TURP术中联合耻骨上膀胱造瘘引流管末端放置高度的安全性分析（附60例报告）

赵　宏　赵振东　谢锡滨　郑艳文

（福建中医药大学附属三明中西医结合医院　三明　365001）



TURP术中联合耻骨上膀胱造瘘引流管末端放置高度的安全性分析（附60例报告）

赵宏赵振东谢锡滨郑艳文

（福建中医药大学附属三明中西医结合医院三明365001）

摘要：目的：通过膀胱造瘘引流管末端高度对经尿道前列腺电切术（TURP）联合耻骨上膀胱造瘘治疗良性前列腺增生（BPH）的安全性影响分析。方法：选择60例BPH患者均采用TURP联合耻骨上膀胱造瘘引流手术治疗，根据术中膀胱造瘘管末端放置高度与造瘘口垂直距离（后称“高度差”）的不同分为三组，观察并比较灌注压力对手术时间、术中出血量、术后血清钠变化等围手术期参数的影响。结果：与极低压组比较，高压组和低压组手术时间及术中出血量均明显减少（P＜0.05），但高压组血清钠变化值明显升高（P＜0.05）。结论：膀胱造瘘管末端“高度差”为15 cm既保证膀胱低压充盈，提供清晰的手术视野，可预防前列腺电切综合征（TURS）的发生，增加手术安全性。

关键词：良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；耻骨上膀胱造瘘引流手术；膀胱内压力

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常见病和多发病，经尿道前列腺电切术（TURP）仍然是治疗前列腺增生的“金标准”［1］，对于前列腺体积＞60 ml 的BPH患者手术创面大，术中出血多，视野不清晰，手术时间较长，部分病例可因膀胱内压力过大导致电切过程中水吸收过多出现前列腺电切综合征（TURS）［2］。因此针对此类患者，选择手术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘持续引流冲洗液，减少术中膀胱压力，可以减少TURS的发生［3］。但如果术中膀胱灌注压力太低，会出现膀胱壁塌陷，致操作空间小进而增大误伤膀胱壁或输尿管口的机率。本研究通过对比不同膀胱造瘘管末端悬挂高度对TURP手术安全性的影响，旨在寻找更加安全有效的放置“高度差”。这样既能在术中保持通畅冲洗和视野清晰，又与膀胱内压力联系作来作为术中评估监测和维持低压状态，便于临床推广。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年6月～2014年5月在我院接受TURP联合耻骨上膀胱造瘘引流术治疗的60例BPH患者，年龄61～79岁，平均年龄71岁；B超测定前列腺体积为43.3～79.8 m（l前列腺体积=前列腺长×宽×高×0.52），分为三组，每组20例。其中高灌注压组（高压组）年龄61～79岁，平均年龄71岁；前列腺体积43.3～73.8 ml，平均53.6 ml。低灌注压组（低压组）年龄61～77岁，平均年龄69岁；前列腺体积43.7～79.8 ml，平均57.4 ml。零灌注压组（极低压组）年龄63～78岁，平均年龄72岁；前列腺体积45.3～71.8 ml，平均54.6 ml。三组患者术前均有明显的排尿困难症状，尿动力学检查证实为膀胱出口梗阻。纳入标准：（1）年龄＞60岁，进行性排尿困难，正规药物治疗6个月症状无明显缓解、发生过1次以上急性尿潴留的患者；（2）心、肺、脑等重要脏器功能评价基本可耐受手术；（3）B超及CT诊断符合BPH标准；（4）前列腺特异性抗原（TPSA）＜4 ng/L。排除标准：（1）心、肺功能严重障碍者；（2）严重尿道狭窄者；（3）糖尿病患者伴有严重并发症者；（4）前列腺癌患者；（5）长期服用抗凝剂患者。

1.2手术方法采用标准TURP方法，设备为“顺康”26 F前列腺电切镜，电切输出功率为120 W，电凝输出功率为60 W，灌注液为电切灌注液，麻醉方式为连续硬膜外腔阻滞麻醉。TURP手术实施前行F14膀胱穿刺针经皮膀胱穿刺微造瘘：穿刺点位于腹正中线耻骨上2 cm，皮肤切口0.5 cm，充盈膀胱后穿刺针引导F14单“J”造瘘管进入膀胱，拔除穿刺针，留置造瘘管，妥善固定。通过电切镜出水口连接三通及水管，以造瘘口为基准点，通过调节膀胱造瘘管末端悬挂高度与造瘘口的垂直“高度差”，三组分别设置在30 cm、15 cm以及0 cm，手术结束时，造瘘口留置3 d。术后膀胱持续冲洗1～3 d，术后5～7 d拔除导尿管。

