孕妇HBsAg携带状态与产后首次喂养行为选择的关系

郑东鸣　罗业飞 　刘海燕　熊海燕　韩文晖　汪　艳胡安群　王　岳　黄　玥　李意杰　郑英杰△

(1复旦大学公共卫生学院卫生微生物学教研室　上海　200032;2复旦大学公共卫生学院-教育部公共卫生重点实验室　上海　200032;3国民健康社会风险预警协同创新中心　上海　200032;4复旦大学卫生部卫生技术评估重点实验室　上海　200032;5安徽省安庆市立医院检验科,6妇产科　安庆　246003)

孕妇HBsAg携带状态与产后首次喂养行为选择的关系

郑东鸣1,2,3,4罗业飞1,2,3,4刘海燕5熊海燕1,2,3,4韩文晖6汪艳6胡安群5王岳1黄玥1李意杰1郑英杰1,2,3,4△

(1复旦大学公共卫生学院卫生微生物学教研室上海200032;2复旦大学公共卫生学院-教育部公共卫生重点实验室上海200032;3国民健康社会风险预警协同创新中心上海200032;4复旦大学卫生部卫生技术评估重点实验室上海200032;5安徽省安庆市立医院检验科,6妇产科安庆246003)

【摘要】目的探讨孕妇乙肝感染对产后首次喂养行为的影响。方法采用前瞻性研究,招募2014年1月1日至2015年1月31日到安庆市立医院就诊的住院孕妇,通过调查问卷及医院住院孕妇电子病历信息系统收集孕妇的基本信息,收集血清进行乙肝表面抗原(HBV surface antigen,HBsAg)检测,产后1周时电话随访活产分娩孕妇,获取首次喂养行为信息,并通过单因素和多因素统计方法分析乙肝感染与首次喂养行为的关联。结果共纳入1 826名孕妇。安庆市孕妇人群产后首次喂养以纯母乳方式为主(77.7%,1418/1826);HBeAg(+)/HBsAg(+)、HBeAg(-)/HBsAg(+)及HBsAg(-)3组孕妇产后首次喂养选择纯母乳方式的比例分别为70.8%(17/24),75.8%(91/120)和77.9%(1310/1682),差异无统计学意义。结论安庆市孕妇人群分娩后首次喂养方式中,母乳喂养比例较高,未发现HBV的携带状态影响孕妇产后首次喂养行为的选择。

【关键词】乙肝感染;母乳喂养;孕妇

母乳是婴儿生长发育过程中最理想的天然食物,大量的研究表明母乳喂养无论对婴儿、母亲、家庭或社会都有着不可取代的优势[1]。但我国2008年卫生服务调查结果显示,我国城市地区0～6个月婴儿纯母乳喂养率仅15.8%[2],明显低于世界卫生组织(WHO)提倡的母乳喂养水平。分娩后首个24 h内开始母乳喂养是后续母乳喂养成功的关键,成功进行母乳喂养的10个步骤指导中,鼓励母亲在婴儿出生后30 min内开始母乳喂养[3-4]。了解孕妇生产后第一次喂养婴儿的方式,即产后首次喂养行为,是分析长期喂养行为方式维持与改变的基础。

影响喂养方式选择的因素包括多个方面,母亲健康状态也是其中之一。母亲身患疾病,特别是传染性疾病时,通常会倾向选择她们认为可以阻止母婴传播发生的行为。我国一般人群中乙肝病毒携带率约为7%[5],而母婴传播是乙肝病毒感染的重要方式之一,可发生在产前、分娩过程中或产后[6-7]。乙型肝炎病毒已被证实在母乳中存在[8],但部分研究认为母乳喂养不会增加乙肝病毒的传播风险[9-12]。目前WHO建议即使是在乙肝疫苗尚未普及或乙肝高流行地区,无论母亲是否携带乙肝病毒,母乳喂养仍是一个更好的选择[13]。然而,由于担心与恐惧,乙肝感染母亲往往选择人工喂养[14]。

