PDCA循环在冠状动脉旁路移植术后患者运动康复中的应用研究

王晓莉　秦玲玲　沈玉枝　陶香君

PDCA循环在冠状动脉旁路移植术后患者运动康复中的应用研究

王晓莉秦玲玲沈玉枝陶香君

100020北京市北京市朝阳医院心脏一病区

摘要目的：探讨PDCA循环在冠状动脉旁路移植术后患者运动康复中的应用效果。方法:选取在北京市某三级甲等医院心脏中心接受择期冠状动脉旁路移植手术患者100例，将其随机等分为试验组和对照组。对照组采用冠状动脉搭桥术后常规护理，试验组在常规护理的基础上同时采用PDCA循环进行术后运动康复干预措施，通过西雅图心绞痛量表和6 min步行试验在出院3个月后分别评估干预后效果。结果：经PDCA循环干预后，试验组患者在出院3个月后躯体受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作状况、疾病认识程度4个维度的评分明显优于对照组；试验组出院3个月后6 min步行试验结果优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PDCA循环在冠状动脉旁路移植术后患者运动康复中应用效果良好，能明显改善冠状动脉旁路移植术后患者的心功能，提高患者生活质量，促进患者康复。

关键词PDCA循环；冠状动脉旁路移植术；运动疗法；健康教育；康复

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.001

冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，能有效缓解心肌缺血症状，解除或缓解心绞痛症状，提高患者术后生活质量(QOL)[1]。随着医学模式的转变，人们更加关注CABG患者术后如何进行运动康复，减少并发症，从而提高术后生活质量。但目前国内外对于CABG术后患者运动康复方面的研究缺乏计划性、连续性与动态性，研究结果在我国临床护理实践中的应用推广尚有待验证。PDCA循环[2]是由美国质量管理专家戴明提出的，按照策划、实施、检查、处理的科学工作程序进行管理循环，每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环进行的科学程序，已成为护理质量管理领域的基本方法。本研究以PDCA循环理论作为患者运动康复干预方案的指导框架，旨在探索PDCA循环在CABG患者术后运动康复中的应用，并评价其效果，为我国护理工作者的临床实践提供理论依据。现报道如下。

1研究对象

本研究采用前瞻性研究设计，选取2013年2～12月入住我院且首次行单纯择期CABG手术的患者。排除标准：(1)接受急诊CABG术或联合手术的患者。(2)躯体运动功能障碍患者。(3)合并其他严重疾病者，如脑卒中、肿瘤等。(4)有精神、心理疾病者。(5)术后出现严重并发症者，如心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、脑血管意外、肾功能不全等。(6)无法阅读、书写或自如交流的患者。所有纳入患者均签署了知情同意书。共纳入研究对象109例，排除9例。将100例患者随机等分为试验组和对照组，试验组男36例，女14例；平均年龄(59.43±6.78)岁。对照组男39例，女11例；平均年龄(60.12±4.69)岁。两组患者在性别、年龄、心功能分级、既往病史(高血压病、糖尿病、高脂血症、脑血管意外)、冠状动脉闭塞程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1干预方法对照组患者在住院期间接受病区责任护士给予的CABG术后常规护理，包括住院期间的日常护理及出院前1 d的健康宣教。健康宣教采用集体讲授的形式，内容包括出院后的饮食、活动、药物、复查等，时间约为30 min。由病区1名心内科主治医师和3名护士(心内科工作5年及以上)组成PDCA小组。主治医师负责指导制定运动康复计划，所有PDCA小组护士均接受护理管理专家和运动康复治疗师为期1周(10学时)的理论授课和实践培训(10学时)。对照组患者在院内按照病区CABG术后护理常规进行护理，出院后每月电话随访1次，指导用药和运动，每次10 min。试验组患者在常规护理的基础上，由经过统一培训的PDCA小组给予干预措施，PDCA循环具体实施如下:

2.1.1制定计划(P)确定干预因素为认知、心理、行为3个方面。

2.1.2执行(D)开展认知、心理和行为方面的健康教育干预: 通过集体授课、发放手册等方式，各期护理干预护士均可针对不同文化层次的患者制作通俗易懂、图文并茂的手册, 向患者进行健康宣教，内容不宜太烦琐。

2.1.2.1认知干预在患者入院后，向患者及家属宣教冠心病及CABG术的相关知识，以及术后运动康复方面的知识，使患者了解运动康复的重要性，并将相关内容编制成册发放给患者，使其对疾病的发生、发展及其转归有正确的认识。

2.1.2.2心理干预采用因人施教的教育方法，对患者进行心理疏导，引导其以积极的态度和良好的情绪对待疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。

