157例维吾尔族腭裂患者修复术松弛切口三种处理方法的临床疗效观察

胡明委，赵丽琴，马龙，吴德胜（新疆生产建设兵团第三师医院口腔科，新疆 喀什 844000）

157例维吾尔族腭裂患者修复术松弛切口三种处理方法的临床疗效观察

胡明委，赵丽琴，马龙，吴德胜
（新疆生产建设兵团第三师医院口腔科，新疆 喀什 844000）

目的 比较157例维吾尔族腭裂患者修复术后松弛切口不同方式处理方法的患者术后反应及愈后临床效果。 方法 将2008年1月－2015年12月在新疆生产建设兵团第三师医院口腔科微笑列车项目收治的157例腭裂患者的相关临床病例资料。按照松弛切口的不同处理方式，将纳入病例分为3组：碘仿纱条组（47例）、明胶海绵组（62例）及无填塞组（38例）。比较3组患者术后体温、创面出血、穿孔及复裂、创面感染及愈合情况，恶心、进食及口腔卫生情况等。结果 3组患者术后第1、3天发热发生率差异无统计学意义 （P>0.05）；而碘仿纱条组患者术后第5天发热发生率明显高于其他两组,有统计学意义 （P<0.05）；3组术后24h内出血发生率差异有统计学意义 （P< 0.05）；碘仿纱条组术后恶心、呕吐症状的发生率较其他两组明显增高 （P< 0.01）；3组术后感染发生率差异无统计学意义（P >0.05）；3组术后穿孔的发生率差异有统计学意义 （P< 0.01）。3组患者只有碘仿纱条组术后发生2例创面复裂无统计学意义（P>0.05）。结论 松弛切口旷置法及填塞可吸收明胶海绵法疗效理想，适合临床推广。

腭裂修复；松弛切口；明胶海绵；碘仿纱条

腭裂和唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，可单独发生也可与唇裂同时伴发，患病率高达0.182%[1]，因腭裂患儿在孕期利用常规超声检查目前还难以明确诊断，所以临床上发病率高于唇裂[2]。腭裂不仅有软组织畸形，同时部分腭裂患者还伴有不同程度骨组织缺损和畸形，在吸吸吮、进食、言语、听力及心理等方面生理功能都存在严重障碍，目前对腭裂的治疗原则应采取多学科综合序列治疗，腭裂整复手术作为序列治疗中最关键部分，通过手术治疗，达到封闭腭部裂隙，消除口腔与鼻腔之间的通道，重建良好腭咽闭合和获得正常语音，从而恢复腭部的正常解剖关系及生理功能[3]。腭裂修复术术式以两大瓣法较多，利用松弛切口关闭腭部裂隙、在松弛切口内填塞碘仿纱条作为传统的方法在临床应用至今，然而，综合总结我院近7年来收治157例维吾尔族腭裂术后愈合情况，通手术对松弛切口填塞碘仿纱条、伤口空旷、填塞明胶海绵3种处置方法，进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2008年1月至2015年12月在新疆生产建设兵团喀什第三师医院口腔颌面外科微笑列车项目住院的腭裂患者157 例纳入研究对象，男62例，女95例， 年龄2-30岁。单侧不完全性腭裂50例，单侧完全性腭裂47例，双侧完全性腭裂20例，按照术后松弛切口的处理方式不同将其分为3组。（1）碘仿纱条组47例，男15例，女22例；不完全性腭裂17例，单侧完全性腭裂 21例，双侧完全性腭裂9例。（2）明胶海绵组62例，男26 例，女36 例；不完全性腭裂19例，单侧完全性腭裂 25例，双侧完全性腭裂 18例。（3）无填塞组 48例，男 19 例，女 29例；不完全性腭裂18 例，单侧完全性腭裂 20例，双侧完全性腭裂10例。

