血液透析半永久置管规律尿激酶联合纯肝素正压封管的临床研究*

韩丽丽，孙 静，陈雅慧，王艳强，李玉伶，岳英丽

(1.河北省廊坊市人民医院肾内科，河北 廊坊 065000 2.河北省廊坊市人民医院第四分院，河北 廊坊 065000)

血液透析半永久置管规律尿激酶联合纯肝素正压封管的临床研究*

韩丽丽1，孙 静1，陈雅慧1，王艳强2，李玉伶1，岳英丽1

(1.河北省廊坊市人民医院肾内科，河北 廊坊 065000 2.河北省廊坊市人民医院第四分院，河北 廊坊 065000)

摘 要:目的:观察规律尿激酶联合纯肝素正压封管在血液透析用半永久中心静脉置管中的使用效果。方法:在每次透析完毕纯肝素封管的基础上每月加1次尿激酶封管，30min后抽出尿激酶溶液后再按对照组方法采用纯肝素正压封管。每例患者观察半年。结果:研究组透析血流量增加、导管的栓塞率降低、感染率降低。结论:规律尿激酶联合纯肝素正压封管安全，有效，能延长导管使用寿命。

关键词:血液透析； 半永久置管； 尿激酶； 肝 素； 封 管

随着血液透析技术水平的不断提高和国家医保政策的支持，越来越多的终末期肾病患者在接受血液透析治疗。保持血液透析通路的通畅是进行血液透析治疗的重要前提[1]。对于像糖尿病，老年人等自身血管条件差无法建立动静脉内瘘，又没有经济条件做人造血管的患者，大多选择半永久中心静脉置管。导管栓塞是影响管路通畅、降低使用寿命的主要因素。应用抗凝剂封管是减少以上并发症的主要手段，但如何进行封管，一直是困扰临床的难题[2]。因此，研究探讨一种新的半永久置管的封管方法具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2006年5月至2013年9月在我院门诊及住院应用半永久置管行血液透析的患者为研究对象。结果符合入选条件患者共102例。随机分为治疗组及对照组各51例。其中观察组男28例，女23例，年龄19～78岁，糖尿病肾病31例，高血压肾损害3例，慢性肾小球肾炎14例，多囊肾1例，梗阻性肾病2例。对照组男26例，女25例，年龄21～77岁，糖尿病肾病29例，慢性肾小球肾炎17例，高血压肾损害2例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。

1.2入选和排除标准

1.2.1入选标准:应用半永久中心静脉置管维持性血液透析的终末期肾脏病患者。

1.2.2排除标准:除外精神异常、高血压难以控制、对尿激酶过敏、活动性肝病、一般情况极差及有严重出血倾向的患者。

1.3方 法

1.3.1肝素组:每次血液透析结束时，先用生理盐水将导管内残血冲尽，再用纯肝素钠溶液注入半永久置管动脉和静脉管腔，注入剂量按照导管所标注的容量，应用正压封管，即在推注肝素完毕的瞬间夹闭导管夹子，以防血液逆流。然后用浸湿碘伏的纱布消毒导管外口，尤其是螺纹处，拧紧一次性肝素帽，无菌纱布包扎固定。双腔管全部采用美国泰科医疗器械国际贸易有限公司生产的Tyco带涤纶套单针双腔深静脉血液透析导管

1.3.2尿激酶联合肝素组:在每次透析完毕纯肝素封管的基础上每月加1次尿激酶封管，方法如下:透析完毕，在严格无菌操作下，使用5000U/ ml尿激酶溶液分别向导管动脉和静脉管腔注入导管所标注的容量，30分钟后抽出尿激酶溶液后再按对照组方法采用纯肝素正压封管。

1.4观察临床各项指标:透析血流量，导管的栓塞率，感染率，出血情况。导管栓塞的判断标准:除外导管位置不良，透析时血流量不足160ml/ min视为导管部分堵塞，不能抽出血液视为完全堵塞。导管感染的诊断标准:符合以下任何一项即可诊断，患者出现发热、畏寒等症状，不能用其它原因解释，导管血培养阳性；置管局部皮肤红、肿、痛及脓性分泌物。根据感染的部位不同可分为出口感染、皮下隧道感染和血行感染。出口感染表现为出口部位红肿热痛或伴有脓性分泌物，皮下隧道感染表现为皮下隧道部位皮肤出现红肿热痛或伴有脓性分泌物流出，血行感染表现为全身中毒症状，菌血症，导管血和周围血培养阳性且为同一种细菌。观察有无出血倾向，如置管处有无渗血、牙龈有无出血，皮肤、黏膜有无淤血、瘀斑。

