游离移植定点法改良甲皮瓣在拇指再造及拇指脱套伤中的应用

赵军，朱爱剑，曾昕明，骆家伟，赵伟华，陈裕祥，李建杭，陈海生，尹志成

（东莞市人民医院谢岗院区 手外科，广东 东莞 523590）

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组11例，男9例，女2例；年龄17～45岁，平均26.5岁。损伤原因：机器绞轧伤6例，压砸伤4例，切割伤1例。损伤类型：拇指脱套伤5例，拇指毁损伤4例，再植术后皮肤坏死1例。择期行拇指缺损再造4例，其中拇指Ⅰ°缺损2例，拇指Ⅱ°，Ⅲ°缺损2例，均采用游离移植定点法改良甲皮瓣移植修复。皮瓣面积：4.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×12.0 cm，采用同侧甲皮瓣游离移植10例，采用对侧甲皮瓣游离移植1例。根据受区虎口缺损或皮肤瘢痕挛缩情况设计采用带“舵”样、菱形、“瓶”样不规则足背皮瓣同时修复，骨缺损者植骨修复。供区保留趾跖底负重面“舌”状皮瓣宽度1.2～1.5 cm，采用足底胫侧岛状带蒂皮瓣转移修复5例，足背筋膜带蒂皮瓣转移修复3例，Ⅱ期植皮3例。

1.2　手术方法

皮瓣定点法改良设计：⑴以趾甲为水平放置的趾甲根处横截面为假设时钟的面。以两侧垂线与趾的两侧切点分别定为3点与9点。截面趾腹中点为6点。⑵保留于供趾趾腹的“舌”状皮瓣以位于趾胫侧趾底动脉神经束体表投影为中心轴线，以供区趾周径减健侧拇指周径为宽度，并适当缩小，以利于适当放宽的皮瓣顺利移植。“舌”状皮瓣位于右趾4～6点（左趾6～8点）负重区，其内包含跖底胫侧固有动脉和神经，宽度为1.2～1.5 cm。⑶甲皮瓣包括甲床，胫侧趾底1/4皮肤，腓侧趾底3/4皮肤。⑷切取皮瓣时，尽量锐性切取甲床上2/3层，保留甲床下1/3层与完整骨膜于供趾。供趾的“舌”状皮瓣则呈梯形保留，使皮瓣基底部宽度适当增加至跖底负重面，减少骨及肌腱的外露。⑸供趾创面采用带蒂皮瓣转移修复或经1～2周的肉芽生长，待丰满后，予Ⅱ期全厚层植皮修复。

皮瓣切取：于设计线切开皮肤，锐性分离浅静脉血管-足背静脉弓-大隐静脉。结扎游离第1跖背动脉与第2趾胫侧动脉，游离保护趾底固有动脉-足背动脉-第1跖背动脉。GilbertⅢ型可采用第2套供血方案趾腓侧趾底、趾背动脉-第1跖底动脉-足底深支-足背动脉。“会师”法游离甲皮瓣，并用小圆刀在趾骨骨膜、甲床间分离。注意保护粗隆处甲床完整。利刀切断腓侧趾神经。

受区处理：反复冲洗创面后肉眼清创，并于显微镜下再次清除失活组织，骨缺损者取髂骨条植骨。显微镜下探查待吻合的指神经、指动脉及腕部头静脉、桡动脉等。

供区处理：采用足底胫侧岛状皮瓣或足背筋膜皮瓣转移修复，或采用负压封闭引流，待肉芽生长丰满后择期游离植皮。

2　结果

11例皮瓣术后全部成活。1例术后出现血管危象，及时行手术探查缓解。拇指修复后外形与健侧拇指对比十分接近，根据中华医学会手外科学分会拇手指再造功能评定试用标准[2]，运动和感觉功能评价为优良。供区趾保留原有长度，定点法改良设计的趾底“舌”状皮瓣均成活，采用足底胫侧岛状带蒂皮瓣转移修复的5例均成活，足背筋膜带蒂皮瓣转移修复的3例中1例皮瓣皮缘部分坏死，换药后Ⅱ期愈合。Ⅱ期植皮3例成活。供区外观均满意。供足可正常行走、跑步。随访1～22个月，足趾屈伸无异常。趾带蒂皮瓣或植皮血运好，无破溃发生。