1.2 方 法

将157 例腭裂患者按照顺序分为3组，单侧不完全腭裂采用改良兰式方法，单侧完全腭裂常规采用两大瓣法，双侧完全腭裂采用梨骨瓣法加两大瓣法，分别在两侧腭瓣前缘、腭大孔、软腭及裂隙边缘前、中、后缘处常规注射1:200000含肾上腺素利多卡因注射液，以11号刀片从上颌结节后内方并绕过上颌结节向前切开至裂隙前缘，电刀电凝止血，从切口处进入，以剥离器剥开粘骨膜瓣，在翼突钩内侧剥离腭帆张肌，改良兰式法不作向内侧切口，在裂隙边缘处以11号刀片由前向后剖开裂隙边缘至悬雍垂，充分游离腭大孔神经血管黏骨膜瓣，避免损伤腭大血管束，确保两侧重建硬软腭无张力，分离鼻腔黏膜，以0号丝线分3层分别缝合鼻腔黏膜、肌层、口腔黏膜。双侧及单侧完全腭裂患者在松弛切口内填塞碘仿纱条； 单侧不完全患者在松弛切口内填塞可吸收性明胶海绵或切口张力不大时松弛切口不填塞任何材料，所有患者术后流质饮食1周后改为半流质饮食，术后预防性应用抗生素3至5天。嘱保持口腔卫生，饮食后盐水漱口，碘仿纱条组患者在术后5 天 撤除碘仿纱条。术后随访3 周。

1.3 观察评价内容

（1）术后患者精神、饮食、有无恶心及声音嘶哑咽喉部不适感。（2）患者术后48小时内有无出血情况。(3)患者术后5天体温变化。(4)术后有无打鼾及暂时性呼吸困难现象。（5）术后伤口愈合情况及口腔卫生情况，有无软垢、感染、穿孔、裂开等

1.4 统计学处理

使用SPSS18.0 软件包对数据进行统计，组间率的比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后患者精神、饮食情况

无填塞组患者术后第一天可进少量流质饮食，无恶心、呕吐，异物感较轻，术后第二天正常流质饮食，明胶海绵组术后第一天可进少量流质饮食，有轻微恶心不适，无呕吐，术后第二天正常流质饮食。碘仿纱条组术后第一天可进少量流质饮食，但存在恶心、呕吐不适，唾液分泌明显增多，术后第三天可进流质饮食，在碘仿纱条抽取后面临二次创伤，有继发出血的情况发生。 见表1。

表1 3组患者术后第1、3、5天发热情况比较[例%]

2.2 术后体温

3 组患者术后第1 、3天发热一般在38.4左右，组间率差异无统计学意义（P>0.05）；碘仿纱条组患者术后第5 天发热率明显高于其他2组（P＜0.05）。抽除碘仿纱条以后体温逐渐恢复正常。另外两组在术后第5天体温基本恢复正常。

2.3 三组术后伤口愈合情况

碘仿纱条组患者术后术后抽出碘仿后易出血，伤口裂隙侧明显糜烂、局部有分泌物，并且恶心、呕吐、穿孔、术后恢复时间及预后恢复天数明显高于未填塞组和明胶海绵组，而明胶海绵组及未填塞组无明显恶心不适，伤口局部可以快速形成肉芽组织覆盖着裸露创面，具有愈合快，不良反应轻等特点，术后只要能够保持好口腔卫生，一般不易发生感染。术后均无发生打鼾及呼吸困难情况。三者间差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2

表2 3组患者术后并发症情况比较[例%]

3 讨 论

腭裂修复术作为综合序列治疗一部分，其手术方法也不断得到更新、改良,当前手术方法大致分为两大类：一类是以封闭裂隙、保持和延长软腭长度，恢复软腭生理功能为主腭成形术，另外一类是以缩小咽腔，促进腭咽闭合为主咽成形术。其手术方法都要借以腭部双侧健康组织瓣游离松弛后来关闭裂隙。传统方法以松弛切口内填塞碘仿纱条，可以防止术后出血，减少组织张力，防止食物的嵌塞，保持创面清洁，促进肉芽组织的生长，利于创面愈合[4]。

