肝性脊髓病1例报告并文献回顾

何饶丽， 刘昌云

福建医科大学 附属协和医院神经内科，福州　350001



肝性脊髓病1例报告并文献回顾

何饶丽， 刘昌云

福建医科大学 附属协和医院神经内科，福州350001

关键词:肝疾病/并发症； 脊髓； 脊髓疾病/病因学； 肝硬化； 截瘫； 神经系统疾病/并发症

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)，又称门-腔分流性脊髓病，是一种罕见的以颈髓以下病变为主的神经系统综合征，主要是由于慢性肝病晚期自然形成广泛的门-体静脉侧支循环或门-体静脉分流[1]。HM由Leigh和Card于1949年最先报道[2]。笔者医院于2013年8月1日收治1例HM病例，现查阅相关文献，对其临床特点、诊治方法及研究进展进行总结、讨论，报道如下。

1病例介绍

患者，男性，49岁，因“双下肢无力6月”入院。患者有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，7年前诊断为肝炎后肝硬化。6月前患者无明显诱因出现双下肢无力伴僵硬感，呈进行性加重，渐出现行走困难，无肢体麻木、大小便障碍。入院查体：神志清楚，肝病面容，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，K-F环(-)，肝掌，前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，陶贝氏区消失，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。定向力、记忆力、理解力、计算力正常，颅神经(-)。双上肢肌力正常，双下肢肌力3级，双上肢肌张力正常，未见扑翼样震颤，双下肢肌张力呈“折刀样”增高，双下肢腱反射对称亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，提睾反射减弱，无肌萎缩。双侧深、浅感觉对称存在。双侧Chacddock征、Babinski征阳性。脑膜刺激征(-)。血常规：白细胞(WBC)2.3×109L-1，血红蛋白(HB)105 g/L，血小板(PLT)41×109L-1；肝功能：白蛋白(ALB)30.4 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)45 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)52 IU/L，谷氨酰转肽酶(GGT)62 IU/L，总胆红素(TBIL)38.9 μmol/L，间接胆红素(IBIL)25.7 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)12 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)25 s，纤维蛋白原(Fib)2.4 g/L；乙肝两对半：乙肝表面抗原(HBsAg)>250 IU/mL，乙肝e抗体(抗HBe)0.05 S/CO，乙肝c抗原(HBcAb)3.87 S/CO，余阴性。乙肝病毒DNA 1.63×106IU/mL，甲胎蛋白(AFP)24.40 ng/mL，叶酸3.38 ng/mL，维生素B12>1 500 pg/mL，血氨35 μmol/L，铜蓝蛋白0.34 g/L。神经元抗体谱均阴性。脑脊液压力、细胞数、蛋白、葡萄糖、氯化物均正常。肝脏MR平扫+增强：肝硬化、脾大，需警惕肝硬化结节恶变可能(图1)。肝动脉造影：肝动脉未见明显增粗，肝动脉顺行显影，血流未见明显加快，肝内未见明显肿瘤血管网。介入科会诊：肝脏恶性肿瘤诊断证据不足。头颅MR平扫+增强：双侧额顶叶多发斑点状缺血灶；透明隔间腔(图2)。颈髓+胸髓MR平扫+增强：C3～C4、C4～C5、C5～C6椎间盘突出；C6～C7椎间盘膨出，颈椎及胸椎退行性改变；颈、胸段脊髓形态及信号未见明显异常(图2)。腰髓MR平扫+增强：腰椎退行性变；L2～L3、L3～L4、L4～L5及L5～S1椎间盘膨出(图2)。脑电图：未见异常。肌电图：双下肢神经元性损害。诊断：HM，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化。经还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、恩替卡韦、单硝酸异山梨酯、叶酸、螺内酯、甲钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等治疗2月后出院，出院查体：双下肢肌力近端肌力3+级，远端背屈肌3级，跖屈肌力4级。出院后继续多烯磷脂酰胆碱、恩替卡韦、叶酸、螺内酯、甲钴胺治疗。19周随访，患者查体：双下肢近端肌力4+级，远端跖屈肌力4级。