典型病例：患者 男，28岁。因右手被机器轧伤后出血疼痛伴功能障碍0.5 h急诊入院。入院诊断：右手严重挤轧伤，右拇指脱套伤，右示指毁损伤，右中指指血管、指神经断裂伤，右手掌、虎口、手背皮肤软组织挫裂伤。急诊给予创面彻底清创，右手血管、神经探查修复、拇指挫伤软组织回植、示指截指术。术后拇指末节回植软组织及手掌、虎口、手背皮肤软组织不同程度坏死。拇指皮肤软组织缺损6.5 cm×5.0 cm。手掌、虎口、手背皮肤软组织缺损8.0 cm×7.0 cm。择期行定点法改良右甲皮瓣（6.5 cm×5.0 cm）+足背皮瓣（8.0 cm×7.0 cm）游离移植再造右拇指，修复手掌、虎口、手背皮肤软组织缺损。供区采用足底胫侧岛状带蒂皮瓣（7.0 cm×5.5 cm）转移修复，足背其他缺损植中厚皮片，打包固定。术后各皮瓣、植皮顺利成活。随访1.5个月，拇指外观良好，血运好，两点辨别觉9.0 mm；供区足趾外形好，运动、感觉均无不适感，植皮区瘢痕少。足负重运动未见异常(图1-8)。

3　讨论

Morrison[3]于1980年首先应用甲皮瓣游离移植。于仲嘉[4]、冯亚高等[5]先后报道应用游离移植甲皮瓣于手外伤及拇手指再造。孙鹏等[6]应用带甲下趾骨甲皮瓣游离移植修复拇指套脱伤。芮永军等[7]认为甲皮瓣游离移植修复拇指与其他方法相比，具有拇指外形美观，与正常拇指长短、粗细、外形等极为相似，且不减少足趾个数的优点，成为共识。但供区愈合常不够理想，植皮坏死且较难处理，特别是跖侧植皮后易发生破溃。部分病例需再植皮或换药，延长伤口愈合时间，供趾胫侧保留的“舌”状皮瓣亦常发生坏死。章开衡等[8]报道280侧供区植皮有66侧不同程度坏死，坏死率占23.6%，其中甲床坏死占33.3%。成红兵等[9]报道，在2l例患者中，有9例出现行走时疼痛或行走不正常。主要原因为植皮未完全成活，局部瘢痕较多引起。张友乐等随访67例患者，创面换药治愈占60%。植皮、短缩趾治愈占33%，患者残端痛发生占32.3%。

众多学者为了减少供足发病率，对供足的创面修复采取很多研究与措施，均不理想。冯亚高等[10]采用人工皮膜应用于甲皮瓣切取后创面。Xu等[11]通过趾血供的解剖研究发现，保留在供趾胫侧皮条的血供主要由第1跖骨头内侧的血管网供应。当这些血管网对皮瓣的供血量不足时，皮瓣将发生坏死。潘勇卫等[1]亦认为由于操作植皮打包过紧影响皮瓣的血运。朱盛修等[12]在甲皮瓣切取后，为了克服供区植皮不易成活的缺点，对FDMAⅢ型变异或Ⅱ型深在者用交腿皮瓣覆盖供区创面，何鹤皋[13]以第2足趾皮甲瓣转位覆盖趾创面，有人则干脆切除趾末节，以胫侧保留的“舌”状皮瓣覆盖创面。这些做法对足的损伤太大。另外还有采用第2跖背动脉逆行岛状皮瓣、前臂外侧游离皮瓣、小腿腓侧游离皮瓣、游离膝上外皮瓣移植覆盖足背供区的创面等方法报道。以上皮瓣移植措施增加了手术的难度并扩大了手术创伤，有的进一步加重了对足功能损害。因此，对供足创面的修复，如何减少供足发病率成为当前急需解决的问题，一定程度上限制了游离移植甲皮瓣术的临床应用。