然而，据王宏英等报道，碘仿在创面上应用，罕见存在碘吸收情况，严重者出现头痛、嗜睡等症状，或者是异物刺激机体产生的排斥反应，填塞碘仿纱条可以引起患者术后长时间的发热[5]，本研究中碘仿纱条组病例的术后发热及不舒适感较为明显。此外，碘仿纱条填塞局部粘附大量食物残渣，不利于清洁，易滋生细菌，导致感染。在撤除纱条时，再次形成新鲜创面，导致二次损伤，局部毛细血管破裂，创面会出现不同程度的渗血，患者具有明显疼痛感，同时也增加了感染机会[6]。填塞碘仿纱条组术后出血病例大多是这种情况。据文献报道，松弛切口出血主要为手术操作不当引起，术中毛细血管出血可以立即通过电凝止血，活动性血管出血可以结扎处理，不宜等待观察。术中操作轻柔，处理措施得当，一般术后无明显活动性出血。因此，不完全性腭裂及完全性腭裂松弛切口不再建议填塞碘仿纱条。47例患者在抽除碘仿纱条时有少许渗血，这与吴冰等文献报道的结果是一致的[7]。

由于腭裂术中手术创伤,血凝块机化，部分被再吸收，进入细胞间隙内，患者术后 1～2 天的发热是机体的防御反应。一般不超过39度，术后第 3-5 天体温稳定；碘仿组术后第 5 天有 10例患者发热，其中 4 例发热原因为上感，直至术后7天左右抽除口内碘仿纱条后，患者体温逐渐恢复正常。经统计学分析，3组患者术后第 5 天发热率、体温恢复正常平均天数存在显著性差异（P＜0.05）。关于碘仿纱条导致患者发热的原因，一种观点认为是碘仿纱条作为异物引起了机体的排斥反应，还有学者认为是碘的刺激而引起的体温中枢反应，不论哪一种观点，可以肯定的是碘仿纱条的存在是导致术后发热率高、发热迁延时间长的重要因素。

明胶海绵为生物蛋白，具有良好的止血特性，是一种无菌、无热源、无刺激、不良反应轻的止血产品，不需要二次取出，可以被人体吸收，与碘仿纱条相比，具有操作简便，止血可靠，术后恶心、呕吐反应轻微等优点，尤其是针对创面较大，出血较多患者具有较好的临床应用价值。

3组的伤口愈合的过程是不同的。碘仿纱条组松弛切口内填塞碘仿纱条，伤口的闭合要在抽出碘条 2～3 天后才开始。明胶海绵组愈合机制是血凝块充分充填于松弛切口内，术后 12～24h内两侧的腭瓣便与上颌骨贴合，血凝块很快被机化、肉芽生长、纤维组织形成，一般在术后 2～3 天伤口可以收缩闭合，避免了因抽取碘条后遗留较大死腔而引起的继发出血和感染。由于术后两侧松弛切口再次缝合后重建，本身具有一定拉力作用，这有利于腭瓣与腭骨的紧密结合，只要血供良好，在保持良好口腔卫生前提下，口腔黏膜具有很强再生愈合能力，从而达到与碘仿纱条相同的减轻组织张力的作用。据廖圣恺等报道，明胶海绵组患者口腔内由于无碘仿纱条存在，在饮水时能对口腔内的伤口进行良好的清洁作用，口腔卫生状况好；同时避免了因碘仿纱条刺激性气味和异物感引起患者厌食、恶心呕吐，使患者正常饮食，保证了营养的供给。这也是两组在恶心、呕吐、食物残渣存留及食欲等方面存在显著性差异的原因[8]。

