循证护理在选择性亚低温治疗重型脑外伤患者中的应用

张慧琴　徐春婷

循证护理在选择性亚低温治疗重型脑外伤患者中的应用

张慧琴徐春婷

516300惠州市广东省惠东县人民医院护理部

摘要目的：探讨循证护理在选择性亚低温治疗重型脑外伤患者中的应用效果。方法：选择2013年2月～2015年8月在我院接受选择性亚低温治疗的300例重型脑外伤患者，将其随机等分为试验组和对照组，对照组采取常规护理；试验组在此基础上采取循证护理，比较两组患者治疗前后症状改善情况、冻伤/压疮发生情况。结果：试验组患者的颅内压、脑水肿、肛温、脑温改善情况及冻伤/压疮发生情况均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：循证护理在选择性脑亚低温治疗重型脑外伤患者护理中能够较好地改善患者的肛温、脑温、颅内压、脑水肿，降低冻伤/压疮发生，值得临床推广。

关键词循证护理；选择性亚低温；重型脑外伤；并发症

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.019

选择性亚低温治疗不同于一般的降温治疗，也不是全身降温，而是通过“降温头盔”及“降温颈围”降温，是使用亚低温仪降低患者头部及颈部的温度,并将脑温维持在33～35 ℃，并配合药物使患者进入人工冬眠状态，它能够保护患者的脑组织，减少并发症的发生[1]。循证护理是在护理患者的过程中，将有关的文献资料与临床经验、患者具体情况及护理目标予以结合，寻求实证，为患者提供最佳的护理服务[2]，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年2月～2015年8月在我院接受选择性脑亚低温治疗的300例重型脑外伤患者为研究对象，纳入标准[3]：(1)重型颅脑损伤患者,入院GCS评分3～8分。(2)无重要脏器损伤或功能衰竭。(3)年龄16～65岁。(4)伤后24 h内入院。排除标准：(1)体温低于35 ℃者。(2)并发低血压(收缩压≤90 mmHg)或低血压休克尚未纠正者。(3)既往有肝、肾、心脏及内分泌疾病或伴有严重心血管功能障碍。(4)休克状态；升压药物维持血压者；蛛网膜下腔出血;临床脑死亡者是绝对禁忌证。(5)妊娠或哺乳期妇女。300例患者中男174例，女126例。年龄23～65岁，平均(38.62±7.61)岁。救治时间2～13 h。车祸伤89例，坠落伤77例，打击伤105例，其他原因29例。所有患者均符合重型脑外伤诊断标准[4]，将其随机等分为试验组和对照组。两组患者在性别、年龄、病情、治疗等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者均给予选择性亚低温治疗，即患者入院或手术后采取“降温头盔”及“降温颈围”的降温方式，使用亚低温仪降低患者头部及颈部的温度，采用亚低温仪监测对患者腋温、肛温、脑温，脑温测量时将温度传感器放于后鼻孔内，并将脑温维持在33～35 ℃，大部分患者1 h后可将脑温降到35 ℃以下。在给患者降温的同时使用微泵静脉注入冬眠合剂(异丙嗪100 mg，氯丙嗪100 mg，生理盐水50 ml)，保持 24 h不间断注入，用来抑制患者的寒战反应。患者亚低温治疗3～7 d后可将“降温头盔”及“降温颈围”撤掉，使患者在常温状态下恢复体温[4]。对照组亚低温治疗期间遵医嘱实施抢救措施及常规的治疗护理。试验组在此基础上给予循证护理，具体内容如下：

1.2.1循证问题成立循证护理小组，找出在护理过程中存在的问题，选择性脑亚低温护理主要为治疗前鉴别是否存在热贮留、降温期间温度的控制、冬眠合剂的使用、颅内压的监护、呼吸道的通畅 、复温过程中并发症的预防及选择性亚低温治疗后预防并发症的护理。

1.2.2循证支持通过网络、书籍等查阅相关文献资料，并对文献资料的真实性及科学性予以分析、评审，结合临床经验将收集到的资料进行归纳、整理、分析，得出一个最佳的护理操作方案。

1.2.3护理对策

1.2.3.1治疗前的护理患者被送到医院后先进行呼吸、循环复苏，密切监测患者生命体征及腋温和脑温变化，若患者脑温相对于腋温高出0.5 ℃以上，说明因脑循环障碍致使患者脑内出现热贮留现象，需要手术治疗，但在手术中要保持患者的体温在34～35 ℃[3]。

1.2.3.2降温期的护理(1)生命体征的观察。除采用监护仪对患者生命体征的常规监测外，还要密切观察患者的瞳孔、意识等变化，以预防出现继发性颅内血肿。(2)在患者进行亚低温治疗时期，将患者的脑温控制在33～35 ℃，对脑温下降的时间、速度详细记录，观察患者有无寒战，可根据其降温效果做出适当调整。如果患者的体温较难控制，并且持续性下降，说明患者的病情较为严重，康复能力差[5]。在护理过程中可根据患者的口腔、腋下及肛门温度对其作出综合性评估，可暂停或停止亚低温治疗。(3)颅内压护理。颅脑损伤引起颅内压升高，使用颅内压监测仪密切观察患者颅内压变化，避免仅根据患者的临床体征对患者颅内压的评判及误导。(4)呼吸系统护理。亚低温能够降低患者呼吸频率，气管内分泌物黏稠，咳嗽反射能力降低等，阻碍了患者呼吸道的通畅，致使其血氧饱和度下降，能够加重患者脑水肿，引起颅内压升高，最终导致继发性脑损伤的加重。对于插管或气管切开的患者，严格执行无菌操作，并对导管妥善固定，避免导管的意外脱落。(5)每2 h对患者翻身、叩背、局部按摩1次，以促进痰液排出，防止压疮的形成。及时吸痰，避免患者因呼吸道堵塞而引起脑缺氧。

