急性心肌梗死并发心脏破裂危险因素的病例对照研究

李龙雨，贾志，梁海青，郭牧，张云强，宋昱



急性心肌梗死并发心脏破裂危险因素的病例对照研究

李龙雨，贾志，梁海青，郭牧，张云强，宋昱

摘要

目的：分析急性心肌梗死并发心脏破裂的临床特点、危险因素，并探究临床防治措施。

方法：收集泰达国际心血管病医院收治的有冠状动脉造影资料的急性心肌梗死并发心脏破裂患者44例，为心脏破裂组。在同期急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者中，按1：3匹配原则选择对照组132例。统计两组患者临床资料，采用Logistic回归方法分析具有心脏破裂预测价值的相关危险因素。

结果：心脏破裂组β受体阻滞剂使用率明显低于对照组（22.7% vs 84.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。单因素Logistic回归分析表明低体重指数、初发心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治疗、再灌注时间延迟、就诊时低血压、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、高Gensini评分、高水平血肌酐、高B型利钠肽、低射血分数是心脏破裂的危险因素（P均＜0.05）。多因素Logistic回归分析表明初发心肌梗死（P＜0.049，比值比=7.462）、心肌梗死后反复胸痛（P＜0.000，比值比=8.591）、室壁瘤（P＜0.005，比值比=4.617）、高Gensini评分（P＜0.001，比值比=2.788）是心脏破裂的危险因素。

结论：初发心肌梗死、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、高Gensini评分是STEAMI患者心脏破裂的危险因素。

关键词心脏破裂；危险因素；1：3病例对照

作者单位：300457天津市，天津医科大学心血管病临床学院（李龙雨）；泰达国际心血管病医院（贾志、梁海青、郭牧、张云强、宋昱）

（Chinese Circulation Journal，2016，31：442.）

心脏破裂是急性心肌梗死（AMI）最严重的并发症之一，病死率高，预后极差，随着胸痛中心的成立、冠状动脉介入技术的发展和心脏重症监护室（CCU）的设立，我们有必要对AMI并发心脏破裂患者进行系统性研究。本研究收集我院有冠状动脉造影资料的心脏破裂患者44例，采用1：3病例对照研究方法，分析AMI 并发心脏破裂患者的临床资料及危险因素，旨在筛查高危患者以及时识别、干预、降低死亡率。

1 资料与方法

研究对象：心脏破裂组：收集2005-10至2015-06期间泰达国际心血管病医院CCU收治的有冠状动脉造影检查的急性心肌梗死并发心脏破裂患者44例，男18例，女26例。对照组：在急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者中，按1：3匹配原则，选择与心脏破裂组住院时间相近（±1周）的132例患者，男54例，女78例，匹配条件为性别及年龄±1岁。

诊断标准：STEAMI的诊断标准参考2013年美国ST段抬高型心肌梗死治疗指南［1］。心脏破裂包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂3种情况。游离壁破裂诊断标准：出现心包填塞的症状和体征，心音听不清或消失，血压测不出，脉搏摸不到，心电图出现电机械分离现象，超声心动图提示新出现的心包压塞，心包穿刺可抽出不可凝固血。乳头肌断裂诊断标准：心尖部出现响亮、粗糙收缩期杂音，向腋部传导，伴有急性左心衰竭，超声心动图可见二尖瓣大量反流或直接观察到乳头肌断裂。室间隔穿孔诊断标准：胸骨左缘4～5肋间出现粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，伴收缩期震颤或出现右心衰竭表现，心电图可见房室传导阻滞，超声心动图可见穿过室间隔的血流束。

研究方法：记录入选患者性别、年龄、体重指数、既往史、生命体征、心肌梗死部位、再灌注治疗时间及方式、超声心动图（射血分数、室壁瘤）、生化指标（血常规、肝功能、肾功能）、B型利钠肽、肌钙蛋白I、心肌梗死后有无胸痛、心律失常、心力衰竭症状、冠状动脉造影Gensini评分及冠状动脉病变支数、药物治疗方式。