图1　术前创面

图2　，3,4　皮瓣设计

图5　，6　皮瓣切取

图7　供区修复

图8　修复术后

为此，潘勇卫等[1]采用改良甲皮瓣移植再造拇指，通过改进手术切口设计，在不影响再造拇指功能及外观的前提下，尽可能保留供趾负重能力，减小了皮瓣切取对供趾及供足功能的影响，是较为理想的游离移植甲皮瓣术式。张立山等[14]对应用该改良术式65例患者的再造拇指和供足进行了系统随访，采用了患者主观评分和专业医生评分两套评分系统，以及F-Scan动态足底测压系统对供足进行功能评定，进一步论证了改良游离甲皮瓣术式移植再造拇指，在不降低再造拇指质量的同时，保护了供足的功能。

同时，我科曾昕明等[15]也于2006年3月-2008年8月，对13例拇指脱套伤及拇指缺损患者应用改良甲皮瓣游离移植修复，取得了与潘勇卫等改良术式相似的结论。但在临床实践中，我们认为潘勇卫等改良术式的内容：⑴甲皮瓣包括完整甲床、腓侧2/3皮肤、胫侧1/3皮肤。供趾保留的皮瓣位于跖底负重区。⑵皮瓣的动脉、静脉与神经，和传统方法相同。⑶第1跖背动脉为GilbertⅢ型，则直接吻合腓侧趾固有动脉，不再分离第1跖背动脉，以减少对供足的影响。⑷皮瓣移植于同侧拇指后，指腹的缝合线位于桡掌侧1/3处，避开了拇指与示指对捏的位置。⑸按传统方法保留在供趾胫侧的皮肤，经切口改良后位于跖底5～8点，正好覆盖趾的负重区。这样，趾胫侧跖底动脉和神经，就能完好地保留于此处皮肤内。⑹皮瓣切取后，可将供趾爪粗隆去除，将跖底皮肤翻转覆盖甲床切取后裸露的骨面，其他供区创面取全厚皮片植皮，打包包扎。足部短腿石膏固定。内容第一点与第五点同时达到临床要求难以理解和运用。其改良术式的主题思想是“甲皮瓣包括完整甲床、腓侧2/3皮肤、胫侧1/3皮肤。供趾保留皮瓣位于跖底负重区”的概念笼统、简单、没有量化指标，在临床运用中缺乏可操作性。为手术的设计推广带来不便。因此，我们在传统甲皮瓣设计基础上作出定点法改良甲皮瓣游离移植术式设计：⑴以趾甲为水平放置的趾甲根处横截面为假设时钟的面，以两侧垂线与趾的两侧切点分别定为3点与9点，截面趾腹中点为6点。⑵保留于供趾趾腹的“舌”状皮瓣以位于趾胫侧趾底动脉神经束体表投影为中心轴线，以供区趾周径减健侧拇指周径为宽度，并适当缩小，以利于适当放宽的皮瓣顺利移植。“舌”状皮瓣大致位于右趾4～6点（左趾6～8点）负重区。⑶甲皮瓣包括甲床、胫侧趾底1/4皮肤、腓侧趾底3/4皮肤。⑷切取皮瓣时，尽量锐性切取甲床上2/3层，保留甲床下1/3层与完整骨膜于供趾。供趾的“舌”状皮瓣则呈梯形保留，使皮瓣基底部宽度适当增加至跖底负重面，减少骨及肌腱的外露。⑸供区采用足底胫侧岛状皮瓣或足背筋膜皮瓣转移修复，或采用油纱覆盖，术后7～10 dⅡ期植皮。