锁骨下和颈內静脉两种路径中心静脉置管并发深静脉血栓的比较*

周文秀，何代兰，王小芳，胡雅琴，姚娜娜

(中国人民解放军海军安庆医院呼吸内科，安徽 安庆 246003)

锁骨下和颈內静脉两种路径中心静脉置管并发深静脉血栓的比较*

周文秀，何代兰，王小芳，胡雅琴，姚娜娜

(中国人民解放军海军安庆医院呼吸内科，安徽 安庆 246003)

摘 要:目的:进行锁骨下和颈內静脉两种路径中心静脉置管并发深静脉血栓的比较。方法:我book=111,ebook=115院呼吸内科手术室中心静脉置管患者共计928例，其中锁骨下静脉中点组471例，颈内静脉组457例。结果:928例患者中有2例(0.2%)穿刺失败，原因是误入动脉和反复穿刺不成功。锁骨下静脉中点组有15例穿刺失败后改用颈内静脉穿刺。锁骨下静脉中点组、颈内静脉组穿刺成功率分别为96.6%和99.8%，有症状深静脉血栓发生率分别为6.4%和5.0%，并发症发生率分别为1.1%和0.2%。总体而言，两组术后出现并发症包括气胸或CVC放置后位置不正、深静脉血栓。气胸或CVC放置后位置不正均产生于锁骨下静脉插入后。结论:CVC置入时可考虑使用透视和超声。术后采取CXR以确认导管尖端的位置，及早发现任何并发症。导管插入后延迟的可能发生的并发症也应被注意并根据症状和体征进行恰当的诊断和治疗。本研究推荐颈内静脉导管插入术，因为并发症少，有症状深静脉血栓发生率少。

关键词:锁骨下； 颈內静脉； 中心静脉置管； 深静脉血栓

插入中心静脉导管(CVC)是一种侵入性治疗，常常被用于危重病患者[1，2]。笔者比较了锁骨下和颈內静脉两种路径中心静脉置管的手术成功率、深静脉血栓发生率及处理，其他并发症发生情况，现将研究结果报告如下。

1 研究对象和研究方法

1.1研究对象:2010年1月至2014年1月我院呼吸内科手术室中心静脉置管患者共计928例，其中锁骨下静脉中点组471例，颈内静脉组457例。两组患者的一般情况见表1。两组之间性别、年龄、体重指数等术前指标差别没有统计学意义，具有可比性(P＞0. 05)。我院伦理委员会批准此项研究，所有研究对象签署知情同意书。

表1　研究对象术前特点

1.2手术:患者去枕平卧，肩下垫小枕，头左转且低25度左右，暴露穿刺点，定点定位后采用右侧穿刺法。三腔或双腔中心静脉导管(贝朗中心静脉导管，德国)。锁骨下静脉中点组麻醉胸三角部位，选择锁骨下内1/ 3处往下0.5～1.0cm处为穿刺点，针与皮肤角度15～20度，针尖向喉结方向。颈内静脉组麻醉颈动脉三角上部，穿刺部位为胸锁乳突肌中点外侧缘或稍上方，固定颈动脉进针，与皮肤呈25～35度角，针尖指向乳头。以上两组进针见静脉回血通畅后，送入20cm引导钢丝后拔除深静脉穿刺针，沿引导钢丝送入静脉留置管，退出引导钢丝，回抽血液通畅接上输液导管。固定好留置导管、穿刺点。

1.3深静脉血栓主要表现[3]:颜面部肿胀或疼痛，皮肤发红或暗红色，患肢或颈部活动困难，患肢形态变化。彩色多普勒血流显像检查发现血栓形成。

1.4统计学方法:采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较使用t检验。计数资料的结果采用卡方(X2)检验。以P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

928例患者中有2例(0.2%)穿刺失败，原因是误入动脉和反复穿刺不成功。锁骨下静脉中点组有15例穿刺失败后改用颈内静脉穿刺。锁骨下静脉中点组、颈内静脉组穿刺成功率分别为96.6%和99.8%，有症状深静脉血栓发生率分别为6.4%和5.0%，并发症发生率分别为1.1%和0.2%。。有症状深静脉血栓治疗采用频繁用少量生理盐水、肝素或尿激酶轻轻冲洗导管，然后往外抽吸。完全堵塞时用0.4单位瑞替普酶浸润血栓。对于管外血栓则可根据情况拔管。肺栓塞则按照肺栓塞治疗原则来处理。治疗后所有患者没有更严重的血栓并发症。一个病人右锁骨下CVC插入后胸痛但胸部X线(chest X-ray，CXR).正常。她后来进展为呼吸困难，胸部疼痛增加。第二个病人大约术后3h CXR，显示右侧气胸。另一个病人左锁骨下静脉放置CVC后右耳疼痛。透视显示导管的顶端是在右颈静脉，在透视下导管被重新放置。没有其他病人有任何并发症状，其CXR正常。总体而言，两组术后出现并发症包括气胸或CVC放置后位置不正、深静脉血栓。气胸或CVC放置后位置不正均产生于锁骨下静脉插入后。

