不同部位胸腔闭式引流治疗自发性气胸观察

吴道立，褚文炎，俞达辉，袁　冲

(浙江省余姚市人民医院胸外科　315400)



不同部位胸腔闭式引流治疗自发性气胸观察

吴道立，褚文炎，俞达辉，袁冲

(浙江省余姚市人民医院胸外科315400)

[摘要]目的探讨不同部位留置胸腔闭式引流管治疗自发性气胸临床效果，为临床治疗提供参考。方法回顾该院胸外科2008年1月至2014年1月收治的182例自发性气胸患者资料，锁骨中线外侧第2肋间置管引流的患者列为对照组(n=112)，腋前线第4、5肋间置管引流的患者列为观察组(n=70)。对比两组患者初次肺复张时间、置管疼痛情况、并发症发生率等临床指标。结果观察组初次肺复张时间、术后引流时间、住院时间分别为(2.89±0.74)d、(4.09±1.24)d、(8.48±2.04)d，均与对照组相近，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6 h VAS评分、术后12 h VAS评分、术后24 h VAS评分、曲马多平均用量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组并发症发生率为28.57%，与对照组(34.82%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.768，P>0.05)。结论不同部位胸腔闭式引流治疗自发性气胸可得到基本相同的引流效果，腋前线第4、5肋间置管引流易操作且损伤小，尤其适用于年轻女性及胸大肌发达患者。

[关键词]胸腔闭式引流；自发性气胸；效果

胸腔闭式引流术是暂时缓解或消除自发性气胸症状的治疗措施之一，术中置管部位常取锁骨中线外侧第2肋间、腋前线第4、5肋间。引流管的口径应根据胸膜破口大小选择，同时考虑是否伴发胸腔积液、血胸、机械通气等因素[1-2]。目前对于引流管的种类及口径的选择文献报道较多，但对于不同部位引流效果的观察研究较少。本文旨在探讨不同部位留置胸腔闭式引流管治疗自发性气胸的临床效果，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾本院胸外科2008年1月至2014年1月收治的182例自发性气胸患者资料，锁骨中线外侧第2肋间置管引流的患者列为对照组(n=112)，腋前线第4、5肋间置管引流的患者列为观察组(n=70)。对照组：男86例，女26例；年龄20～44岁，平均(34.17±5.94)岁；左侧气胸42例，右侧气胸70例。观察组：男53例，女17例；年龄19～42岁，平均(35.54±5.91)岁；左侧气胸22例，右侧气胸38例。观察组与对照组性别、年龄、气胸部位等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)根据胸片或胸部CT确诊气胸，肺压缩大于40%[3-4]；(2)行胸腔闭式引流治疗患者；(3)年龄大于14周岁。排除标准：(1)气胸合并中等量以上胸腔积液患者；(2)双侧气胸；(3)胸腔有粘连，气胸局限者；(4)70岁以上患者合并慢性支气管炎病史或多发肺大疱者；(5)手术治疗及带管出院者。

1.3治疗方法对照组：胸腔闭式引流术均由本院胸外科医生实施，引流管均采用一次性带针胸腔引流管(台湾太平洋医药股份有限公司制造，16FR)。患者取平卧位，手术区常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，刀片切开皮肤0.5～1.0 cm(锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4、5肋间)，直血管钳钝性分离皮下组织及肌肉，带针胸管顺血管钳插入锁骨中线外侧第2肋间沿肋间正中有突破感后退出针芯，胸管连接水封瓶可见气体引出，根据患者胸壁厚度胸管置入8～12 cm，切口两端用丝线缝合固定引流管。术后鼓励患者进行呼吸功能锻炼促进肺复张。观察组：其余操作同对照组，带针胸管顺血管钳插入腋前线第4、5肋间沿下一肋上缘。术后两组预防性抗感染治疗，给予吸氧，呼吸功能锻炼促进肺复张，按患者需要服用盐酸曲马多缓释片镇痛，保持引流管畅通，根据病情复查胸片，积气吸收并肺复张后夹管24 h，如开放引流管无气体引出，呼吸音可，则拔管，开放引流管有气体引出继续引流观察，直至无气体引出，再次复查胸片肺复张可予拔管。

