手术松解结合单臂铰链式外固定架治疗创伤后肘关节僵硬的临床分析

郑广超　许海平▲　刘慧松　刘振新　董平　岳兵　刘生和.宁波大学医学院附属医院骨科，浙江宁波　35；.上海市第六人民医院骨科，上海　0033



手术松解结合单臂铰链式外固定架治疗创伤后肘关节僵硬的临床分析

郑广超1许海平1▲刘慧松1刘振新1董平1岳兵1刘生和2
1.宁波大学医学院附属医院骨科，浙江宁波315211；2.上海市第六人民医院骨科，上海200233

[摘要]目的对比分析传统方法单纯松解术与手术松解联合单臂铰链式外固定架治疗对创伤后肘关节僵硬的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。方法选择2012年1月～2014年1月入院诊断为创伤后肘关节僵硬患者共40例，随机分为对照组（n=20）和观察组（n=20），其中对照组采用单纯松解术，观察组采用松解术联合单臂铰链式外固定架治疗。对比两组患者治疗前后的肘关节功能评分（Mayo）、肘关节优良比例及肘关节活动度的差异性。结果两组患者均获8～13个月的随访，平均（11.2±2.1）个月。两组患者术后的Mayo评分、关节优良率及活动度均比术前增加，且观察组的上述指标比对照组增加的更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论采用松解术联合单臂铰链式外固定架治疗肘关节僵硬的临床效果可能优于单纯松解术，值得临床推广。

[关键词]肘关节；松解；单臂铰链式外固定架；僵硬

▲通讯作者

肘关节属铰链样关节，是前臂与上臂间的机械性连接，具有功能要求高、结构复杂等特点。肘部创伤导致的骨折，韧带损伤等均可引起肘关节僵硬，严重影响关节功能及日常生活[1]。肘关节僵硬是肘关节损伤和手术后的常见并发症。肘关节在同一个关节囊包绕着肱尺、肱桡和近端尺桡三个关节，存在屈伸和旋转两个自由度，其中近端尺桡关节参与前臂旋转运动[2]。临床上，肘关节僵硬往往同时存在屈伸障碍和前臂旋转受限。单纯采用松解术治疗肘关节僵硬，临床疗效往往不甚理想。单臂铰链式外固定架通过外源性机械牵引力量对关节周围挛缩的关节囊和周围韧带进行重塑，可明显增加关节间隙，改善肘关节活动度，更早期利于功能锻炼。本研究进一步分析肘关节手术松解联合单臂铰链式外固定架治疗对创伤后肘关节僵硬的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2014年1月入院诊断为创伤后肘关节僵硬患者共40例（肘关节僵硬指伸直受限>30°，屈曲角度<120°，伴或不伴有旋转功能受限），其中男23例，女17例。所有患者均经手术治疗，术后均正规康复1年以上。患者肌力正常，无感染、偏瘫。排除神经及精神异常、依从性不佳等。将其随机分为对照组（n=20）和观察组（n=20），其中对照组患者采用单纯松解术，观察组采用松解术联合单臂铰链式外固定架治疗。其中对照组患者男13例，女7例；年龄23～56岁，平均（45.2±6.7）岁；致伤原因中肘关节恐怖三联征8例，肱骨髁上骨折2例，桡骨头骨折4例，尺骨鹰嘴骨折5例，其他1例。观察组男10例，女10例，年龄21～54岁，平均（46.1±5.5）岁；致伤原因中肘关节恐怖三联征7例，肱骨髁上骨折1例，桡骨头骨折7例，尺骨鹰嘴骨折3例，其他2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

