逆行法再植离断趾体会

齐伟亚，袁建君，郑大伟，张旭阳，石荣剑，寿奎水

（1.徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004；2.中国人民解放军第3医院，陕西 宝鸡 721006）

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组7例，均为男性；年龄18～44岁，平均31岁。按康庆林断分型标准：Ⅰ型即跖趾关节部位离断2例，Ⅱ型即近节离断3例，Ⅲ型即趾间关节离断2例。致伤原因：电锯伤3例，压砸伤3例，机器绞伤1例。离断至手术时间：2.0～4.5 h，平均3.36 h。吻合动静脉比例：1例为1:1；3例为1:2；3例为2:3。

1.2　手术方法

硬膜外麻醉下仰卧位清创，患肢屈髋、屈膝，使患足平放手术台并作患肢固定。助手位于腓侧，术者在胫侧，在10倍显微镜下游离断端的趾动脉及趾神经，如胫侧趾动脉条件差可放弃，保留腓侧，修剪血管至管壁光滑，备用。根据游离血管、神经束长度确定修整骨折端，1.2 mm克氏针固定断趾，骨折端对位后将克氏针向骨折近端电钻打入1.0 cm左右，C型臂X线机透视对位对线良好后将克氏针退出至骨折远端，缝合跖侧皮肤，Kessler法修复屈肌腱。此时在骨折端重新分离的空间内，在10倍显微镜下吻合双侧趾动脉及趾神经，胫侧趾动脉如果放弃应积极探查趾背动脉，保护好吻合的血管神经束，将外露的克氏针直接插入骨折近端的原钉道内，电钻打入3.0～4.0 cm。“∞”缝合法修复伸肌腱，10倍显微镜下吻合趾背静脉，缝合皮肤。术后患足及小腿置抬高垫，高于心脏15.0～20.0 cm，予以“三抗”治疗；术后2周予以神经营养药物甲钴胺或神经生长因子治疗；术后4周佩戴支具下床练习走路；6～8周根据骨折愈合情况拔除克氏针。

2　结果

图1　，2　术前情况

图3　，4　术后随访

图5　，6　术后X线正侧位片

3　讨论

3.1　以往足趾离断再植的术式

以往人们认为足趾对足的影响较小，当足趾离断时往往不予再植。但正常人体重50%的力作用在脚跟，25%作用于趾，对防止滑倒、增强行走的稳定性、辅助足的推进与弹跳作用尤为重要。因此趾离断应尽量再植，通常再植的方法有顺行法、逆行法。顺行法再植断趾，要多次变更屈髋、屈膝体位[2]，因体位不便，趾跖侧的各种组织暴露修复困难，而且手术时间较长，改用逆行法再植较为方便、快捷[3]。传统的逆行法再植吻接顺序为趾底皮肤-趾底皮下静脉-趾神经-趾动脉-屈肌腱-单根克氏针固定趾骨-伸肌腱-趾背动脉-趾背皮下静脉-双侧及趾背皮肤[4]。也有足部不全离断再植报道逆行法：跖底皮肤-跖底屈肌腱-跖底神经-跖底动脉-单根克氏针固定跖骨-跖背伸肌腱-跖背静脉-两侧及背侧皮肤[5]。

3.2　本术式改良内固定的优缺点

我们在术中发现，趾动脉、神经吻接后，再行骨骼内固定，在打入克氏针时容易牵拉吻接好的血管神经，我们早期有一例因克氏针偏斜，在重新打入克氏针时因足趾旋转，导致趾动脉及趾神经牵拉，吻合口撕裂，再次重新吻接，所以我们做了改良。先临时固定患趾骨骼，术中要吻合跖侧皮肤及屈肌腱时，将克氏针近端1.0 cm左右退出至骨折端，这样在吻合趾动脉及神经后将克氏针再直接插入骨折端原钉道固定，优点有两处：⑴缝合跖侧皮肤及屈肌腱固定患趾后，将断趾骨折端的克氏针顺原来钉道插入骨折近端，因对位临时固定时透视良好，仅需顺钉道打入即可，一方面保证了骨折端的位置，另一方面避免了血管神经束的损伤；⑵骨折临时固定对位良好后克氏针退出至骨折远端，这样给予了吻接血管、神经的空间，方便了术者的显微操作，而且在吻合血管后顺钉道插入固定再电钻打入，避免了骨折固定时滑钉造成的血管神经束的绞伤，导致再植失败。本术式内固定的缺点：反复克氏针固定，使断趾骨骼稳定性不够，骨折远端容易松动。

3.3　手术注意事项

⑴体位的调整，采取屈髋、屈膝位，使患足能平放于固定板，并屈膝加固于手术床两侧，避免再植时需助手把持患腿。由于趾与其他趾并拢，不能像手指可分开比较大的角度，我们用橡皮条将余趾固定，尽量给趾留下较多的操作空间，术者位于胫侧，助手位于腓侧，这样方便了术者吻接血管神经时灵活操作；⑵再植时修复双侧趾动脉ffff7b趾胫侧挫伤重，无法修复时可放弃，尽量修复ffff7a趾腓侧趾动脉ffff79趾腓侧因伤情也无法吻合时，可游离趾背动脉与远端腓侧趾动脉交叉吻合，或切取部分趾背动脉移植腓侧趾动脉，如ffff78趾挫伤重伴缺损，必要时可切取第2趾胫侧趾动脉移位修复ffff77趾腓侧趾动脉[6]；⑶断趾多为钝性伤，离断指体断面的损伤重，趾神经多挫伤，术中修剪直至正常的神经束，轴突与轴突相对，外膜法对称缝合三针，术后应用甲钴胺及神经生长因子，术后随访神经恢复满意，未发现神经营养不良。本组中1例因冬天严寒ffff76趾感觉恢复差，最终因冻疮后感染坏死而截趾。

参考文献：