1.3观察指标观察并对比三组手术时间、术中出血量。三组病人均于术前、手术结束即刻抽血测定血清钠浓度。

1.4统计学分析采用SPSS18.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

三组导尿管均在术后5～7 d予以拔除，排尿通畅，术后患者7～9 d出院。病理检查均符合前列腺结节样增生改变。与极低压组比较，高压组和低压组手术时间及术中出血量均明显减少（P＜0.05），高压组血清钠变化值明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1　三组围手术期参数比较（±s）

表1　三组围手术期参数比较（±s）

注：与极低压组比较，*P＜0.05。

组别　　手术时间（min）　出血量（ml）　血清钠变化值（mmol/L）高压组低压组极低压组69.4±16.5*63.8±12.0*89.4±16.5 78.1±14.6*88.3±18.5*161.1±14.6 15.6±5.6*2.7±0.6 1.9±0.4

3　讨论

TURS是TURP术中容易出现的主要并发症，临床上因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率为2%，TURS多发生于膀胱冲洗液大量进入血液循环，使循环压升高的同时，使血清钠明显下降，产生一系列病理生理改变和临床表现。

冲洗液的吸收速度与膀胱内压力有关，膀胱压力由膀胱冲洗液流入与流出压力差决定。本研究显示，低压组与高压组相比，低压组膀胱始终保持低压状态，低压冲洗可以减少冲洗液进入患者的循环系统，静脉窦对冲注液的快速吸收得到有效遏制，这样可为术者赢得更多安全手术的时间，减少TURS的发生。本研究显示，采用低压灌注下行TURP，术后无1例出现TURS，而高压组手术前后血清钠浓度明显改变，血清钠术中较术前下降14～20 mmol/L，提示大量液体被吸收入血液循环，造成低钠血症，可能增加发生TURS的概率。而与极低压力组对比，低压灌注组对患者血清钠的影响不明显，就是说造瘘管末端“高度差”在0～15 cm之间变化对冲洗液的吸收影响不大。

冲洗液吸收量的多少与手术时间也有关，尤其是出现在手术开始90 min之后，应高度警惕TURS的发生。本研究表明，极低压组手术时间明显增加，反观低压组和高压组手术时间均能控制在90 min之内。说明在极低压组，膀胱造瘘管末端无“高度差”，冲洗液流出过快，膀胱内压力过低，手术创面渗血较多导致术野不清，增加了手术难度，使手术时间延长；并且过低的膀胱内压易出现膀胱壁塌陷，致操作空间小而误损伤膀胱壁或输尿管口。本观察组中有5例电灼到膀胱壁，但未出现膀胱穿孔等严重并发症。而低压组和高压组中，膀胱始终保持充盈和一定的压力，不仅减少了渗血，保持视野清晰，而且避免了膀胱壁塌陷，从而保证手术连贯进行，缩短手术时间。但是，高压组患者因膀胱内压力过高，可能会影响腹部和胸部的循环系统以及呼吸系统等，甚至容易诱发心肺不良事件、水中毒等手术并发症，从而影响操作，有时甚至迫使手术终止，影响手术时间。

术中出血情况及手术时间的长短是衡量TURP手术安全性的重要指标，而这两者之间又存在相互影响。膀胱内高压虽然能减少静脉的渗血，提供比较清晰的手术视野，但其持续的膀胱高压状态又会导致冲洗液的大量吸收，增加TURS发生的危险性。过低的灌注压使创面广泛渗血，这会导致术野不清，于是又增加了手术难度，延长手术时间，反过来又会增加术中出血量，从而出血量和手术时间之间相互产生“负效应”。而保持一定压力的低压灌注能减少创面的渗血，保证了术中清晰的视野，提高手术效率，避免了反复止血造成手术时间的浪费，反过来又进一步减少术中出血量，从而出血量和手术时间之间相互产生“正效应”。本研究结果显示，低压组（15 cm）术中出血量明显少于极低压组，低压组手术用时更短、手术出血更少，安全性更高，出血量与高压组无明显差异，且在膀胱充盈的状态下，能更好地把握膀胱颈部与三角区的“漏斗型”切割效果。

所以低压组能使膀胱始终保持一定的低压，不仅防止TURS的发生，而且保证膀胱始终处于低压充盈状态和手术视野的清晰，有利于手术连贯进行，尤其是对大腺体的前列腺的切除更为有利，显著增加患者尤其是合并多脏器病变的高危患者的手术安全性。

综上所述，TURP术中耻骨上膀胱造瘘管末端放置“高度差”为15 cm左右在临床上较为安全合理。

参考文献

［1］吕蔡，白志明.激光技术在前列腺增生治疗中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（1）:58-61

［2］杜传军，龚宇.激光治疗良性前列腺增生症的现状与进展［J］.临床外科杂志，2013，21（11）:822-824

［3］袁道彰，吴伟江，黄兰珍，等.经皮膀胱穿刺造瘘在经尿道前列腺等离子电切术治疗大体积前列腺增生中的前瞻性对照研究［J］.中国微创外科杂志，2013，13（2）:161-163

中图分类号：R697.3

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.025

收稿日期：（2016-02-16）