小剂量司可林复合瑞芬太尼用于支撑喉镜下喉显微手术的效果分析

伍金红　周晓洁　贾继娥

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科　上海　200031)

小剂量司可林复合瑞芬太尼用于支撑喉镜下喉显微手术的效果分析

伍金红周晓洁贾继娥△

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科上海200031)

【摘要】目的评估小剂量司可林复合瑞芬太尼用于显微喉镜的有效性及优越性。方法选择年龄18～60岁,ASAⅠ～Ⅱ级,2015年1至5月择期行支撑喉镜下喉显微手术患者167例。随机分为3组:司可林0.6 mg/kg组(A组),司可林1 mg/kg组(B组),司可林0.6 mg/kg复合瑞芬太尼1.5 μg/kg组(R组)。采集患者基础、诱导后、插管后即刻、悬吊喉镜后即刻和拔管后即刻的心率、血压;记录诱导后肌颤、声门开放情况、术中是否需要追加肌松药、术后肌痛和手术时间等,并进行统计分析。结果3组患者均顺利地实施了气管插管、悬吊支撑喉镜等操作,且3组患者在肌颤、声门开放、追加肌松药、术后肌痛和手术时间等方面无明显差异。循环方面表现为:R组患者诱导后、插管后、悬吊支撑喉镜及拔管后心率和血压的波动明显小于A组(P<0.05);R组在诱导后的血压和悬吊喉镜后的心率波动明显小于B组(P<0.05)。结论小剂量司可林复合瑞芬太尼能够很好地用于支撑喉镜下喉显微手术,且循环波动小,对肌颤及术后肌痛无影响。

【关键词】司可林;瑞芬太尼;显微喉镜;肌颤;术后肌痛

司可林是筒箭毒碱合成代用品,肌肉松弛作用快,持续时间短,易于控制。但在临床实践中,司可林引起肌颤、肌痛及眼内压升高等不良反应突出,随着近年来非去极化肌松药相继问世,如快速起效的罗库溴铵以及作用时间短暂的米库氯铵等,司可林在临床的应用逐渐减少。但对于怀疑有困难气道或需要快速诱导的饱胃患者来说,临床上仍首选司可林[1],因为司可林不仅作用时间短且肌松完全。对于高要求的支撑喉镜下的喉显微手术,司可林仍是这类手术的首选肌松药物。为了减少司可林相关的并发症,2013年肌肉松弛药合理应用的专家共识提出预先注射小剂量非去极化肌松药以减少司可林相关并发症[2],但其可能导致自主呼吸恢复慢而影响快速拔管。司可林作为急救及短小手术快速插管的常用药物,其95%有效剂量(effective dose 95%,ED95)为0.3 mg/kg,而专家共识建议的插管剂量为1～1.5 mg/kg。司可林随着剂量的增加,肌颤及术后肌痛发生率增加;作用时间延长,自主呼吸恢复时间也相应延长。为了能够让使用司可林的困难气道患者和孕妇等自主呼吸尽快恢复,文献报道0.6 mg/kg成功应用于快速插管,并且与1 mg/kg司可林比较差异无统计学意义[3]。

瑞芬太尼是短效阿片受体激动剂,起效快,作用时间短,抑制气道及心血管反应明显[4]。有文献报道4 μg/kg的瑞芬太尼用于无肌松插管可避免使用司可林引起的术后肌痛,但患者循环波动明显,且有部分患者气管插管失败[5]。对于支撑喉镜下的喉显微手术,即使无肌松麻醉下气管插管成功,也可能出现支撑喉镜置入困难,或者声门开放较差,进而影响手术视野。且这类患者多数年龄较大,伴有牙齿松动等不利条件,对肌松要求较高。也有研究显示瑞芬太尼可以减少司可林引起的肌痛[6]。

为了减少使用常规剂量司可林引起的肌痛和肌颤,以及避免大剂量瑞芬太尼引起的循环波动,本研究探讨了小剂量司可林复合瑞芬太尼用于支撑喉镜下喉显微手术的有效性和安全性。

资 料 和 方 法

研究对象经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准和患者知情同意后,选择2015年1—5月择期行显微喉镜手术的患者167例,ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级,年龄18～60岁,并排除心肺疾病、颈椎病、关节炎、头面部外伤及可疑困难气道的患者。随机分为3组:司可林0.6 mg/kg组(A组，52例),司可林1 mg/kg组(B组，53例);司可林0.6 mg/kg复合瑞芬太尼1.5 μg/kg组(R组，62例)。