3 讨 论

正确的置管是预防CVC并发症特别是深静脉血栓的基础。在超声指引下，有经验的医生行置管是比较好的。建议插入导管后行CXR、心电图或透视。而常规直接术后CXR是一种确认导管尖端的位置的方法，不足以预测会发生什么并发症，因为并发症可能会被推迟。Chang等[4]的研究提示CXR会漏掉约0.5%的延迟性气胸。在他的研究中，常规吸气和呼气术后气胸CXR并没有显示气胸的依据，在随后的CXR或出现症状后才发现。Brown等[5]也报道了类似的研究结果，证明CVC置入后检测临床症状的重要性。他发现CXR没有发现3例气胸，术后早期CXR不能发现气胸。因此，CVC放置后有必要行术后CXR。

一些研究[6]使用相同导管置入方法和相同的路线，但由不同的外科医生执行，因此不同的外科医生产生不同的位置不正。大多数情况下CVC位置不正在患者产生症状后才被发现。疼痛是一种因实际或潜在的组织损伤而产生不愉快的感觉和情感体验。焦虑可能影响病人疾病的治疗。医生有责任通过提供足够的镇痛和镇静减轻这种不愉快的感觉，确保病人舒适，对于病人配合手术有重大意义，有助于减少插入失败或导管位置不正的风险。阿片类药物是一种有效的静脉注射止痛选择，但必须权衡其可能的负面影响，包括心血管事件和呼吸减缓。理想情况下，完美的镇痛应该提供足够的疼痛治疗同时，确保呼吸道和心血管稳定性。导管位置不正和其他并发症如动脉穿刺，损伤大血管和神经，颈部血肿、心律失常，心脏填塞，气胸或血胸，其中一些需要立即干预。否则会导致深静脉血栓形成。因此早期发现导管位置不正也能减缓深静脉血栓发生率。

在我们的研究中，气胸和导管位置不正发生在锁骨下静脉导管插入后，并没有与颈内静脉途径相关的并发症。此外，已被证明长期锁骨下静脉导管插入术可能导致静脉狭窄。颈内静脉组气胸发生率比锁骨下静脉中点组低。一个案例报告中锁骨下CVC与延迟的上腔静脉的血管壁损伤有关，随后产生胸腔积液。因此，本研究建议在条件允许时颈内静脉行CVC插入。当内颈静脉阻塞或如果有禁忌症时，锁骨下静脉导管插入术作为替代选择。

CVC置入时可考虑使用透视和超声。术后采取CXR以确认导管尖端的位置，及早发现任何并发症。导管插入后延迟的可能发生的并发症也应被注意并根据症状和体征进行恰当的诊断和治疗。本研究推荐颈内静脉导管插入术，因为并发症少，有症状深静脉血栓发生率少。

参考文献:

[1] Kumar A，Chaudhuri S，Mathew S，et al. Displacement of optimally placed subclavian central venous catheter by dialysis catheter - retrospection after radiography[J]. Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30(3):435～436.

[2] Samantaray A，Rao MH. Effects of fentanyl on procedural pain and discomfort associated with central venous catheterinsertion: A prospective，randomized，double-blind，placebo controlled trial[J]. Indian Crit Care Med，2014，18(7): 421～426.

[3] 李雪霞，傅建群，苏洪安，等.高频线阵与低频凸阵探头联合应用在下肢深静脉血栓检测中的价值[J].当代医学，2012，18(31):12～14.

[4] Chang TC，Funaki B，Szymski GX. Are routine chest radiographs necessary after image-guided placement of internal jugular central venous accessdevices [J]. AJR Am Roentgenol，1998，170(2):335～337.

[5] Brown JR1，Slomski C，Saxe AW. Is routine postoperative chest x-ray necessary after fluoroscopic-guided subclavian central venous portplacement[J]. Am Coll Surg，2009，208 (4):517～519.

[6] Singh A，Bajpai M，Panda SS，et al. Complications of peripherally inserted central venous catheters in neonates: Lesson learned over 2 years in a tertiary care centre in India [J]. Afr Paediatr Surg，2014，11(3):242～247.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.038

文章编号:1006-6233(2016)01-0110-03

*基金项目:安徽省科技计划项目，(编号:2012s0379)