内镜超声联合CT对纵隔镜下食管癌根治性切除术的临床价值

杨　英　陈炳芳　丁炎波　陈建平

常州市第一人民医院消化科(213003)

·短篇论著·

内镜超声联合CT对纵隔镜下食管癌根治性切除术的临床价值

杨英*陈炳芳丁炎波陈建平

常州市第一人民医院消化科(213003)

背景：纵隔镜是治疗早期食管癌的有效方法，具有创伤小、风险低的特点。食管癌术前准确分期是选择纵隔镜治疗的关键。目的：探讨内镜超声(EUS)联合CT对纵隔镜下食管癌根治性切除术的临床价值。方法：对60例食管癌患者分别行EUS和CT术前分期，并与术后病理结果进行比较。将患者分为纵隔镜组和常规手术组，比较两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后住院时间。结果：术前EUS检查对T、N分期的准确率分别为81.7%和 83.3%；术前CT检查分别为60.0%和53.3%；EUS联合CT检查分别为85.0%和86.7%。与常规手术组相比，纵隔镜组术中出血量[(178.2±30.1) mL对(232.0±48.2) mL，P<0.05]、术后胸腔引流量[(142.8±22.5) mL对(256.0±42.3) mL，P<0.01]、术后住院时间[(12.1±2.5) d对(14.3±3.6) d，P<0.05]均明显降低，两组手术时间无明显差异[(152.4±13.2) min对(163.3±25.5) min，P>0.05]。结论：EUS联合CT检查能提高食管癌术前分期的准确率，从而为纵隔镜治疗食管癌提供重要参考价值。

关键词食管肿瘤；内镜超声；CT；纵隔镜检查；治疗

我国是食管癌的高发国家之一，早期诊断和治疗对提高患者生存率至关重要。食管癌的治疗以手术为主，随着微创技术的发展，对于早期食管癌患者可选择纵隔镜技术行食管癌根治术，其创伤和并发症较小，术前较为准确的临床分期是选择手术方案的前提。本研究通过对食管癌患者术前行内镜超声(EUS)和CT检查，旨在探讨其在术前分期诊断中的价值以及对纵隔镜下食管癌根治性切除术的指导作用。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年1月—2015年5月常州市第一人民医院收治的食管癌患者，诊断经胃镜、病理检查证实，术前均接受EUS和CT检查。

二、主要仪器和设备

EUS为Olympus EU2000型，超声小探头频率有12 MHz和20 MHz，电子胃镜为Olympus GIF-XQ260型，纵隔镜购自Strgker公司。

三、研究方法

1. EUS检查：扫描食管部分采用水囊法，早期病变用水囊法加无气水充盈法，胃部用无气水充盈法。在肿瘤浸润最深处、肿瘤最大断面或淋巴结肿大处，观察肿瘤浸润食管壁各层次的情况、周围淋巴结转移情况以及与大血管的关系。食管癌EUS分期标准[1]：T1期：侵及第1、2、3层，第4层完整无增厚；T2期：侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑；T3期：第4层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则；T4期：侵及临近脏器组织，且分界不清。按淋巴结是否转移分为N0(无区域淋巴结转移)和N1期(有区域淋巴结转移)。N分期标准为：转移淋巴结诊断最大直径>10 mm，形态呈类圆形、圆形或短径为长径1/2以上，边界清楚锐利，内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，内部回声不均；如有一个淋巴结符合转移标准，则定义为N1期。

2. CT检查：术前常规CT扫描，螺旋扫描胸部CT层厚8 mm，间隔8 mm；腹部CT层厚10 mm，间隔10 mm；病变段加用薄层扫描或高分辨率CT，层厚1～5 mm，间隔1～5 mm。平扫后常规增强扫描。食管癌CT分期标准[2]：T1期：腔内肿块或轻度管壁增厚(≤5 mm)；T2期：管壁增厚(5～10 mm)，无外侵；T3期：管壁增厚(≥10 mm)，无外侵；T4期：管壁增厚伴外侵。N分期标准：淋巴结短径≥10 mm判定为N1期。

3. 手术方法：综合EUS和CT结果行术前分期，将患者分为纵隔镜组和常规手术组。纵隔镜组33例，其中男21例，女12例；年龄50～75岁，平均63.7岁；纵隔镜的操作方法参考汪潜云等[3]的方法。常规手术组27例，男19例，女8例，年龄56～76岁，平均63.8岁；根据NCCN食管癌治疗指南推荐，行Ivor-Lewis食管胃切除术。比较两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后出院时间。