为了解孕妇产后首次喂养行为情况及乙肝感染状态对产后首次喂养方式选择的影响,我们选择安徽省安庆市作为研究现场展开前瞻性调查对此进行探讨。

资 料 和 方 法

研究对象选取社会经济发展水平适中的安徽省安庆市为研究现场。以医院为基础,招募2014年1月1日至2015年1月31日安庆市立医院的住院孕妇进入队列。根据孕妇妊娠结局,选择活产分娩孕妇作为调查对象。纳入标准:活产分娩;具有良好的文字理解及语言沟通能力。排除标准:妊娠结局为非活产分娩,如保胎或引产等;拒绝参加研究。

调查及随访所有进入队列的孕妇入院后,经知情同意,进行常规产前检查及产前教育。产前教育内容包括多个方面,如母乳喂养的好处、母乳喂养的关键时期、预防乙肝等传染性疾病母婴传播的基本知识以及提倡乙肝病毒携带者母亲进行母乳喂养等。并由护士登记年龄、孕周、联系方式等基本信息。同时,由孕妇本人完成基线调查问卷,问卷内容包括孕妇一般情况、孕前健康状况、孕期情况等。随访调查方法为:孕妇分娩后1个星期内,由产科护士进行电话随访,完成产后首次喂养方式调查问卷。

实验室检测及判定标准经知情同意后,收集孕妇入院后第2天的血液标本,分离血清和血块,-80 ℃保存待检。所有血清采用电化学发光法及酶联免疫吸附法(ELISA)进行乙肝表面抗原(HBsAg)平行检测,试剂分别购自罗氏诊断产品(上海)有限公司和英科新创(厦门)科技有限公司。上述任一方法结果阳性即判定该标本为HBsAg阳性。同时,对孕妇血清检测乙肝“两对半”的其他指标,试剂购自英科新创(厦门)科技有限公司。并将实验室检测结果于当日或次日由护士或医师告知孕产妇本人。本次研究经复旦大学公共卫生学院伦理委员会批准执行(伦理学批准号:IRB#2013-03-0435)。

统计学方法将护士登记的孕妇基本信息、孕妇填写的调查问卷、医院住院孕妇电子病历信息系统摘取的孕妇分娩资料及实验室检测结果根据住院匹配合成首次喂养方式调查数据库。

结果

一般情况本次研究共纳入1 826名孕妇,平均年龄为(28.0±4.5)岁;99.5%为汉族;已婚比例占94.3%;92.8%来自安庆市辖县;职业以无业为主,占46.2%;平均孕周为(38.1±2.0)周,≥37周占79.6%;75.0%为初产妇;身高(159.8±4.6)cm;孕前体重(52.9±7.8)kg,临产体重(69.2±9.1)kg。其中,HBsAg(+)乙肝感染者144名(7.9%,144/1826),HBeAg(+)孕妇占所有HBsAg(+)孕妇的16.7%(24/144)。

基本特征比较HBsAg(+)及HBsAg(-)两组孕妇在年龄、民族、婚姻等人口学特征上的差异无统计学意义,此外,在孕周、产次及母乳量等方面也无明显差异。将HBsAg(+)组孕妇细分为HBeAg(+)和HBeAg(-)两个亚组,与HBsAg(-)组相比较,3组在各基本特征上差异无统计学意义(表1)。

表1　不同HBsAg携带状态的孕妇组间基本特征比较

aValue of HBsAg(+)/HBeAg(+),HBsAg(+)/HBeAg(-) and HBsAg(-) groups;BMI:Body mass index;bFvalue,One-way ANOVA.