2.1.2.3行为干预[3]术前帮助患者建立正确的饮食、运动习惯, 应用气球或呼吸训练器教会患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法，指导心绞痛控制良好的患者适度室内活动，告诉患者可能存在的并发症及其处理方法, 戒烟或避免吸烟环境。冠状动脉搭桥术后住院期间的运动康复要注意以下几方面，逐步进行。(1)运动康复强度。对冠状动脉旁路移植术后的患者应用谈话运动水平来掌握运动强度。谈话运动水平是指在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的患者时间不应超过10～15 min。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛运动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度；或每天进行吹瓶训练频率较术前减少，每日约3～4次，每次10～15 min。在此期间要鼓励患者进食高蛋白质、高热量饮食，少量多餐，促进体力恢复和手术切口愈合，以便患者有足够的体力和良好的身体状况来配合训练。(2)运动康复持续时间。是指1次康复训练所需要的时间，可分为3个阶段：适应性活动、心肺耐力训练和松弛活动，3个阶段分别需要的时间为：5～10 min，20～30 min，5～10 min。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等，它可避免突然高强度的运动引起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉旁路移植术后健康状况不佳的患者，应适当延长适应性活动。患者术后从监护室转入普通病房后，护士应协助患者沿病房走廊步行，注意开始速度要慢，随着体力和心功能改善，逐渐加快步行速度，每日3次，每次200～400 m。如果在活动中出现气短、心绞痛、心律失常、头晕、恶心、面色苍白及活动后出现长时间疲倦、失眠等不适时，提示运动过量，应该在下次运动时减量或暂停运动。(3)运动方式。活动上肢包括上肢伸屈运动、上举及适当的扩胸运动。鼓励患者生活自理(包括洗脸、刷牙、自己进餐和大小便等)，要面对现实，客观认识自己的能力，不要勉强做自己力所不能及的事，对不利的环境要设法躲避或学会适应。这些日常生活动作能帮助患者恢复肢体协调性，在一定程度上增加了运动量，而且能增加患者的自信心。(4)出院随访。对CABG术后患者进行出院后干预是心脏康复的重要组成部分。很多患者出院后出现一系列问题, 需要专业人员进行及时的指导。因此除出院宣教外, 护士还要通过电话指导、“生命网”[4]等方式对患者加强随访。

2.1.3检查(C)住院患者及门诊随访的患者定期检查其康复运动及对健康教育内容的执行情况。

2.1.4处理(A)随访中灵活运用激励原则，对患者执行较好的行为给予言语鼓励，增强患者参与的主动性。对执行不好的行为，耐心与患者共同分析现存的问题，共同制定自我护理目标及具体措施，让其主动掌握并实施。如发现肥胖患者自控力差，难以坚持每周进行3次以上中等至中等偏强的有氧运动[5]，采用鼓励、细分目标方式引导，告知患者需坚持运动；与患者共同制定需配合完成的运动疗法及希望执行后达到的目标，作为下一循环干预的重点。

2.2评价工具由经过统一培训的调查员(PDCA小组以外人员)分别在CABG术患者出院前1 d和出院3个月后指导所有纳入患者完成西雅图心绞痛量表的填写和6 min步行试验，调查员不知道患者分组情况及干预措施。

2.2.1西雅图心绞痛量表[6](SAQ)应用SAQ评估患者冠心病疾病相关生活质量。该量表共分为5个维度包含19个条目，即躯体受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认识程度，每个维度总分为100分，评分越高，说明患者生活质量及机体功能状态越好。

2.2.26 min步行试验[7](6MWT)6MWT是评定心脏康复患者功能简单而实用的方法，我们采用Bitter等[7]报道的方案, 在安静、通风良好、温度适宜的心脏病房走廊中间量取30 m 距离, 两端各放一把椅子, 备患者休息用。试验前先让患者熟悉测试方法和环境, 并告诉患者以其自觉适宜并尽可能快的速度来回沿直线行走, 避免走环形路线, 必要时可自行调整速度(慢下来或稍作停歇)，以其6 min内完成的最大距离为试验结果。研究人员在过程中不对患者给予任何鼓励性语言。6 min内如患者出现疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、冷汗、颜面苍白则停止试验;试验前后对患者的心率和血压进行检测;试验时备有硝酸甘油等抢救药品。在本试验中无患者出现心绞痛或呼吸困难等须终止试验的症状体征。所有患者在试验之前均由病区内同1名心内科主治医师对其进行临床评估并决定是否进行6MWT，排除存在6MWT禁忌证[7]的患者。

2.3统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行数据录入和统计学分析，计量资料的比较采用t检验。检验水准 α=0.05。

3结果

3.1两组患者出院3个月后SAQ评分比较(表1)

表1　两组患者出院3个月SAQ评分比较(分，±s)

3.2两组患者出院3个月6MWT结果的比较(表2)

