贵要静脉移位后桡动脉-贵要静脉吻合术在老年尿毒症患者中的应用

李展旭，李开斌，谭微重庆市第十三人民医院内四科，重庆　400053



贵要静脉移位后桡动脉-贵要静脉吻合术在老年尿毒症患者中的应用

李展旭，李开斌，谭微
重庆市第十三人民医院内四科，重庆400053

［摘要］目的探讨贵要静脉移位后，桡动脉-贵要静脉吻合术在老年尿毒症患者的困难内瘘建立中的应用，探索该类患者的动-静脉内瘘建立方法、安全性及可靠性等。方法整群选取该院2013年1月—2016年1月收治的51例长期维持血液透析的高龄患者，采用贵要静脉移位后，行桡动脉-贵要静脉吻合，建立动-静脉内瘘。观察桡动脉-贵要静脉内瘘手术成功率、并发症发生率，使用桡动脉-贵要静脉内瘘透析穿刺成功率及舒适度。结果51例患者该手术均取得成功。1例术后2 d透析时发生低血压，使用肝素后出现剥离创面出血，其余均无感染、手指及手掌肿胀、缺血性疼痛、前臂及手指等皮肤颜色失常等并发症。术后1月桡动脉-贵要静脉内瘘成熟，成功应用于血液透析中。随访3月桡动脉-贵要静脉内瘘穿刺成功率、舒适度均较高。结论在高龄透析患者的困难内瘘建立中，贵要静脉移位后桡动脉-贵要静脉吻合术具有安全、有效、经济、舒适及术后并发症少等优点。

［关键词］贵要静脉移位；动-静脉吻合术；尿毒症；困难内瘘建立

随着各种血液进化技术持续改进，尿毒症患者的生命越来越长，各透析中心中高龄透析的患者逐渐增多。随之而来的是反复的“内瘘血栓形成、闭塞及狭窄”等因素致内瘘失功，反复进行动-静脉内瘘手术。头静脉逐渐耗尽，造成该类患者的内瘘建立变得十分困难，威胁到尿毒症患者的生命。为当前老年科、肾病肾科医生与尿毒症透析患者均无法回避的难题，对于该类高龄透析患者的透析通路选择方面，目前国内各肾病透析中心多采用“永久性深静脉置管、自体血管移植及人造血管植入”等方式处理这类血管通路问题。但永久性深静脉置管易发生致死血栓、感染。自体血管移植将牺牲患者更多的血管，且有2个吻合口，加大手术难度，并且吻合口血栓形成几率大大增高。另外，人造血管因价格昂贵、术后组织肿胀及费用高等缺点难以在基层医院普及。该院采用“贵要静脉移后位，桡动脉-贵要静脉吻合术”在上述人群中建立透析血管通路，获得了满意的效果，为该类患者的“困难内瘘建立”提供了一种新的解决方法。现将该院2013年1月—2016年1月期间，在老年尿毒症患者中开展“贵要静脉移后位，桡动脉-贵要静脉吻合术”的共51例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选择该院2013年1月—2016年1月收治的51例老年尿毒症患者，年龄在65～85岁，其中女24例，男27例。均为多次动-静脉内瘘手术后，双侧无头静脉可以用于建立内瘘的尿毒症患者。所有患者签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。

51例患者中，糖尿病合并梗阻性肾病2例，多囊肾1例，高血压病8例，糖尿病18例，慢性肾炎22例。51例患者均为离退休人员。其中曾行肾穿刺活检术共3例，1例为糖尿病肾病，2例为IgA肾病，其余21例无明确病理分型。

1.251例患者术前均行双侧上臂静脉X线造影检查

目的两方面：①选择并评估贵要静脉，是否具备手术的基本条件。②明确除贵要静脉外，手掌及前臂的深静脉或浅静脉已经建立侧支循环。

图1

图2

1.3麻醉方式

51例患者均采用臂丛麻醉+局部麻醉。

1.4手术重要步骤

①行左手上臂束臂实验，在充盈的贵要静脉上方从腕横纹水平至肘横纹水平标记贵要静脉体表走行。②游离出桡动脉长约1.5 cm。③用2%盐酸利多卡因注射液（京益牌，批准文号：国药准字H11020323 5 mL：0.1 g，批号：20120620，2014 0225）10 mL沿贵要静脉体表标记行局部浸润麻醉，沿贵要静脉体表标记从腕横纹水平至肘横纹之间切开皮肤，分离皮下组织，结扎所有贵要静脉属支，分离出贵要静脉，见图3。④从肘横纹与贵要静脉交叉点至分离出的桡动脉远心端做一皮下隧道。⑤将桡动脉近心端用血管夹夹闭，远心端结扎，剪断桡动脉，并用肝素盐水冲洗近心端；同样方法将贵要静脉从腕横纹处剪断，远心端结扎，并用肝素盐水冲洗近心端；用负压将贵要静脉从做好的皮下隧道缓慢吸出，见图4。⑥将移位后的贵要静脉与桡动脉近心端行端端吻合；缝合皮下组织、皮肤，完成手术。