首次喂养方式总体情况参与产后首次喂养方式调查的1 826名孕妇中,选择母乳喂养的比例为93.8%(1712/1826),其中纯母乳喂养占82.8%(1418/1712),混合喂养占17.2%(294/1712);选择人工喂养的比例为6.2%(114/1826)。

不同乙肝携带状态对首次喂养方式的影响HBsAg(+)组孕妇产后首次喂养选择母乳喂养的比例为91.0%(131/144),其中纯母乳喂养占82.4%(108/131);HBsAg(-)组孕妇首次喂养选择母乳喂养率的比例为94.0%(1 581/1 682),其中纯母乳喂养占82.9%(1310/1581)。单因素χ2检验及多因素COX检验两组的差异并无统计学意义。HBsAg(+)组中,24名HBeAg(+)孕妇分娩后首次喂养选择母乳喂养方式的有21名(87.5%,21/24),其中纯母乳喂养占81.0%(17/21);120名HBeAg(-)孕妇首次选择母乳喂养的有110名(91.7%,110/120),纯母乳喂养占82.7%(91/110)。以HBsAg(-)孕妇为对照组,分别将HBeAg(+)和HBeAg(-)两个亚组与其相比较,两亚组孕妇与对照组孕妇产后首次喂养方式差异均无明显统计学意义(表2)。

表2　不同乙肝携带状态孕妇组间产后首次母乳喂养率的比较

讨论

本研究主要发现:安庆市孕妇人群产后首次喂养以母乳喂养方式为主,其中纯母乳喂养比例为77.7%;未发现HBsAg(+)孕妇产后首次喂养方式与HBsAg(-)孕妇有明显差异;HBsAg(+)/HBeAg(+)孕妇产后首次喂养方式仍以母乳喂养为主,虽略低于其他两组,但差异并无统计学意义。

母乳喂养的影响因素众多,分娩后尽早开始母乳喂养是随后母乳喂养成功的关键[3],本研究结果显示孕妇产后首次喂养以纯母乳喂养比例较高。这可能与安庆市立医院产前教育及母乳喂养宣传到位有关。本研究结果显示,约90%的母亲在分娩后初期采取了母乳喂养,但国内其他研究报道结果显示产后28天内纯母乳喂养率仅为30.4%[15],我国卫生服务调查报道的城市地区0～6个月幼儿纯母乳喂养率仅有15.8%[2]。虽产后短时间内母乳喂养率较高,但长时间的母乳喂养比例呈下降趋势。由于本研究主要关注产后首次喂养行为,缺少持续喂养方式的数据,无法分析喂养方式随时间变化的趋势,需要进一步调查完善。

本研究中,我们并未发现母亲乙肝病毒携带状态影响产后首次喂养行为的选择,而以往的一些研究则认为母亲乙肝感染会导致低母乳喂养行为。中国香港地区Tong等[16]使用回顾性方法收集产妇HBsAg及婴儿出生后首次喂养方式等数据,结果显示HBsAg(+)母亲母乳喂养率显著低于HBsAg(-)母亲(39.2%vs.47.6%,OR=0.709,95% CI:0.673～0.747),因此认为母亲携带乙肝病毒是低母乳喂养率的一个危险因素。与之相类似,Guo等[14]在调查时发现HBsAg(+)母亲人工喂养率为51.9%,选择人工喂养的母亲中,89%是为了防止乙肝病毒的传播。乙肝感染与低母乳喂养率之间的相关性,可能与母亲潜在的心理恐惧有关。

母乳喂养是否会增加乙肝垂直传播的风险呢？一方面,HBsAg、HBV DNA与HBeAg已被证实在母乳中存在,而HBeAg又与传播的高风险相关[17],因此母乳喂养被认为是产后乙肝病毒传播的可能机制之一,但这尚有争议。另一方面,Hill等[9]比较了慢性乙肝病毒携带母亲母乳喂养与人工喂养后婴儿HBV感染情况,发现两组间并无显著差异。近年来,一篇Meta分析指出乙肝病毒携带者的孕产妇无论其传染性如何,均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养[11]。