由于维吾尔族民俗饮食习惯原因，大多数患者饮食单一，普遍以馕、拉面、抓饭为主要饮食，在围手术期甚至术后2周内这些饮食不利于伤口愈合，过早的进半流质饮食甚至普食，都是导致伤口继发出血及伤口裂开的重要因素。

总之，腭裂修复术中彻底止血，粘骨膜瓣充分松弛，腭瓣无张力缝合，保持良好口腔卫生是保证手术效果的有效方法，不应过份强调松弛切口内碘仿纱条的作用，若松弛切口较小，可以选择裸露，有利于清洁和肉芽快速形成，较大的松弛切口可以选择以明胶海绵替代碘仿纱条。总之，填塞明胶海绵或者裸露疗法都具有简单、实用、可靠，全身和局部反应轻，便于保持口腔卫生清洁，有利于患者的正常进食，值得临床推广应用。

[1] 王光和.唇腭裂序列治疗［M］.北京：人民卫生出版社,1995:122.

[2] 荆春丽,丁伟,孙寒冰等.超声在中孕期筛查胎儿唇裂及唇腭裂的价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,10(4):286-291.

[3] 王大章.口腔颌面外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社,2003:577.

[4] 张志愿.口腔颌面外科学［M］第7版.北京：人民卫生出版社,2012:471.

[5] 王宏英,杨志峰,王大军.腭裂松弛切口两种处理方法的疗效对比［J］.中国美容医学杂志.2010,19（9）:1327-1329.

[6] 傅豫川.唇腭裂整复的现代概念［J］.口腔医学研究.2002,18（4）:21.

[7] 吴冰,叶茂昌,李志来,等.腭裂松弛切口碘仿纱条填塞的临床观察［J］临床口腔医学杂志.2003,19(10):607-608.

[8] 廖圣恺,徐涛,高廷益,等.腭裂术后松弛切口两种处理方法临床效果的效果比较［J］.中国实用口腔科杂志.2010,3（1）:35-37.

Clinical effect of 157 methods of treatment of three cases of cleft palate repair of cleft palate

HU Mingwei,ZHAO Liqin,MA Long,WU Desheng,
(The xinjiang production and construction corps third division hospital dental, xinjiang, kashi, 844000,China)

Objectives Comparison of 157 cases of cleft palate repair after the relaxation incision in different ways of treatment of patients with postoperative reaction and clinical effect.Methods: The related clinical case data of 157 patients with cleft palate treated in the department of Stomatology, the third division hospital of Xinjiang production and Construction Corps during Jan 2008 to Dec 2015 (smile train project) were collected. These cases were divided into 3 groups: iodoform gauze group (57 cases), gelatin sponge group (62 cases) and non packing group (38 cases) according to the different treatment meatures to releasing incision. The postoperation temperature, bleeding, perforation and re-crack, the condition of infection and healing of the wound, nausea, eating and oral hygiene of the 3 groups were compared.Results: As for the occurrence rate of fever, these was no significant difference between the 3 groups at the first and third day after operation (P>0.05).However, at the fifth day after operation the occurrence rate of fever of the iodoform gauze group was significantly higher than the other groups P<0.05). As for the occurrence rate of bleeding, these was no significant difference between the 3 groups within 24 hours after operation (P>0.05).The occurrence rate of nausea and vomiting of the iodoform gauze group was significantly higher than the other groups (P<0.01) after operation. As for the occurrence rate of infection of the wound, these was no significant difference between the 3 groups after operation (P>0.05). As for the occurrence rate of perforation, these was significant difference between the 3 groups after operation (P<0.01). As for the occurrence rate of re-crack of the wound, these was no significant difference between the 3 groups after operation, with only 2 cases had re-crack in the iodoform gauze group (P<0.01).Conclusions: gelatin sponge method and non packing method had a good clinical result, which were suitable for clinical promotion.

cleft palate repair. relaxing incision. gelatin sponge; gelatin sponge.

赵丽琴。