1.2.3.3复温护理对于颅内压恢复正常>48 h的患者可撤掉“降温头盔”及“降温颈围”停止降温，将室内温度调至25～26 ℃，以1 ℃/(4～6)h的速度自然复温，过程应缓慢而平稳，避免缺氧、心律失常、脑水肿等并发症的发生，如果颅内压升高明显，停止复温并予以处理[6]。

1.2.3.4预防并发症密切观察留置管内胃液的性状、颜色、pH值等。对于呕吐、黑便患者要观察记录排出物的量、色、性状。严密监测患者血压变化，如果患者出现血压下降，表明存在微循环障碍，立即停用冬眠合剂，采取保暖措施，如有必要可遵医嘱使用血管活性药物。冬眠合剂的使用剂量及推注速度根据患者的实际情况进行调整，以避免血压下降。

1.3观察指标两组患者治疗前后肛温、脑温改善情况；两组患者冻伤/压疮发生情况。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者治疗前后颅内压、脑水肿、肛温、脑温改善情况比较(表1)

表1　两组患者治疗前后颅内压、脑水肿、肛温及脑温症状的改善情况比较±s)

注：两组患者治疗前后颅内压、脑水肿、肛温及脑温症状的改善情况比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者冻伤/压疮发生情况比较(表3)

表2　两组患者冻伤/压疮发生情况比较(例)

3讨论

由于重型脑组织损伤致使患者出现脑水肿、颅内压升高、中枢性高热等继发性病症，从而使患者的致残率及死亡率也较高，因此进行亚低温治疗十分重要。选择性亚低温治疗能够降低患者的脑耗氧量和身体的代谢能力，对患者细胞膜通透性的改善起到较好的作用，还能降低患者脑血流量，以增加重要器官对缺血缺氧的耐受性，避免患者出现脑水肿、颅内压升高，使患者能够较为平稳地度过创伤初期。循证护理是参考相关文献资料，根据患者的个人情况及愿望，为患者提供最佳的护理服务。

在亚低温治疗期间，护理质量对患者的治疗效果及预后起着较为重要的作用。治疗前的护理能够及时发现患者脑内出现热贮留现象并采取相应的治疗措施，避免病情进一步恶化。降温期通过密切观察患者的瞳孔、意识等变化，以预防继发性颅内血肿的出现。有研究指出[7]，对患者的肛温、脑温进行动态监测，能够适当地调整冬眠合剂的用量及推注速度，减少患者的寒战反应，根据患者的口腔、腋下及肛门温度对其作出综合性的评判，可暂停或停止亚低温治疗。密切监测患者颅内压变化，能提高评判的准确度，避免误导诊断，并采取相应的治疗措施。呼吸系统的护理能够及时清理呼吸道分泌物，定时对患者翻身叩背、局部按摩，可促进痰液的排出，保障呼吸道通畅，预防因血氧饱和度的降低而加重患者脑水肿及颅内压升高。复温护理过程应缓慢而平稳，避免缺氧、心律失常、脑水肿等并发症的发生。本次研究结果显示，试验组患者的肛温、脑温、内压、脑水肿改善情况优于对照组，冻伤/压疮发生少于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，循证护理模式在选择性脑亚低温治疗重型脑外伤患者护理中能够较好地改善患者的肛温、脑温、颅内压、脑水肿，提高治疗效果，值得临床推广应用。

参考文献

[1]宁洁.应用脑亚低温治疗重型脑外伤患者的护理对策研究[J].中国实用医药,2015,10(16):238-239.

[2]胡春英.危重病人亚低温治疗的实施和护理[J].中国保健营养,2013,2(下):528.

[3]张艳芝.亚低温治疗颅脑损伤的护理[J].中国伤残医学,2013,21(5):409-411.

[4]许冬云.重型脑外伤并发脑梗死患者亚低温治疗及护理效果探讨[J].现代中西医结合杂志,2014,23(11):1236.

[5]曾筱青.重型脑外伤病人采用脑亚低温治疗的护理[J].内蒙古中医药,2010,10(12):8.

[6]张婷,胡蓉峰,张加群,等.颅脑损伤患者亚低温治疗的护理进展[J].解放军护理杂志,2012，29(5):28-30.

[7]石磊.亚低温治疗45例重症脑血管病患者的临床疗效观察[J].中国继续医学教育,2015,7(24):117-118.

(本文编辑肖向莉)

(收稿日期：2015-09-28)

张慧琴：女，本科，副主任护师，护理部副主任