2讨论

HM多见于反复发生肝性脑病或肝硬化门-体分流术后的患者，临床上以慢性、进展性双下肢运动受累的痉挛性截瘫为特征[3]。HM发病机制尚不明确，多数学者认为门-体分流所致的慢性中毒为其主要原因，即肝硬化时肝功能不全或分流术后氨基酸的毒性代谢产物灭活减少，大量氨经门-体分流进入神经组织、聚集作用于脊髓神经[1,4]；此外，还可能与肝炎病毒感染以及长期门静脉高压所致胸腰段脊髓慢性缺血缺氧有关[5]。

HM目前尚无统一的诊断标准，一般认为需具备以下5点：(1)急慢性肝病史、临床表现及肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病；(2)有门-体静脉分流(手术或自然分流)；(3)有起病隐袭、发展缓慢和进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性瘫痪，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉障碍和括约肌功能障碍；(4)脑脊液正常，肌电呈上运动神经元损害，脊髓正常或颈胸部T2WI像异常；(5)除外其他原因所致的脊髓病变[6]。

HM较罕见，在临床上是一个排除性诊断，临床上易出现误诊、漏诊，需注意跟肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、脊髓亚急性联合变性、肝豆状核变性、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤等疾病相鉴别。本例患者无相关家族史，既往有肝硬化病史，但无肝性脑病、肝功能衰竭及门-体分流手术病史，以双下肢痉挛性截瘫为主要表现，住院期间因考虑患者肝硬化导致肝肠循环破坏影响B族维生素吸收及利用障碍，曾诊断为脊髓亚急性联合变性，但患者无脊髓后索相关体征，且补充足量叶酸、维生素B12后症状无改善，排除脊髓亚急性联合变性。这可能与门-体静脉自然分流所致慢性中毒有关。此外，该例患者肝动脉造影未见肿瘤血管网，且神经元抗体谱阴性，故副肿瘤综合征诊断证据不足。

HM的病理改变为皮质脊髓束对称性脱髓鞘，轴索脱失以神经胶质细胞填充[7]，病变位于颈髓以下，以胸腰段脊髓为甚。目前临床大部分资料表明，脊髓MRI异常率较低[7]，部分患者可表现为非特异性的长T1、长T2信号，但近年来也有多项研究提示，MRI的DTI(diffusion tensor imaging)序列对HM的早期诊断、病情评估有着一定的优势[8]。

HM尚无明确有效的治疗方法，临床上多采用以营养神经、改善肝功能及减少肝性脑病发作为主的综合治疗，同时限制蛋白质摄入、降低血氨、采用支链氨基酸、口服新霉素、清洁肠道，结合高压氧、运动疗法、功能电刺激、血浆置换联合灌流及中药等治疗，但疗效均有待进一步证实[1,5,9-13]。近年来随着肝移植技术的不断成熟，采用肝移植治疗HM的报道日渐增多。已有多项研究结果提示，脊髓病变改善程度可能与HM首次发病距肝移植的时间间隔相关，在HM早期及时进行肝移植，其痉挛性截瘫等HM相关症状可产生可逆性缓解[14-21]，但在HM晚期行肝移植，对于HM症状的缓解则疗效甚微[15-16,20]。本例患者拒绝行肝移植治疗，采用营养神经、改善肝功能、抗乙肝病毒药物治疗，患者肢体肌力有所改善，考虑与患者病程时间较短，且无肝性脑病病史、肝功能衰竭病史有关。同时，患者在治疗过程中使用硝酸甘油、螺内酯降低门静脉压力也可能有助于HM早期症状的改善，但其对远期预后的影响仍无法证实，需进一步的临床观察与证据证实。

HM预后较差，主要取决于肝硬化的程度，多数病例往往在截瘫发生后2～3年死于肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征、感染性休克和癌变等并发症。

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(编辑:何佳凤)

收稿日期:2015-09-19

基金项目:福建省临床重点专科建设项目

作者简介:何饶丽(1987-),女，医院医师，医学硕士通讯作者: 刘昌云. Email: 13365910778@189.cn

中图分类号:R249； R575.2； R575.3； R744

文献标志码:B

文章编号:1672-4194(2016)01-0062-03