1.4观察指标(1)初次肺复张时间[5-6]：置管后开始计算，每天查房观察，胸管无气体引出，患者呼吸音恢复，即拍胸片复查，如肺复张即为初次肺复张时间；(2)临床指标：术后引流时间、住院时间、镇痛药物使用量；(3)置管疼痛VAS评分：0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10为重度疼痛；(4)并发症发生率：皮下气肿、胸管脱出等。

2结果

2.1初次肺复张时间及临床指标观察组初次肺复张时间、术后引流时间、住院时间分别为(2.89±0.74)d、(4.09±1.24)h、(8.48±2.04)d，均与对照组相近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表2　观察组与对照组VAS评分及镇痛药物使用量比较±s)

2.2VAS评分及镇痛药物使用量观察组术后6 h VAS评分、术后12 h VAS评分、术后24 h VAS评分、曲马多用量平均用量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3并发症观察组并发症发生率为28.57%，与对照组34.82%比较，差异无统计学意义(χ2=0.768，P>0.05)，见表3。

表3　观察组与对照组并发症发生率比较

3讨论

自发性气胸是较为常见的胸膜疾病，每年发病率为(5～10)/10万，20岁左右瘦高青年男性发生率较高，男性多于女性，男女比例为6∶1[7-8]。对于稳定型少量气胸，首次发生症状较轻的闭合性气胸患者，可通过休息、吸氧等保守治疗后吸收。对于不稳定气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通或张力性气胸，反复发生气胸患者，保守治疗效果较差，应尽早采用胸腔闭式引流治疗[9-10]。

胸腔闭式引流术中选择合适的置管部位十分重要，不合理的置管部位不但会造成引流不畅，还可能导致置管部位附近组织损伤，临床报道部分患者由于置管不当造成肋间动脉、腹部脏器等损伤，不但影响预后，还可能威胁患者生命安全。胸腔闭式引流临床最常见部位是锁骨中线外侧第2肋间，此位置高，利于气体引流，临床目前腋前线第4、5肋间引流应用相对较少[11-12]。本文分别对对照组与观察组患者实施不同位置引流，结果发现不同位置的引流对于非局限气胸及未合并中等量以上胸腔积液的自发性气胸能达到基本相同效果，两组患者初次肺复张时间、术后引流时间、住院时间、治愈率均相近，差异无统计学意义(P>0.05)。锁骨中线外侧第2肋间前有胸大肌及胸小肌覆盖，胸壁相对较厚，尤其对于女性患者及胸肌发达男性患者，肋间定位较困难，带针胸管需穿透组织多[13-14]，损伤大。胸壁厚肋间定位困难，壁层胸膜局部浸润麻醉效果往往不够确切，不少患者在胸管穿透壁层胸膜时有较剧烈疼痛。本文研究结果提示对照组患者术后疼痛VAS评分更高，术后镇痛药物使用量更大。该部位引流管在上肢活动时疼痛较为明显，而且由于肌肉活动，引流管容易外脱。本文研究结果提示对照组引流管外脱发生率稍高，但两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。腋前线第4、5肋间位于胸大肌外侧，背阔肌前缘之间，仅有前锯肌前缘附着，正位于英国胸科协会指南推荐的胸腔置管引流的“安全三角”内，肋间相对较宽，女性此处已在乳腺皮肤皱褶外侧，胸壁相对较薄，肋间定位较确切，壁层胸膜浸润麻醉效果较确切，故损伤较小，且胸管穿透壁层胸膜时出现剧烈疼痛概率较小，手术疤痕较隐秘。本文研究结果提示观察组患者治疗后疼痛感更低，手术对患者创伤更小。

综上所述，不同位置的引流对于肺压缩40%以上未合并中等量以上胸腔积液的自发性气胸患者能达到基本相同的效果，腋前线第4、5肋间置管引流便于医生操作，损伤小且安全，尤其对于年轻女性及胸大肌发达患者更为适用。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.031

作者简介：吴道立(1979-)，硕士，主治医师，主要从事胸外科工作。

[中图分类号]R655

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)09-1258-03

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2015-12-18)