肘关节松解联合单臂铰链式外固定架术，具体如下：麻醉、铺巾后，根据术前评估情况，内外侧联合入路进行松解，内侧入路首先将尺神经游离保护，尽量将LUCL（内侧副韧带前束）、LUCL（外侧尺副韧带）等重要的韧带结构得以保留，手术需要时将韧带游离，进行彻底松解，切除所有影响关节活动的异位骨化、增生骨质、切除所有影响关节活动的挛缩的关节囊及其他软组织，术中尽可能将肘关节的活动范围恢复到正常，如骨折愈合取出内固定物，松解后修复部分游离的侧副韧带，必要时以缝合铆钉修复内外侧副韧带及伸屈肌腱止点。尺神经根据情况置于原位或进行前移。观察组：彻底松解肘关节后，被动屈伸活动满意后，安装单臂铰链式外固定架，具体如下：C型臂X线机透视下肘关节的肱骨小头和滑车轮廓呈同心圆，于圆心近侧10 mm垂直植入克氏针，肱骨外侧三角肌止点下方置入外固定支架螺钉，尺骨中部和近端1/3处分别置入支架螺钉，然后通过T型支架连接肱骨和尺骨近端1/3处的支架螺钉，延长器和T型支架持续牵引肘关节。X线机透视肱尺关节间隙，较术前增加10～15 mm为宜，维持10～15 min后放松支架，可间隔5 min重复一次。第2天即开始行功能练习，具体如下：肘关节自主进行屈伸活动，可反复由最大伸直位过渡到最大屈曲位，每个动作坚持5～10 min；同时进行肌肉自主收缩锻炼，早、中、晚3次，每次持续30～60 min。6～8周可拆除外固定架，必要时可给予吲哚美辛肠溶片镇痛。对照组：术毕，完成包扎后，被动屈伸活动满意后，视肘关节稳定情况及韧带修复牢固情况行早期功能练习或短期制动后功能练习。

1.3观察指标

对比分析两组患者治疗前后的肘关节功能评分（Mayo）[3]、肘关节优良比例及肘关节活动度的差异性。其中Mayo评分包括疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）、日常活动（25分），无疼痛为45分、轻度疼痛为30分、中度疼痛为15分、重度疼痛为0分，运动弧在100°以上为20分、50～100°之间为15分、50°以下为5分，稳定为10分、中度不稳为5分、重度不稳为0分，梳头、吃饭、个人卫生、穿衬衣、穿鞋均为5分。最高100分，肘关节优良比例评价标准[4]，优：90分及以上；良：75～89分；中：60～74分；差：不足60分。

1.4统计学处理

应用SPSS15.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术前及术后Mayo评分情况比较

术后，两组患者均获8～13个月的随访，平均（11.2±2.1）个月。40例患者肘关节均松解充分，且无固定失败。术前两组患者的Mayo评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的Mayo评分均明显升高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；且观察组比对照组升高更明显，差异有高度统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组术前及术后Mayo评分情况比较（±s，分）

表1　两组术前及术后Mayo评分情况比较（±s，分）

对照组观察组t值　P值20 20 52.4±5.5 51.2±6.3 0.527 0.436 69.3±4.2 81.9±5.6 2.615 0.017 3.747 4.185 ＜0.01 ＜0.01组别　n　　术前　　术后6个月　t值　P

2.2两组术前及术后肘关节优良比例比较

术前对照组肘关节功能优0例，良0例，中9例（45%），差11例（55%），优良率为0；观察组优0例，良0例，中6例（30%），差14例（70%），优良率为0；两组优良率比较差异无统计学意义。术后，对照组肘关节功能优7例（35%），良10例（50%），中2例（10%），差1例（5%），优良率为85%；观察组优12例（60%），良6例（30%），中1例（5%），差1例（5%），优良率为90%；观察组优良率显著高于对照组。

2.3两组术前及术后肘关节活动范围比较

术前两组患者的肘关节活动范围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的肘关节活动范围均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且观察组比对照组增加更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组术前及术后肘关节活动范围比较（±s，°）

表2　两组术前及术后肘关节活动范围比较（±s，°）

对照组观察组t值P值20 20 37.5±4.9 38.6±5.2 0.964 0.337 62.2±12.4 97.8±15.6 3.812 ＜0.05 1.559 2.642 0.038 0.026组别　n　　术前　　术后6个月　t值　P值

3　讨论

肘关节在上肢的主要功能是通过调整手和躯干间的距离及位置以利于双手功能的发挥。肘关节参与的前臂旋转功能在其中起重要作用，如拧瓶盖、换灯泡、擦洗后背等。肘关节参与前臂旋转活动的主要关节是近端尺桡关节，是前臂旋转的重要组成部分[5]。对于创伤后肘关节僵硬上肢功能和前臂旋转角度的相关分析表明，前臂旋转受限独立地影响患者的上肢功能。创伤后肘关节僵硬的发生率为1.6%～5.3%[6]。其主要发生机制为：创伤后，关节内渗出、出血，为缓解疼痛，患者肘关节长期被动处于屈曲位（屈曲位时，关节囊的容量最大），肘关节囊增生变厚，甚至挛缩，韧带挛缩，异位骨化，严重影响患者肘关节屈伸[7-8]。松解术是创伤性肘关节僵硬的主要术式。松解术后，受肌肉力量及疼痛、关节稳定性等因素的影响，患者往往无法进行系统化、科学化的功能训练，继而极易引起软组织挛缩及异位骨化，患者术后远期疗效往往不甚理想[9-11]。由此可见，松解术后早期、充分的功能锻炼对促进患者康复至关重要[12]。本文对照组采用单纯松解术，观察组采用松解术联合单臂铰链式外固定架，现分析如下:

肘关节属铰链式关节，主要进行屈伸运动，这一解剖特点为肘关节铰链式外固定提供了理论支持。安装支架时，应确保外固定架旋转中心与肘关节旋转中心重合，这样可使肘关节达到同心性复位，稳定性更佳[13-14]。此外，外固定支架可通过牵拉增大关节间隙，继而减轻关节囊、侧副韧带等软组织的挛缩并有效规避骨质碰撞对活动的干扰，可有效增加患者肘关节活动范围[15-16]，如患者侧副韧带修复，重建，无外固定架早期活动可引起韧带松弛韧带修复失败，往往需要早期固定后才可进行功能练习，而带有外固定架可早期进行功能练习，同时保护侧副韧带，更利于韧带愈合及功能恢复[17]。手术的关键是确定肘关节的旋转中心点，在C型臂X线机透视下摆出肘关节纯侧位，此时肱骨小头、滑车和滑车间沟3个圆心为同一个点，以此为旋转中心点，在此处置入3.0（直径2 mm）克氏针，将外固定支架的中心孔套入克氏针上，安装铰链外固定支架，沿支架夹块的钉道在肱骨侧桡神经沟上下植入外固定架2枚外固定架针，在尺骨中上段置入2枚外固定针，安装外固定架。支架安装牢固后，调整铰链处牵张螺丝将关节间隙拉开[18-19]。

与铰链式外固定相比，石膏固定具有以下优点[20-21]：①价格低廉，取材方便；②无创，可有效减低血管及神经损伤风险。但也具有其难以规避的缺点：无法在保护侧副韧带维持关节稳定性的前提下早期功能练习，导致恢复效果不佳。在功能锻炼中，外固定支架（铰链式）可帮助患者保护侧副韧带维持关节稳定性，打破肌肉力量不足的束缚，强制性增加患者关节活动范围，对强化固定及锻炼效果具有重要意义。

本研究通过近1年的术后随访结果显示，观察组肘关节功能评分显著高于对照组，从术前（51.2±6.3）分，升至术后（81.9±5.6）分；肘关节术后功能优良率显著高于对照组，术后高达90%；肘关节活动范围亦明显高于对照组，从术前（38.6±5.2）°，升至术后（97.8± 15.6）°；与何劲等[22]研究结果一致。本研究以较长时间随访观察，从功能和运动幅度两方面对比，采用松解术联合单臂铰链式治疗肘关节僵硬临床效果更佳，铰链外支架对于内外侧副韧带同时松解的患者的后期功能锻炼更有优势，可防止后期的桡侧和尺侧副韧带的松弛，值得临床推广应用。

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Clinical analysis of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness

ZHENG Guangchao1XU Haiping1LIU Huisong1LIU Zhenxin1DONG Ping1YUE Bing1LIU Shenghe2
1.Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University，Ningbo315211,China;
2.Department of Orthopedics，Shanghai No.6 People's Hospital,Shanghai 200233,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation or releasing combined with common plaster fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness.Methods A total of 40 consecutives suitable for the experiment from January 2012 to January 2014，were randomly divided into the control group（n=20）and the experiment group（n=20），the patients in control group received releasing combined with common plaster fixation and the patients in experiment group received releasing combined with unilateral hinged external fixation，then the clinical effects were compared.Results The mean follow-up time was（11.2±2.1）months.The Mayo score，the excellent rate of joint and activity in the two groups were all better than before and they in the experiment group were all significantly more improvements than control group（P<0.05）.Conclusion The operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness could be better effect than common plaster fixation.

[Key words]Elbow;Releasing;Unilateral hinged external fixation;Stiffness

[中图分类号]R68

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）04-0068-04

[基金项目]浙江省宁波市第二批科技项目（2015A610306）

收稿日期：（2015-03-12）