Gensini评分计算：将冠状动脉分成14段，当冠状动脉狭窄为0～25%时乘以1，冠状动脉狭窄为25%～49%时乘以2，冠状动脉狭窄为50%～74%时乘以4，冠状动脉狭窄为75%～89%时乘以8，冠状动脉狭窄为90%～99%时乘以16，冠状动脉狭窄为100%时乘以32；根据冠状动脉病变的不同节段确定权重系数，左主干病变乘以5，前降支近段乘以2.5，回旋支近段乘以2.5，前降支中段乘以1.5，右冠状动脉、边支乘以1.0，第二对角支乘以 0.5。总分为冠状动脉管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数之和。采用三分类法［2］，将Gensini评分分为：低分＜41分、41分≤中分＜64分、高分≥64分。

2 结果

两组患者临床资料比较（表1）：心脏破裂组中前壁心肌梗死比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者冠状动脉病变支数差别无统计学意义（P＞0.05），但心脏破裂组累及前降支的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组行再灌注治疗患者的比例明显高于心脏破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。再灌注治疗时间各时间段样本量小，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。心脏破裂组β受体阻滞剂使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

心脏破裂组心脏破裂类型：游离壁破裂32例（72.7%），室间隔穿孔9例（20.5%），二尖瓣脱垂3例（6.8%）；心脏破裂距AMI的时间：发病24 h内12例（27.3%），发病2～7 d 27例（61.4%），发病1周后5例（11.4%）。44例心脏破裂患者中，经外科手术治疗4例，存活3例（室间隔穿孔2例，乳头肌断裂1例）。保守治疗40例，存活1例，为亚急性心脏破裂，余均死亡。

表1　两组患者临床资料比较

对配对资料进行单因素Logistic回归分析（表2），有统计学意义的因素包括：低体重指数、初发心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治疗、再灌注时间延迟、就诊时低血压、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、高Gensini评分、高水平血肌酐、高B型利钠肽、低射血分数（P均＜0.05）。将以上筛选出的危险因素纳入多因素Logistic回归分析（表3），有统计学意义的因素包括：初发心肌梗死、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、高Gensini评分（P均＜0.05）。

表2　心脏破裂单因素Logistic 回归分析

表3　心脏破裂多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AMI是指在冠状动脉病变基础上出现的冠状动脉血供急剧减少或中断，引发心肌严重持久性的缺血，发生心肌坏死，产生一系列严重的并发症，甚至导致患者死亡。心脏破裂是AMI最严重的并发症，病死率高，国外文献报道，心脏破裂占院内AMI总死亡人数的15.8%～30.0%［3］。随着胸痛中心的成立、冠状动脉介入技术的发展，及时的再灌注治疗可减少心脏破裂的发生［4］，国内报道AMI患者心脏破裂目前的发生率在1.36%～2%之间［5］。但是心脏破裂发病急剧，病死率极高，临床抢救和治疗手段非常有限，并且成功率很低，尽早确诊并积极防治心脏破裂至关重要。

国外研究女性、高龄、初发AMI、前壁心肌梗死、心肌梗死后反复心绞痛、就诊时间延迟、急诊溶栓治疗的AMI患者较易发生机械并发症［6，7］。国内研究心脏破裂的危险因素有白细胞计数增高、室壁瘤、低体重指数、就诊时高水平血肌酐、高敏C反应蛋白［8］。本研究结果，初发心肌梗死、心肌梗死后反复胸痛、室壁瘤、高Gensini积分是STEAMI后心脏破裂的危险因素。

研究显示，心肌梗死后女性院内死亡率为男性的5倍，最主要的死因便是心脏破裂［9］。女性心脏小，心室壁薄，低体重指数使心脏肌肉组织减少，脂肪含量降低，并且女性容易出现情绪不安、躁动，可能是女性心肌梗死后易发生心脏破裂的原因［10］。高龄使心肌细胞退行性变，纤维结缔组织和脂肪浸润多，心室壁相对较薄，心肌脆性大，顺应性差，同时组织纤维再生修复心肌坏死区域能力差［11］。

心肌梗死后室壁瘤是心脏破裂的高危因素，主要冠状动脉血管完全闭塞，大量心肌坏死，形成透壁性心肌梗死，引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，室壁变薄，可为正常心肌的1/3或更少［12］。坏死心肌的正常收缩力下降或丧失，引起心肌壁阶段性运动异常，在心腔内压力及神经内分泌激活等因素参与作用下，局部向外呈囊袋状膨出形成室壁瘤。前壁急性心肌梗死是室壁瘤发生的强相关因素［13］，约80%的室壁瘤发生在左室心尖部或前壁［14］，尤其是心尖部、下壁、后壁，这些心肌受前降支终末分支供血，加之首次发作心肌梗死，侧支循环差，容易导致心肌梗死机械并发症［15］。而反复胸痛一方面反映心肌损伤的严重程度，抗心肌抗体与坏死心肌抗原形成免疫复合物，并激活补体，生成生物活性物质，造成血管损伤［16］，另一方面，疼痛引起交感兴奋，增加了心脏负荷。