4. 病理检查：大体标本和清扫淋巴结行常规病理检查。手术切除标本以10%甲醛固定，取材、脱水包埋、切片，行HE染色，显微镜下观察肿瘤细胞浸润深度。根据病理结果与手术情况结合行术后病理分期。

四、统计学分析

结果

一、EUS、CT术前分期与术后病理分期的比较

术前EUS检查T、N分期的准确率分别为81.7%(49/60)和83.3%(50/60)(表1)。术前CT检查T、N分期准确率分别为60.0%(36/60)和53.3%(32/60)(表2)。EUS与CT联合应用的T、N分期准确率分别为85.0%(51/60)和86.7%(52/60)(表3、表4)。

表1　术前EUS对食管癌T分期的诊断结果(n)

表2　术前CT对食管癌T分期的诊断结果(n)

表3术前 EUS联合CT对食管癌T分期的诊断结果(n)

术后T分期例数EUS+CT术前T分期T1T2T3T4准确率(%)T1282440085.7T2220202090.9T37025071.4T43001266.7

表4　术前EUS联合CT对食管癌N分期的诊断结果(n)

二、手术情况

与常规手术组相比，纵隔镜组手术时间无明显差异[(152.4±13.2) min对(163.3±25.5) min，P>0.05]；术中出血量[(178.2±30.1) mL对(232.0±48.2) mL，P<0.05]、术后胸腔引流量[(142.8±22.5) mL对(256.0±42.3) mL，P<0.01]、术后住院时间[(12.1±2.5) d对(14.3±3.6) d，P<0.05]均明显降低。

讨论

食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗。对于T1～T2期食管癌患者除应用传统开胸手术外，近十余年微创技术治疗食管癌已取得巨大进展，特别是纵隔镜辅助经纵隔食管切除术。目前纵隔镜食管游离技术已成熟，对T1～T2期患者可保证完整切除，食管次全切除、胃食管颈部吻合可保证切除足够长度的病变组织。纵隔镜具有放大作用，有助于精细操作，对食管细微血管的处理更为确切，可明显减少手术失血量。此外，纵隔镜手术避免了开胸，可明显减少对心肺的刺激，故术后心肺并发症的发生率明显下降，对于老年、因肺功能异常或胸腔疾病不能行开胸手术的早期食管癌患者增加了手术的可选择性。在电视图像下可良好暴露纵隔内结构和气管旁淋巴结，可完成纵隔淋巴结清扫，提高根治率和术后生存率。有研究对接受纵隔镜治疗的早期食管癌患者术后行长期随访，大部分患者获得长期生存，并有较好的生活质量[4]。

但由于手术视野的局限，目前纵隔镜仅用于早期食管癌患者的治疗，故术前准确分期尤为重要。传统X线造影、胃镜等检查仅显示食管黏膜病变，无法评估浸润深度和外侵情况。CT检查能显示食管癌肿瘤厚度和外侵情况，但其显示的肿瘤厚度并不能反映浸润深度，正常食管壁与食管癌的分界模糊，不能准确区分肿瘤边缘，因此判断T1～T2分期的准确率低。本研究中CT检查对T1和T2期的准确率分别仅为57.1%和59.1%。EUS既可直接行活检和细胞学检查，又可获得管腔和周围临近脏器的超声图像，具有内镜与超声的双重诊断标准。食管癌EUS主要表现为不规则低回声区，通过判断各层食管壁结构是否中断、消失来评估浸润程度[5]。本研究中，EUS的T分期准确率为81.7%，与国内研究[6]相似。但EUS有时难以鉴别T2与T3期，本研究中2例患者术前评估为T3期而采用开胸治疗，术后分期判断为T2期，考虑其原因可能与食管外膜较薄，EUS对肿瘤是否浸润外膜显示不明确而误判，因此准确鉴别T2与T3期为提高EUS分期准确度的关键。EUS对浸润较深的肿瘤成像需要较高的超声频率，但随着距离增加，超声信号衰减增加，故肿瘤较大难以反映其全貌，影响肿瘤分期的判断。而CT可显示肿瘤全貌，故CT联合EUS理论上能提高术前分期的准确率。本研究联合CT和EUS对食管癌进行分期，T1～T2期以EUS分期为主，EUS难以鉴别者联合CT显示外膜的完整性进一步鉴别，结果显示术前分期的准确率为85.0%，较单独EUS的准确率(81.7%)略有提高，可能与本研究食管癌以T1、T2期为主，T3、T4期病例较少相关，需积累更多病例进一步研究。