图3　

图4

图5

1.5主要观察指标

所有行贵要静脉移位后，桡动脉-贵要静脉吻合术的患者，观察术后动-静脉内瘘充盈情况、并发症发生率，使用桡动脉-贵要静脉内瘘透析穿刺成功率及舒适度。

2　结果

2.1手术成功率

51例患者该手术均取得成功，术后移位后的贵要静脉立刻充盈，贵要静脉震颤明显，吻合处血管杂音响亮，见表1。

表1　手术成功率

2.2并发症发生情况

术后24～72 h前臂组织逐渐水肿，多数72 h左右达到高峰，5～7 d前臂组织水肿消失。其中1例术后2 d透析时发生低血压，使用肝素后回病房出现剥离创面出血，经对症处理后出血迅速停止。其余均无感染、手指及手掌肿胀、前臂及手指皮肤颜色失常、缺血性疼痛等并发症。51例患者术后14 d均拆线，见表2。

表2　并发症发生情况

2.3内瘘成熟情况

51例患者术后1月桡动脉-贵要静脉内瘘成熟，贵要静脉动脉化，充盈良好，进行贵要静脉穿刺，满意的用于临床血液透析（HD）及血液透析滤过（HDF），见表3。

表3　内瘘成熟情况

2.4术后随访3月

患者内瘘使用良好，因患者移位后的贵要静脉更加表浅，可供穿刺空间大，故穿刺痛苦小于头静脉。另外，患者贵要静脉均移位于前臂伸侧，透析时前臂舒展，舒适度与常规的头静脉-桡动脉吻合内瘘穿刺透析无差别，见图5。

3　讨论

随着血液进化技术的不断提高，尿毒症病人的透析龄及年龄逐渐延长，患者的生命及生活质量对内瘘依赖程度越来越高，自体动静脉内瘘是目前最为理想、临床上最常用的血液透析的血管通路，被视为患者“生命线”［1］，通畅的内瘘重要性不言而喻。虽然有很多相关研究加强动静脉内瘘的护理以期延长其使用时间［2-4］，但在临床工作中，因内瘘反复穿刺、酸中毒，并发心力衰竭、消化道出血、呕吐腹泻以及透析低血压等而造成内瘘闭塞失功的事件反复发生，该类患者大多需重新建立内瘘手术。每次内瘘的建立，均需要丢失、毁掉部分血管，造成头静脉越用越短，最后根本没有头静脉用于建立内瘘的“尴尬”境地。加之，随着年龄及透析龄的增加，患者前臂血管的条件进行下降，这类高龄尿毒症患者及高透析龄患者的内瘘建立十分困难。该“生命线”的受阻，严重威胁到尿毒症患者的生命。是当前摆在肾科、老年科医生及尿毒症透析患者面前的不可回避的难题。否则，该类患者将面临退出血透，等待死亡的悲惨境地。

对困难内瘘的建立，国内外专家及肾科医师进行了广泛、深入的探索，目前多采用永久性深静脉置管、自体血管移植、人造血管植入及异体血液血管移植等方式［5-7］。但是永久性深静脉置管容易出现致死性血栓，导管相关性感染及败血症等并发症［8］；自体血管移植需牺牲病人的更多的血管，且自体血管移植建立需2个吻合口，加大手术难度，吻合口出血及血栓形成的几率明显增大；人造血管因价格昂贵、术后组织肿胀及费用高等诸多弊端［9］，在二级及以下医院无法广泛开展；异体血管移植后可因排异反应导致内瘘临床使用寿命缩短。因上述种种原因，加之受到卫生经济学的限制，目前上述技术仅仅在国内较大的透析中心有限的开展，无法让广大的尿毒症患者受益。