麻醉方法和观察指标患者入室后常规行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度等监测,记录患者基础生命体征。麻醉诱导:异丙酚2～2.5 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg静脉推注,司可林0.6 mg/kg(A组)或司可林1 mg/kg(B组)或司可林0.6 mg/kg复合瑞芬太尼1.5 μg/kg(R组)。七氟烷吸入麻醉维持麻醉深度在1.3 MAC。记录患者基础、诱导后、插管后即刻、悬吊喉镜后即刻和拔管后即刻的心率(H0、H1、H2、H3和H4)、平均动脉压(P0、P1、P2、P3和P4)。诱导后的血压和心率作为基础值,诱导后、插管后、悬吊喉镜后和拔管后血压波动计算分别为|P0-P1|*100/P0、|P2-P1|*100/P1、|P3-P1|*100/P1和|P4-P1|*100/P1,心率变化计算分别为|H0-H1|*100/H0、|H2-H1|*100/H1、|H3-H1|*100/H1和|H4-H1|*100/H1;记录诱导后肌颤、支撑喉镜置入后声门松弛评级、术中是否需要追加肌松药、术后肌痛和手术时间等[6]。声门张合、肌颤及肌痛评分见表1。声带出现张合运动或闭合时,则需追加司可林0.5 mg/kg并计1分,未追加使用肌松药计0分。随访术后第1天患者的肌肉酸痛程度。

统计方法利用IBM SPSS 21软件做统计分析,性别、声门张合、肌颤、肌痛及是否追加肌松药等资料采用确切概率法χ2检验,手术时间采用Bonferroni单因素方差分析,年龄、体重、血压和心率变化值等连续变量资料采用独立样本t检验。

结果

一般资料及声门开放、肌颤和术后肌痛的比较患者在性别、年龄、BMI及手术时间等差异无统计学意义(表2)。患者插管条件及声门开放程度、肌颤、肌痛等差异也无统计学意义(表3)。

表1　声门张合、肌颤及肌痛评分

表2　患者一般情况比较

No significant difference was found among the groups in clinical characteristics (P>0.05).A:Group of succinylcholine 0.6 mg/kg;

B:Group of succinylcholine 1 mg/kg;R:Group of succinylcholine 0.6 mg/kg in combination with remifentanil 1.5 μg/kg.

表3　声门张合、追加肌松、肌颤及肌痛评分结果

No significant difference in vocal cords opening levels,succinylcholine added,muscle fasciculation and postoperative myalgia was found among the groups (P> 0.05).

循环波动的比较诱导后、插管后、悬吊支撑喉镜及拔管后心率和血压波动R组明显小于A组(P<0.05),悬吊喉镜时心率波动极显著小于A组(P<0.001);R组在诱导后血压(P<0.001)和悬吊喉镜心率波动明显小于B组(P<0.05);B组在拔管时血压波动小于A组(P<0.05)(表4)。

表4　不同时间点心率、血压的平均值及组间比较

Data were collected at the time of before (0),after induction (1),after tracheal intubation (2),suspension laryngoscope (3)and after extubation(4).Fluctuation of heart rate (bpm) and blood pressure (mmHg,1 mmHg=0.133 kPa) in the patients in group R was less than group A at the serial times (P<0.05),heart rate ranged extremely smaller compared with group A at suspension laryngoscope (P<0.001);Blood pressure after induction (P<0.001) and at suspension laryngoscope (P<0.05) in group R was lower compared with group B;Blood pressure ranged slightly in group B compared with group A at extubation (P<0.05).No other significant difference was found between Avs.B,Avs.R or Bvs.R (Pvalue was blank in the tab).

讨论

显微喉镜手术属于短小手术,气管插管和悬吊喉镜刺激非常强烈,患者往往出现明显的血压升高和心动过缓,甚至有少数患者会发生心跳骤停,因此为了抑制手术刺激,必须选择合适的药物并控制好麻醉深度,同时又不影响患者的快速苏醒。本研究将小剂量司可林复合瑞芬太尼用于支撑喉镜下喉显微手术以达到插管和支撑喉镜置入的肌松要求,且循环波动小,临床效果满意。而单纯使用0.6 mg/kg司可林虽能达到肌松要求,但是循环波动明显,插管和置入喉镜时血压升高、心率显著降低;增加司可林用量到1 mg/kg ,行声门暴露和支撑喉镜置入时较单纯使用0.6 mg/kg司可林无显著改善,只是在拔管时循环波动稍有降低。

司可林属于去极化肌松药,起效快、持续时间短,用于困难气道、饱胃和快速自主呼吸恢复具有不可替代的优势。然而,由于其肌痛、肌颤和血钾升高等不良反应,麻醉医师不断探索其有效的低剂量用药方案,同时应用低剂量司可林后为困难插管的患者提供了尽可能短的自主呼吸恢复时间。文献报道注射0.56(0.43～0.73)mg/kg司可林60 s后约95% 的患者达到了满意的气管插管条件[7]。另一项研究显示没有必要增加司可林剂量到1.5 mg/kg以上即可达到良好的插管条件, 并且增加司可林剂量只会延长呼吸暂停时间,并不会改善插管条件[8]。本研究A组和R组共115例患者均采用0.6 mg/kg司可林用于气管插管和支撑喉镜置入,未见插管和置入失败。并且应用0.6与1 mg/kg司可林插管时声门暴露情况间差异无统计学意义。术后肌痛评分3组患者无显著差异。但是本研究主要依据患者的主诉,并未检测肌细胞相关酶及血清钾等，无血清学数据,因此存在一定的研究缺陷。

