腰骶段脊柱结核病灶清除术的并发症

樊守刚成都大学附属医院骨科，四川成都　610081



腰骶段脊柱结核病灶清除术的并发症

樊守刚
成都大学附属医院骨科，四川成都610081

［摘要］目的探讨腰骶段脊柱结核病灶清除术的并发症及其防治。方法整群选取2013年1月—2016年1月该院收治的腰骶段脊柱结核患者64例，病例纳入标准为经手术治疗的发生于腰骶段（L4～S1）脊柱结核病例，其中有24例出现并发症，平均42.3岁。手术并发症为：①髂血管损伤15例，②髂血管血栓形成8例，③植骨块松动移位8例，④病灶清除不彻底6例，⑤伤口窦道经久不愈3例，⑥脑脊液漏3例，⑦神经症状加重2例。处理：①立即修复髂血管，②溶栓治疗，③返修手术调整髂骨块，再次病症清除，④延长引流管放置时间，加强换药，⑤应用神经营养药物。结果全部病例经2月～4年随访，植骨融合良好20例，下肢神经症状缓解16例，髂血管恢复再通8例，伤口一期愈合16例，3例窦道延迟愈合时间6月～2年。结论并发症总结及处理：①髂血管损伤最常见，主要是髂内血管损伤多见。②植骨块移位。③病灶清除不彻底与窦道形成有一定的关系。④脑脊液漏和神经症状加重。

［关键词］腰骶段脊柱；脊柱结核；术后并发症

手术是治疗脊柱结核的重要手段之一，尤其是对于病灶侵犯引起的椎体塌陷、后凸畸形及有脊髓神经受累的患者，手术清除病灶、重建脊柱稳定性具有重要意义［1］。但脊柱结核因病灶深、解剖复杂、手术技术难度大以及结核菌耐药性强等特点，手术治疗常发生髂血管损伤、髂血管血栓形成等手术并发症［2］。该研究就本科室2013年1月—2016年1月间共64例腰骶段脊柱结核手术病例进行回顾性分析，整理讨论腰椎结核手术常见手术并发症。

表1　病例主要并发症各项资料及处理方法

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取2013年1月—2016年1月该院收治的腰骶段脊柱结核手术病例共64例，病例纳入标准为经手术治疗的发生于腰骶段（L4～S1）脊柱结核病例，其中有24例出现并发症，男19例，女5例，年龄29～82岁，平均42.3岁，所选病例均经过患者本人同意及医院伦理委员会批准。全组病例均经过术前X线、CT、MRI、结核菌素试验检查，术后病理及细菌性检查明确诊断［3］。其中L4/5结核3例，L5/S1结核17例，L4/5及L5/S1结核4例。其中5例单纯前路手术，其余59例采用前后路联合手术入路。

1.2手术方法

该组64例患者均在全身无活动性结核，病情稳定期进行手术，术前给予2周系统正规抗结核治疗。手术采用单纯前路或前后联合入路，行病灶清除+植骨内固定术。手术要点：手术尽可能彻底清除脓肿、坏死组织、死骨。骨质缺损处植入自体髂骨或合并异体骨材料，植骨后给予合适前路或后路牢靠内固定。术后继续常规口服抗结核药4～12周。

1.3手术并发症

该组病例统计发生如下并发症：①髂血管损伤15例；②植骨块松动移位8例；③病灶清除不彻底6例；④髂血管血栓形成4例；⑤伤口窦道经久不愈3例；⑥脑脊液漏3例；⑦神经症状加重2例。

对于手术并发症的处理：①立即修复髂血管：术中因病灶局部粘连，清创范围大，共发生髂血管损伤15例，其中左侧髂内静脉13例，髂动脉1例，右侧髂静脉1例，发生血管损伤时，术中立即给予损伤血管修复处理，出血严重者给予输血治疗，对于髂血管损伤病例术后给予低分子肝素钙抗凝治疗；②返修手术：对于术后骨块松动，轻度移位的给予保守治疗，其中1例移位较大，考虑影响脊柱稳定性及椎旁压迫，给予重返手术，调整髂骨块重新内固定处理。对于术后下肢神经症状加重，术后复查CT见病灶清除不彻底，椎管内仍有明显神经根及脊髓压迫表现，共1例，给予重返手术进行再次病灶清除、椎管减压；③溶栓治疗，对于髂血管血栓形成病例，均给予保守治疗，低分子肝素钠肌注或口服华法林治疗；④对于引流量大，或窦道经久不愈者，给予延长引流管放置时间，加强换药；⑤术后神经症状加重，程度较轻者，给予应用神经营养药物，保守治疗后好转。