由于母乳喂养对乙肝垂直传播的风险目前尚无定论,因此并非所有医护人员均提倡携带乙肝病毒的产妇进行母乳喂养。医疗专业人员对母乳喂养安全性的不确定以及携带乙肝病毒的产妇自身对母乳喂养传播途径的了解不充分[18-19]可能是携带乙肝病毒产妇母乳喂养率偏低的主要原因。而在本研究中, HBsAg(+)孕妇产后首次母乳喂养率较高,即使是HBeAg(+)/HBsAg(+)孕妇也并未放弃母乳喂养,产后首次母乳喂养率虽略低于HBeAg(-)及HBsAg(-)组孕妇,但差异无统计学意义。安庆市立医院产科医护人员对慢性乙肝携带者母乳喂养安全性持较肯定的态度可能是本文结果出现的原因之一。本研究中纳入队列的所有孕妇均接受了产前教育,不仅包括乙肝相关的健康教育,而且包括提倡乙肝病毒携带者孕产妇进行母乳喂养的教育,使得孕妇产前对母乳喂养知识有较为充分的了解。

本研究采用前瞻性的研究方法对不同HBsAg携带状态的产妇与其产后首次喂养行为的关系进行了探讨,但仍有一定的局限性,主要包括:仅观察短时间内产后首次母乳喂养情况,缺少持续母乳喂养信息;未分析其他因素,如母亲文化水平、生产方式等对喂养行为的影响。

综上所述,本研究显示安庆市孕妇人群产后首次喂养以母乳喂养比例为主,母亲乙肝携带状态并不影响产后首次喂养行为。但其对于持续性母乳喂养行为的影响仍需进一步的研究观察予以证实。

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The relationship between maternal HBsAg state and initiate feeding behavior in pregnant women

ZHENG Dong-ming1,2,3,4, LUO Ye-fei1,2,3,4, LIU Hai-yan5, XIONG Hai-yan1,2,3,4, HAN Wen-hui6, WANG Yan6, HU An-qun5, WANG Yue1, HUANG Yue1, LI Yi-jie1, ZHENG Ying-jie1,2,3,4△

(1DepartmentofSanitaryMicrobiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation-SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China;4KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment,MinistryofHealth(FudanUniversity),Shanghai200032,China;5DepartmentofClinicalLaboratory,6DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AnqingCityHospital,Anqing

246003,AnhuiProvince,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of hepatitis B virus infection on initiate feeding behavior of pregnant women in Anqing city.MethodsA prospective study was conducted among pregnant women who were recruited from Jan.1,2014 to Jan.31,2015 in Anqing City hospital.The base-line information was collected by using the questionnaire and the electronic medical record information system.Serum samples were also collected for HBV surface antigen (HBsAg) test.Pregnant women who had live fetus were selected to follow up by using telephone and information about initiate feeding behavior was obtained.The single variate and multivariate analysis were used to compare the initiate feeding behavior by the HBV status.ResultsA total of 1 826 pregnant women were enrolled.Breastfeeding was the main choice (77.7%,1 418/1 826) after delivery.The initiate breastfeeding rate of HBeAg (+) /HBsAg (+),HBeAg (+) /HBsAg (+) and HBsAg (-) group was 70.8%(17/24),75.8%(91/120)and 77.9%(1 310/1 682),respectively.The difference among three groups was not statistically significant.ConclusionsOur results suggested that the initiate breastfeeding rate is high among pregnant women in Anqing city, and maternal HBV state did not have an obvious correlation with the initiate feeding ways.

【Key words】HBV infection;breastfeeding;pregnant women

【中图分类号】R512.6,R183

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.014

(收稿日期:2015-11-05;编辑:张秀峰)

国家自然科学基金(81373065);上海市教育委员会科研创新重点项目(14ZZ015)

△Corresponding authorE-mail:yjzheng@shmu.edu.cn

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81373065) and the Innovation Program of Shanghai Municipal Education Commission (14ZZ015).