瑞芬太尼起效快、作用时间短,协助用于气管插管,可以显著减弱插管引起的血流动力学剧烈波动[9];有文献报道瑞芬太尼的应用也可以减少器质性心脏疾病和先兆子患者诱导插管的循环波动[10]。单纯使用大剂量瑞芬太尼且不使用肌松药可以满足插管条件,但是容易出现明显的低血压,且明显延长呼吸暂停时间,因此本研究通过两种药物联合使用并减小剂量，既满足了插管条件又减少了药物单独应用后所导致的不良反应。

0.6 mg/kg司可林复合1.5 μg/kg瑞芬太尼用于支持喉镜下喉显微手术,肌松条件良好且心血管反应小,是临床上一种安全有效的方法。

参考文献

[1]MORRIS J,COOK TM.Rapid sequence induction:a national survey of practice[J].Anaesthesia,2001,56(11):1090-1097.

[2]中华医学会麻醉学分会.肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)[J].中华麻醉学杂志,2013,33(7):781-785.

[3]EL-ORBANY MI,JOSEPH NJ,SALEM MR,etal.The neuromuscular effects and tracheal intubation conditions after small doses of succinylcholine[J].AnesthAnalg,2004,98(6):1680-1685.

[4]MC ATAMNEY D,O′HARE R,HUGHES D,etal.Evaluation of remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation[J].Anaesthesia,1998,53(12):1223-1227.

[5]ERHAN E,UGUR G,ALPER I,etal.Tracheal intubation without muscle relaxants:remifentanil or alfentanil in combination with propofol[J].EurJAnaesthesiol,2003,20(1):37-43.

[6]YUN MJ,KIM YH,GO YK,etal.Remifentanil attenuates muscle fasciculations by succinylcholine[J].YonseiMedJ,2010,51(4):585-589.

[7]NAGUIB M,SAMARKANDI A,RIAD W,etal.Optimal dose of succinylcholine revisited[J].Anesthesiology,2003,99(5):1045-1049.

[8]NAGUIB M,SAMARKANDI AH,EL-DIN ME,etal.The dose of succinylcholine required for excellent endotracheal intubating conditions[J].AnesthAnalg,2006,102(1):151-155.

[9]LEE JH,KIM H,KIM HT,etal.Comparison of dexmedetomidine and remifentanil for attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation[J].KoreanJAnesthesiol,2012,63(2):124-129.

[10]PARK BY,JEONG CW,JANG EA,etal.Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery[J].BrJAnaesth,2011,106(1):82-87.

The effects of a low dose of succinylcholine in combination with remifentanil for suspension microlaryngoscopy

WU Jin-hong, ZHOU Xiao-jie, JIA Ji-e△

(DepartmentofAnesthesiology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects and superiority of a low dose of succinylcholine in combination with remifentanil for suspension microlaryngoscopy.MethodsA total of 167 patients of 18-60 years old and ASAⅠ-Ⅱ undergoing selective suspension microlaryngoscopy from Jan.to May in 2015 were enrolled .The patients were randomly divided into 3 groups:succinylcholine 0.6 mg/kg group (group A),succinylcholine 1 mg/kg group (group B),succinylcholine 0.6 mg/kg in combination with remifentanil 1.5 μg/kg group (group R).Heart rate and blood pressure were collected at the time points of before and after induction,after tracheal intubation,suspensing laryngoscope and after extubation.Muscle fasciculation during induction,vocal cords opening levels,succinylcholine added or not during the operation,postoperative myalgia and operation time were recorded.All the data were analyzed by statistical software.ResultsAll the 3 groups of patients were successfully undertaken trachea ntubation and suspension laryngoscope.There was no significance in muscle fasciculation,vocal cords opening levels,succinylcholine added during the operation,postoperative myalgia and operation time.On circulatory performance, fluctuation of heart rate and blood pressure in the patients in group R was less than group A (P<0.05)at the time points of after induction,after intubation,suspension laryngoscope and extubation,and also less than group B after induction (P<0.05).ConclusionsA low dose of succinylcholine in combination with remifentanil was effective in suspension microlaryngoscopy and superiority in stablity of circulation without muscle fasciculation and postoperative myalgia.

【Key words】succinylcholine;remifentanil;microlaryngoscope;muscle fasciculation;postoperative myalgia

【中图分类号】R762

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.011

(收稿日期:2015-12-22;编辑:张秀峰)

△Corresponding authorE-mail:jiajie@eentanesthesia.com