1.5统计学分析:采用SPSS15.0软件。计量资料用数据采用±s(均数±标准差)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者的透析导管堵塞及出血情况比较:符合入选标准的每一位患者都经过半年的临床观察。观察组患者的透析血流量为220±40(mL/ min)，对照组血流量为190±30(mL/ min)，观察组透析血流量明显优于对照组，两组比较有统计学意义；观察组有1名患者发生过导管部分堵塞，透析血流量不足160mL/ min，经过尿激酶溶栓治疗后导管通畅，无导管完全堵塞情况；对照组有7名患者发生过导管部分堵塞，经过尿激酶溶栓治疗后导管通畅，有1名患者导管完全堵塞，溶栓未成功，给予拔除导管，重新置管。两组患者的堵塞总例数比较有统计学意义((P＜0.05)。观察两组患者透析时及透析后有无皮肤、黏膜出血，有无瘀血淤斑，牙龈有无出血及导管出口处有无渗血，结果两组比较无统计学意义，具体情况见表1。

表1　两组患者的透析血流量、导管堵塞、出血发生率比较

2.2两组患者的感染发生率比较:观察组患者的导管出口感染发生1例，隧道感染1例，无血行感染发生；对照组患者的导管出口感染2例，隧道感染1例，血行感染5例，经积极抗感染治疗患者的感染症状消失，导管均能正常使用。两组患者的导管出口感染和隧道感染的例数比较无统计学意义((P＞0.05)，导管血行感染和导管感染总例数比较有统计学意义((P＜0.05)。具体情况见表2。

表2　两组患者的感染发生率比较

3 讨 论

3.1良好的血管通路是维持血液透析的必要条件，带Cuff的半永久置管具有血流充分，操作方便等优点，已成为长期血透患者血管通路很好的补充形式，广泛应用于临床。因此维护血管通路的通畅、保证足够的血流量，避免血管通路的并发症尤为重要[3]。最常影响导管通畅的是血栓形成及管外纤维蛋白鞘形成，导致血流不畅甚至堵塞，进而缩短其使用时间[4]。选择正确的封管方法和有效地封管液，正确的进行封管护理，可减少导管内的血栓形成，提高导管的通畅率，有效的预防导管功能障碍，提高透析患者导管的有效使用率。

3.2尿激酶是从健康人尿中提取的蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶元使成为纤溶酶而溶解血栓。肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶Ⅲ，与抗凝血酶Ⅲ结合后使得后者活性部位充分暴露，并与凝血系统中含有丝氨酸残基的蛋白酶结合，抑制此类凝血因子，从而阻止凝血过程。定期规律用尿激酶封管30分钟后抽出尿激酶溶液，再用纯肝素封管。封管液严格按照导管所标注的容量推注，这样既能将导管中的血栓及纤维蛋白壳溶解，又没有尿激酶溶液进入患者体内，造成出血的风险。应用正压封管，即在推注肝素完毕的瞬间夹闭导管夹子，推注肝素完毕不能停顿，以免形成导管内负压，引起血液逆流，造成血栓。

3.3本研究发现，规律尿激酶联合纯肝素正压封管明显降低了半永久中心静脉导管的栓塞率，同时也明显降低了导管的感染率。原因一是透析导管通畅率高，减少了护士反复抽吸导管操作次数，缩短了置管口在空气中暴露时间，减少污染机会，二是降低血栓形成也减少了细菌滋生的概率，从而降低了导管的感染率。

参考文献:

[1] 崔琳琳，叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法[J].中国血液净化，2015，14(1):5.

[2] 冉玉力，叶敏，谭华.不同封管方法在血液透析留置导管并高危出血患者中的应用[J].实用中西医结合临床，2012，12(3):53.

[3] 刘里里.血液透析病人半永久中心静脉置管术后封管护理[J].全科护理，2014，12(27):2562.

[4] Hilleman DE，Dunlay RW，Packard KA.Reteplase for dysfunctional hemodialysis cattheter cjearance[ J]. Pharmacotherapy，2003，23(1):137-141.

临床护理

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.055

文章编号:1006-6233(2016)01-0158-03

*基金项目:河北省廊坊市科学技术研究与发展计划项目，(编号:2013013095)