该院开展的贵要静脉移位后与桡动脉端端吻合建立动静脉内瘘成功应用于临床，该研究显示24例患者手术均成功，无明显严重并发症，尤其是未发生一例前臂、手掌及手指静脉回流障碍，其关键在于术前X线造影检查，明确前臂及手掌深浅静脉循环已经建立，同时直观的显示贵要静脉等浅静脉情况，可以最大限度的保护、保留血管，避免血管浪费、术后肢体肿胀等。王蕴若［10］等人的研究也表明前臂贵要静脉转位内瘘是无法建立标准内瘘时的一种良好替代。患者在透析舒适度方面与常规的头静脉-桡动脉吻合内瘘无差异，普遍能接受，病人的依从性好。该手术方式为患者本身的贵要静脉移位并表浅化，方便穿刺，减轻了穿刺的痛苦，同时不涉及异体组织及异体材料，不存在组织排异，另外因不使用人造血管等，节约了大量的卫生经费。最后该手术方式只有1个吻合口，减少内瘘血栓形成。且手术操作简单，手术难度较小、具备建立常规内瘘手术能力的肾科医师均可胜任该手术。综上所述，贵要静脉移位后与桡动脉端端吻合术同时具备费用低廉，术后管理方便（同常规内瘘手术）等优点，既满足了患者舒适透析，也方便了透析护士的穿刺，为无法建立头静脉-桡动脉吻合术的困难内瘘建立患者，提出了一种新的临床思路及解决方案，具有临床推广价值。

［参考文献］

［1］梅元军.血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧［J］.延边医学，2015.

［2］冯远军，邹小明.自体动静脉内瘘术后并发症及对策［J］.现代医药卫生，2015（B26）：31-33.

［3］万秀娟，第加美，陈月圆，等.加强血液透析患者动静脉内瘘的护理［J］.实用医技杂志，2015（2）：213-214.

［4］李立国，刘红梅，杨亚娜，等.永久性颈内静脉置管30例临床体会［J］.中国冶金工业医学杂志，2015，6（1）：93-94.

［5］张志辉，崔邦胜，陈棉智，等.应用自体血管移植行动静脉造瘘术13例［J］.实用手外科杂志，2015，29（2）：209-211.

［6］杨梅芳.血液透析中应用永久性深静脉留置导管的效果评价及护理［J］.中国继续医学教育，2015，7（21）：2226-227.

［7］刘元元，李飞飞，吴建军.人造血管内瘘并发症的预防及护理［J］.中国农村卫生，2014（2）

［8］王蕴若，吴昊，王惠新，等.血液透析患者前臂贵要静脉转位内瘘与标准内瘘应用的比较［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2014（4）：337-341.

Application of Radial Artery-venae Basilica Anastomosis in Elderly Patients with Uremia after Venae Basilica Displacement

LI Zhan-xu，LI Kai-bin，TAN Wei
Four Department of Internal Medicine，The Thirteenth People's Hospital of Chongqing City，Chongqing，400053 China

［Abstract］Objective To discuss the application of radial artery-venae basilica anastomosis in the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients with uremia after venae basilica displacement and explore the creation method，security and reliability of arteriovenous fistula of these patients. Methods 51 cases of elderly patients with long-term maintenance hemodialysis in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，and all patients received radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement thus creating arteriovenous fistulas，the operative success rate of radial artery-venae basilica fistula，incidence rate of complications，success rate and degree of comfort of dialysis and puncture of radial artery-venae basilica fistula were observed. Results The operation of 51 cases was successful，hypopiesia occurred to 1 case at the time of dialysis in postoperative 2d，wound bleeding appeared after the use of heparin，all others had no complications such as infection，finger and palm swelling，ischemic pain，skin color disorders of forearm and finger，after the radial artery-venae basilica fistulas were matured，they were successfully applied in the hemodialysis，and the puncture success rate and degree of comfort of radial artery-venae basilica fistulas were higher after 3-month follow-up. Conclusion For the fistula creation in complicated blood vessel in elderly patients，radial artery-venae basilica anastomosis after venae basilica displacement is safe，effective，economic and comfortable with fewer postoperative complications.

［Key words］Venae basilica displacement；Arteriovenous anastomosis；Uremia；Fistula creation in complicated blood vessel

［中图分类号］R692.5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（a）-0081-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.081

［作者简介］李展旭（1973.2-），男，重庆人，本科，主治医师，主要从事肾内科及老年医学工作。

收稿日期：（2016-03-04）