Gensini评分是对25%以上狭窄的病变进行评分，对冠状动脉病变的数目、部位、狭窄程度综合评估，评分越高，冠状动脉狭窄程度越严重。有报道Gensini 评分与急性冠状动脉综合征患者MACE事件及死亡率呈显著相关［17］。冠状动脉造影显示心脏破裂组心肌梗死病变累计前降支的患者明显高于对照组，并且前降支多为梗死相关血管，缺乏侧支循环，表现为多支病变，冠状动脉Gensini评分高［18］。

本研究显示，心脏破裂患者于急诊就诊时血压水平低，反映心肌梗死面积大、泵功能受损，心肌梗死急性期侧支循环差或无侧支循环，提示预后不良。有侧支循环与无侧支循环相比射血分数增高、死亡率降低［19］。亦有报道住院期间高血压可能诱发心脏破裂，可能与侧支循环的发生率和水平增加以及代偿性交感神经系统的兴奋，增强心肌收缩力，增加心脏后负荷有关［20］。

报道称应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂因能阻止AMI后不正常的心室肌重构而降低心脏破裂危险［21］。本研究非心脏破裂组β受体阻滞剂使用率高于心脏破裂组，说明β受体阻滞剂对于心脏破裂似乎具有一定的保护作用。可能与β受体阻滞剂能拮抗交感神经兴奋，减慢心率，抑制心肌收缩力［22］，进而减弱梗死区与正常心肌的矛盾运动有关。

综上所述，AMI并发心脏破裂的病死率极高，希望本文总结的相关高危因素，能帮助临床工作者及早地对其进行诊断和预防，给予AMI患者以个性化的特殊护理，提高心肌梗死患者的生存率。

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（编辑：王宝茹）

A Case Control Study for Risk Factors in Patients of Acute Myocardial Infarction Complicated With Cardiac Rupture

LI Long-yu，JIA Zhi，LIANG Hai-qing，GUO Mu，ZHANG Yun-qiang，SONG Yi.
Cardiovascular Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin （300457），China

Abstract

Objective：To analyze clinical characteristics and risk factors in patients with acute myocardial infarction （AMI）complicated with cardiac rupture （CR） and to explore the prevention and treatment strategy in clinical practice.

Methods：A case control study was conducted in 2 groups：CR group，the patients with coronary angiography confirmed AMI with CR，n=44 and Control group，the patients with simultaneous STEAMI and by 1：3 pair-matched ratio，n=132.Clinical information was compared between 2 groups and the relevant risk factors for predicting CR were studied by Logistic regression analysis.

Results：Compared with Control group，CR group had the lower ratio of β-receptor blocker application （22.7% vs 81.4%），P＜0.05.Univariate regression analysis indicated that lower body mass index，incipient MI，anterior MI，no-reperfusion therapy，delayed reperfusion therapy，lower blood pressure at admission，post-infarction angina，ventricular aneurysm，higher Gensini score，high blood levels of cretinine and BNP，low ejection fraction were the risk factors for CR occurrence in STEAMI patients，all P＜0.05.Multivariate regression analysis presented that incipient MI （P＜0.049，OR=7.462），post-infarction angina （P＜0.000，OR=8.591），ventricular aneurysm （P＜0.005，OR=4.617） and higher Gensini score （P＜0.001，OR=2.788） were risk factors for CR occurrence in STEAMI patients.

Conclusion：Incipient MI，post-infarction angina，ventricular aneurysm and higher Gensini score are the risk factors forCR occurrence in STEAMI patients.

Key wordsCardiac rupture； Risk factors； Case control studies

基金项目：滨海新区卫生局科技项目（2014BWK2001）

作者简介：李龙雨硕士研究生主要从事冠心病、心内科危重症的临床研究Email：lilongyu789@163.corn通讯作者：宋昱Email：dr.songyu@163.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）05-0442-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.006

Corresponding Author：SONG Yi，Email：dr.songyu@163.com

收稿日期：（2015-10-13）