项护理质量督导组对5个病区的口服药漏服情况进行为期1周的调查，比较实施前后住院患者口服药漏服情况。(2)根据护理统一制定的“口服药质量考核标准”，在实施前后分别对5个病区患者的口服给药护理质量进行检查，每个病区抽查10名护士，满分100分。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1实施前后住院患者口服药漏服情况比较(表1)

表1　实施前后住院患者口服药漏服情况比较

2.2实施前后口服药专项护理质量比较(表2)

表2　实施前后口服给药专项护理质量比较(分，±s)

3讨论

药物口服是临床最常用的给药途径之一，安全、方便、经济。正确安全用药是住院患者十大安全目标之一，也是三甲评审的核心条款。内科老年患者多，服药数量、品种多，易致漏服。漏服会影响疗效、影响医师对病情的判断，甚至引起病情变化及意外发生。因此，口服药漏服是影响护理质量与安全的首要原因，因此成立口服药专项护理质量督导组，以能持续改进口服药护理质量，降低口服药漏服率具有重要的临床意义。

追踪方法学强调以患者为中心的追踪概念，使患者获得优质的医疗护理服务，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法[4]。将追踪方法学引入医院医疗质量评价活动，改变以往质量检查的终末式评价方法，有效地避免了在医疗护理质量评价过程中存在的流于形式与应付检查等不良弊病[5]。根因分析法能够帮助管理者发现问题的症结，并找出根本性的解决方案，而不是仅仅关注问题的表征，改变传统的质量管理治标不治本的缺点。陈影霞等[6]认为在护理管理中应用根因分析法，使护士对护理过程中存在的问题有了更为清楚和深入的认识，并且获得了解决问题的科学思维和方法，从而指导临床实践，提高护理质量。

我院口服药专项护理质量督导组将两种方法联合应用，取得了较好的成效。结果显示实施后住院患者口服药漏服率明显低于实施前，口服药专项护理质量明显提高。追踪联合根因分析法对口服药从开具医嘱到执行、配置、发放全过程进行追踪检查，注重细节管理，了解每个环节是否都能获得及时、妥善、细致的护理；注重制度规范的执行力，使护理人员能按照要求落实对患者的护理，改变了以往管理者只注重检查结果，忽略原因分析的模式。督查组结合检查情况，集思广益，应用头脑风暴法分析存在的原因，提出切实可行的整改措施，加强改进，如改进流程、完善制度、加强护士培训与宣教，促进医护沟通，使问题得到有效解决。

追踪联合根因分析法有助于管理者更新理念，更加注重过程管理、细节管理，有效避免检查过程中的形式主义。使护理工作不断做到更完美。增强团队意识，注重各部门的沟通协作，激发护士的工作热情，工作中会加以思考、积极创新，构建出团结和谐的团队。强调全员参与，遇到问题大家共同想办法解决[7]。改变以往只重视护理自身的问题，与其他部门沟通协作少，落实整改力度不大，特别是口服药这种涉及多部门的问题。应用此方法可以使多个部门直面问题症结所在，加强沟通协同，共同改进，从根本上解决问题。

追踪联合根因分析法真实的评价了护理工作质量，寻找出导致偏差的原因，切实落实整改措施，促进了护理质量的持续改进，保证了护理安全。

参考文献

[1]刘畅，皮颖斐，刘岩华.发口服药时两种姓名核对方法效果的比较[J].中华现代护理杂志，2010，16(17)：2085-2087.

[2]王海蓉，张爱琳，邱服斌.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013，27(2)：551.

[3]钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47(11)：979-980.

[4]李玲玲，杜春玲，王学梅，等.追踪方法学在内科个案护理查房中的应用[J].护士进修杂志，2013，28(1)：50-51.

[5]王苹.追踪方法学在护理质量评价中的应用[J].中国护理管理，2011，12(12)：68-69.

[6]陈影霞，赵翠兰，蒋小燕.根本原因分析法在护理管理中的应用[J].现代临床护理，2012，11(2)：51-52.

[7]胡春芳.持续质量改进在介入治疗病人护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16(25)：3071-3072.

(本文编辑刘学英)

Application of combined root cause analysis in the improvement of oral drug delivery quality

ZHOU Li-juan，BIAN Yue-qiu,YANG Gui-feng

(Taizhou People′s Hospital,Taizhou225300)

AbstractObjective:To investigate the effect of combined root cause analysis on the improvement of the quality of nursing care for patients with oral drug leakage.Methods:In our hospital in May 2013 established oral medicine special nursing quality inspection team,to reduce the hospitalized patients with oral drug leakage service rate was the focus of the inspection project,will track and root cause analysis of the combination of the two methods,using tracing method to conduct supervision and inspection,application root cause analysis method to find out the reasons.With strong rectification.Will be implemented before from January to April in 2013 and implementation after 2013 from May to August in patients with oral drug leakage issue quality comparison of oral medicine rate and clothes.Results:After the implementation of hospitalized patients with oral medicine service missed rate were lower than those before the implementation, the difference was statistically significant (P<0.05);after the implementation of the nurses administered oral nursing quality was significantly higher than before,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Tracking real joint root cause analysis evaluated the quality of care,to find out the cause of the deviation,the practical implementation of the whole.

Key wordsTracing combined root cause analysis;Oral medicine;Missed;Quality improvement

(收稿日期：2014-10-22)

周丽娟：女，本科，主管护师，护士长