表2　两组患者6MWT结果的比较

注：出院3个月内，试验组和对照组分别有2例和5例再发不稳定心绞痛或急性心肌梗死，不能进行6MWT，因此排除

4讨论

4.1PDCA循环适用于CABG术后患者运动康复指导PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，其特点为：是一个工作循环，一个螺旋式前进的循环，循环在每一级工作中都存在，各级循环形成大环套小环，一层一层解决问题并相互推进，从而使整个组织的循环转动起来;每通过1次循环，都要进行总结，提出新的目标，再进行下一次的循环，使质量管理的车轮不断前进。本研究以PDCA循环为理论框架，对CABG术后患者采取动态的、循环的、注重评价和反馈的运动康复指导，依据问题持续改进干预措施，效果明显。有研究显示[8-9]，延续护理能提高心脏病患者出院后生活质量，改善躯体功能。在本研究PDCA循环实施过程中，护士持续跟进出院患者，将护理工作延续到出院后，且不局限于病房内，扩展了护理服务的深度和广度，是对延续护理的实践。

4.2运动康复能有效改善患者心功能，提高患者生活质量运动行为指与身体锻炼有关的行为，包括按计划程序进行轻、中、重度的锻炼，目前对冠状动脉搭桥患者术后进行运动康复护理已达成共识，并得到了广泛应用[10]。本研究中，试验组患者在出院3个月后躯体受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况和疾病认识程度4个维度上明显优于对照组，说明PDCA循环指导下的运动康复在短期即能改善CABG术后患者生活质量。通过干预指导，患者在CABG术后能早下床、早活动，并能得到个体化、持续改进的运动指导和健康教育，躯体受限程度明显改善，对疾病认识更加深入，因而对治疗效果更为满意。持续的、有规律的运动训练能降低静息时和次极量运动时的心率与血压，心率与血压乘积减少，使心肌耗氧减少[11]，因而出院3个月后试验组患者心绞痛症状更为稳定。护士应向CABG术后患者耐心讲解运动的注意点及强调适量运动的益处、如何逐步增加活动量等，使其积极坚持户外活动，提高其生活质量。本研究结果提示，运动康复干预能够让患者认识到运动的作用，乐于在专业护理人员的指导下增加运动以及在日常生活中锻炼的行为。

4.36MWT是评价CABG术后患者心功能的客观有效工具6MWT简单、经济、实用, 易于被患者接受, 具有较好的可重复性而得到广泛应用, 尤其适用于低功能贮量心脏病患者体力活动能力的评价[12]。Kavanagh等[13]通过对6956例患者(含2243例CABG患))观察步行距离和最大耗氧量对患者预后的影响,发现步行距离能够更好地评估预后。本组患者术前经冠状动脉造影, 均为存在3支病变的危重患者,病情易发生变化,故而6MWT 更适合于本次研究。同时，本研究也证实了CABG术后短期内应用6MWT 的可行性和安全性,这与国外报道相一致[14]。本研究中, 试验组患者的6MWT结果明显优于对照组。患者长期坚持运动, 运动时间及速度也按照康复计划不断增加, 其有氧运动能力和心脏功能也得以逐步的提高。

4.4局限性本研究只选择了一家三级甲等医院为研究地点，且样本量不大，因此研究结果的可推广性存在一定局限，今后应开展多中心大样本研究，使研究结果更具代表性。

5小结

综上所述，PDCA循环指导下的CABG术后患者运动康复随访干预能改善患者心功能，提高生活质量，从而促进患者身心康复，并能发挥护士在患者延续护理中的积极作用，可尝试进一步推广应用。

参考文献

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(本文编辑陈景景)

Application of PDCA cycle in motion the rehabilitation in patients with coronary artery bypass graft

WANG Xiao-li,QIN Ling-ling，SHEN Yu-zhi，et al

(Chaoyang Hospital of Beijing，Beijing100020)

AbstractObjective:To investigate the effect of PDCA cycle applications in exercise rehabilitation in patients with coronary artery bypass grafting.Methods:To select a tertiary level hospital in central Beijing undergoing elective heart coronary artery bypass graft surgery 100 patients were randomly divided into experimental group and control group.The control group with coronary artery bypass surgery routine care,the experimental group while used PDCA cycle in routine postoperative care on the basis of sports rehabilitation interventions,through the Seattle Angina Scale and 6 min walk test and evaluated the intervention effect of patients who discharged from the hospital three months.Results:The PDCA cycle after the intervention,the experimental group of patients discharged from the hospital after 3 months of physical limitation,stable angina pectoris state,angina attack,the cognition level of disease four dimension scores were significantly better than the control group;and the 6 min walk test results was better than the control group,the difference between the two groups has statistical significance (P<0.05).Conclusion:PDCA circulation in coronary artery bypass grafting after exercise training in patients with application effect is good,can significantly improve the heart function in patients after coronary artery bypass grafting,improve the quality of life of patients,and promote the rehabilitation of patients.

Key wordsPDCA cycle；Coronary artery bypass graft；Exercise therapy; Health education; Rehabilitation

通信作者：沈玉枝，女，本科，副主任护师，科护士长

(收稿日期：2014-11-29)

王晓莉:女,本科,主管护师

·护理论著·