2　结果

全部病例经2月～4年随访，植骨融合良好20例，下肢神经症状缓解16例，髂血管恢复再通4例，伤口一期愈合16例，3例窦道延迟愈合时间3月～2年，见表1。

3　讨论

①髂血管损伤最常见，主要是髂内血管损伤多见，显露L5、S1外侧及前方时较易发生，国内关于结核手术髂血管损伤已有较多报道。对于L5/S1节段结核，最好采用前方入路，避开两侧髂总血管，同事有利于病灶清除［4］。如术中出现大出血，血压不稳等情况，应立即暂停手术，给予补液输血等处理，待血压、心率等恢复正常再继续手术。术后常规抗凝治疗，有助于预防血栓发生。

②植骨块移位，多由于髂骨块大小不合适、病灶清除不彻底，植骨块嵌入位置不好等原因，良好的后路固定可移植骨块有较好固定效果，术后脊柱稳定性是影响腰椎结核手术疗效的关键因素［5］。髂骨块的质与量以及良好植骨前准备，对植骨融合至关重要，自体骼骨是目前最理想的植骨材料。椎体间植骨的同时，行椎体钢板内固定，加强了脊柱稳定性，有利于椎体间植骨融合［6］。该组64例病例中，59例在植骨的同时，给予后路椎弓根钉棒系统内固定，结果59例全部植骨融合，融合率100%，取得了满意疗效。后路固定充分保证固定节段的稳定性，是植骨有效的重要保证。国内其他学者研究中也有同样结论［7］，值得推广。

③病灶清除不彻底与窦道形成有关，前路手术由于显露好，病灶暴露充分，清除坏死组织更充分彻底。若术后发现有大量死骨和脓液遗留，应当返修手术清除病灶［8］。

④脑脊液漏和神经症状加重。一是术后损伤硬脊膜和神经根，建议延长引流管放置时间，加用神经营养药物；二是侵入椎管内的干酪样坏死组织和死骨未彻底清除，视病情应重返手术清除减压［9］。脊柱手术近年采用术中神经电生理监测技术，通过体感诱发电位及运动诱发电位，监测神经功能，对术中避免神经损伤有帮助。

综上所述，手术治疗已有椎体塌陷、后凸畸形及有脊髓神经受累的脊柱结核患者，因其有病灶深、解剖复杂、手术技术难度大以及结核菌耐药性强等特点，常见有髂血管损伤、髂血管血栓形成、植骨块松动移位、病灶清除不彻底等并发症，手术对医师提出较大挑战，骨科医师应在临床中不断总结经验，采用更合适的手术入路，更彻底的病灶清除方法，恰当的植骨技术，尽量避免手术后各种并发症，减少患者痛苦。

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Complications of Surgical Removal of Spinal Tuberculosis in the Lumbar and Sacral Spine

FAN Shou-gang
Department of orthopedics，the Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuang Province，610081 China

［Abstract］Objective To investigate the complications and the prevention and treatment of tuberculosis in the lumbar and sacral spinal tuberculosis. Methods January January 2013 to 2016 were admitted to the lumbosacral spinal tuberculosis a total of 64 cases. The cases included in the standard occurring in the lumbosacral segment（L4～S1）spinal tuberculosis cases treated by surgery. Among them，24 cases of complications，with an average of 42.3 years. Surgical complications：①iliac vascular injury in 15 cases，②iliac vascular thrombosis formation in 8 cases，③bone graft loosening in 8 cases，④lesions is not completely clear in 6 cases，⑤the wound sinus prolonged does not heal in 3 cases，⑥cerebrospinal fluid leakage in 3 cases，⑦the neurological symptoms aggravated in 2 cases. Treatment：①immediate reconstruction of iliac blood vessels，②thrombolytic therapy，③surgical repair adjustment iliac bone，to clear the disease again，④the extension of the drainage tube placement time，⑤strengthening the dressing and application of neurotrophic drugs. Results All the cases after 2 months to 4 years follow-up，planting good bone fusion in 20 cases，lower limb neurological symptoms remission in 16 cases，iliac vessels restore recanalization in 8 cases，the wounds healed in 16 cases，3 cases of sinus delay healing time was 6 months to 2 years. Conclusion Summary and treatment of complications：①iliac vascular injury is the most common，mainly in the common iliac vascular injury.②bone graft block.③were not completely clear and sinus formation have a certain relationship. ④cerebrospinal fluid leakage and neurological symptoms.

［Key words］Lumbar and sacral spine；Spinal tuberculosis；Postoperative complications

［中图分类号］R687

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）05（a）-0019-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.019

［作者简介］樊守刚（1982-），男，满族，吉林吉林人，硕士，主治医师，研究方向：脊柱外科。

收稿日期：（2016-02-16）