纵隔镜手术虽能清扫气管旁淋巴结，但不能清扫隆突下和肺叶韧带组淋巴结，故对存在相关淋巴结转移的患者不能行纵隔镜手术。CT诊断转移淋巴结主要依据淋巴结直径的大小，一般认为直径大于10 mm诊断为阳性，CT对食管癌N分期诊断准确率不够理想，约55%。EUS能根据淋巴结直径大小、内部回声均质性、回声高低、形态、边界清晰度等多种指标进行判断，故诊断准确率较高。此外，EUS对区域淋巴结探查有一定优势，能较好显示纵隔食管旁、肺门、肺下韧带旁等淋巴结肿大情况，对能否行纵隔镜手术以及对术中指导淋巴结清扫具有重要作用。但由于含气组织的阻挡、超声衰减等因素，EUS无法检测含气组织旁和远处淋巴结，而CT能全面评估颈部、锁骨下、纵隔、腹腔淋巴结的位置、数量、大小、密度、形态，在探查的完整性上，CT优于EUS。因此，CT联合EUS能提高术前N分期的准确率。本研究中EUS联合CT对N分期的准确率略高于单独EUS。

综上所述，对早期食管癌患者，纵隔镜治疗可达到与开胸手术类似的效果，且术后恢复快，卧床时间缩短，从而减轻了患者痛苦，尤其适用于既往有肺部疾病、心肺功能较差的老年患者[7]。而术前EUS联合CT检查能准确行术前分期以及评估病灶与周围血管、气管的关系，对患者能否顺利行纵隔镜手术以及能否取得根治效果提供重要的参考。

参考文献

1 Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14 (10): 1479-1490.

2 程祝忠, 阳宁静, 席晓秋, 等. 64排螺旋CT扫描在食管癌术前分期诊断和制定手术方案中的价值[J]. 中华肿瘤杂志, 2011, 33 (12): 929-932.

3 汪潜云, 张蕾, 蒋南青, 等. 经纵隔径路早期食管癌手术[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29 (1): 45-46.

4 王军, 张蕾, 汪潜军, 等. 纵隔镜治疗T1食管癌的远期预后[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30 (5): 309, 312.

5 胡炜, 郑斌, 傅剑华, 等. 超声内镜和CT检查对判断食管癌根治性切除的临床价值[J]. 中华胃肠外科杂志, 2010, 13 (3): 205-209.

6 胡凯风, 梅俏, 许建明, 等. 环形扫描内镜超声检查术评估食管癌术前分期的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27 (12): 629-631.

7 杨劼, 王俊, 叶国麟, 等. 电视纵隔镜辅助颈腹两切口治疗早期中上段食管癌[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2011, 27 (4): 248-249.

(2015-09-16收稿；2015-10-21修回)

Value of Endoscopic Ultrasonography Combined with CT in Choice of Mediastinoscopic Radical Resection of Esophageal CancerYANGYing,CHENBingfang,DINGYanbo,CHENJianping.DepartmentofGastroenterology,theFirstHosptialofChangzhou,Changzhou,JiangsuProvince(213003)

Background: Mediastinoscopy is an effective method for the treatment of early esophageal cancer with minimal invasiveness and lower risk. Preoperative accurate staging of esophageal cancer is the key for the choice of mediastinoscopic operation as the treatment modality. Aims: To evaluate the value of combination of endoscopic ultrasonography (EUS) with CT for the treatment of esophageal cancer under mediastinoscopy. Methods: Sixty patients with esophageal cancer were enrolled. The TN staging results of esophageal cancer by EUS and CT examination were compared with the results of postoperative TN staging. Patients were divided into mediastinoscopic operation group and conventional operation group, and the operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative pleural drainage flow and postoperative hospitalization time of the two groups were compared. Results: The accuracy rates of preoperative EUS examination in assessing T and N stage were 81.7% and 83.3%, respectively; accuracy rates of preoperative CT examination were 60.0% and 53.3%, respectively; and accuracy rates of EUS combined with CT were 85.0% and 86.7%, respectively. Compared with conventional operation group, intraoperative bleeding volume [(178.2±30.1) mLvs. (232.0±48.2) mL,P<0.05], postoperative pleural drainage flow [(142.8±22.5) mLvs. (256.0±42.3) mL,P<0.01], postoperative hospitalization time [(12.1±2.5) daysvs. (14.3±3.6) days,P<0.05] in mediastinoscopic operation group were significantly decreased, and no significant difference in operation time was found between the two groups [(152.4 ±13.2) minutesvs. (163.3±25.5) minutes,P>0.05]. Conclusions: Combination of EUS with CT examination can improve the accuracy of preoperative staging, thus provides an important reference for the choice of treating esophageal cancer by mediastinoscopic operation.

Key wordsEsophageal Neoplasms;Endoscopic Ultrasonography;CT;Mediastinoscopy;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.05.009

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