血液透析滤过治疗中低血压的发生情况及治疗措施探讨*

向 旭

(重庆市第六人民医院肾内科，重庆 南岸区 400060)

血液透析滤过治疗中低血压的发生情况及治疗措施探讨*

向 旭

(重庆市第六人民医院肾内科，重庆 南岸区 400060)

摘 要:目的:研究血液透析滤过治疗中低血压的发生情况以及治疗措施。方法:选取2013年4月至2014年5月收治的血液透析患者230例，根据是否发生低血压分为低血压组(n = 37例)和正常组(n=193例)，比较两组的相关指标。对低血压者分别应用常规方法(常规组13例)、低温方法(低温组12例)和钠曲线方法(钠曲线组12例)治疗，并记录治疗前和治疗后各组收缩压、舒张压以及心率，并观察患者低血压情况。结果:低血压组年龄、超滤量以及透析龄均显著大于正常组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；钠曲线组发生低血压者仅有1例，与常规组和低温组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；钠曲线组收缩压、舒张压和心率与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；低温组收缩压、舒张压和心率分别为与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；钠曲线组和低温组收缩压、舒张压和心率比较无统计学意义(P＞0.05)。结论:透析龄较大的患者应该根据情况定制超滤量，钠曲线方法和低温方法均能有效控制低血压，钠曲线效果更佳。

关键词:血液透析滤过； 低血压； 钠曲线

血液透析滤过是临床治疗肾脏疾病的常用方法，在临床上应用也比较广泛。随着医学水平的提高，其技术不断的发展，血液透析滤过被大多数学者认为是清除毒素最好的治疗方法[1]。本研究旨在分析2013 年4月到2014年5月我院收治的血液透析患者低血压的发生情况，并探讨其治疗措施，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2013年4月至2014年5月我院收治的血液透析患者230例，其中男性140例，女性90例，年龄介于29～85岁，平均年龄为(63.1±2.8)岁，透析龄5～100个月，平均(37.2±1.4)月。根据是否发生低血压分为低血压组(n = 37例)和正常组(n = 193 例)，低血压组男性19例，女性18例，正常组男性121例，女性72例。根据治疗方法不同将低血压组分为常规组(13例)、低温组(12例)和钠曲线组(12例)，常规组男性7例，女性6例，年龄介于62～85岁，平均年龄(67.9±1.2)岁，低温组男性6例，女性6例，年龄介于63～85，平均年龄(68.9±1.3)岁，钠曲线组男性6例，女性6例，年龄介于61～85岁，平均年龄为(68.7±2.1)岁，常规组、低温组和钠曲线组三组年龄和性别比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性，研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2方法:所有低血压患者均应用碳酸氢盐透析液，透析机均为德国贝朗Dialog，过滤器均为朗生纤维血液过滤器，其血流的速度设置为200～500mL/ min，透析液的流速设置为600mL/ min，应用后稀释的方法，置换液量为40mL/ min，采用动静脉内瘘和普通的肝素钠抗凝，治疗时间均为4h/次。常规组:其透析液钠的浓度为135mmoL/ L，透析液和置换液的温度均为37℃。低温组:其透析液钠的浓度也为135mmoL/ L，透析液和置换液的温度为36℃。钠曲线组:其透析液钠的浓度从145mmoL/ L到135mmoL/ L，并且呈阶梯式下降，透析液和置换液的温度均设置为37℃。其治疗期间各种药物均应用不变。

1.3统计学方法:全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用(±s)表示，应用t检验，计数资料应用X2检验，检验标准以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1低血压组和正常组比较:由表1可知，低血压组年龄、超滤量以及透析龄均显著大于正常组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1　低血压组和正常组比较(±s)

表1　低血压组和正常组比较(±s)

组别　例数　年龄(岁)超滤液(L)透析龄(月)正常组　193　56.6±1.3　1.53±0.31　14.3±0.4低血压组　37　68.3±0.4　2.32±0.19　38.2±0.8 t值　10.042　9.729　10.271 P值　0.019　0.023　0.021

2.2三种治疗方法低血压情况比较:钠曲线组发生低血压者仅有1例，常规组有5例发生低血压，低温组有3例发生低血压，钠曲线组与常规组和低温组比较差异具有统计学意义(2= 12.082，P = 0.019；2= 11.921，P =0.025)，低温组与常规组比较有统计学意义(X2=11. 137，P =0.024)。

2.3三种治疗方法血压和心率比较:由表2可知，钠曲线组收缩压、舒张压和心率与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；低温组收缩压、舒张压和心率分别为与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；钠曲线组和低温组收缩压、舒张压和心率比较无统计学意义(P＞0.05)。

表2　三种治疗方法血压和心率比较(±s)

表2　三种治疗方法血压和心率比较(±s)

注:低温组与常规组比较，t = 9.023，8.779，9.643，bP = 0. 028，0.036，0.031；钠曲线组与常规组比较，t = 9.032，8.798，9. 513，aP=0.029，0.037，0.032

组别　收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/ min)常规组　93.7±0.9　65.5±1.1　92.3±3.1低温组　109.5±2.1a　78.8±1.5a　78.4±0.6a钠曲线组　109.4±3.2b　78.9±1.2b　78.2±0.3b

3 讨 论

血液透析滤过是治疗肾病的有效方法，可以改善肾病患者对于透析的耐受能力，并且可以提供患者心血管的功能稳定，有利于透析治疗过程中的血压稳定。而且后稀释方式可以较前稀释方式更有利于清除患者体内的毒素，所以被广泛的应用于临床[2]。尽管如此，血液透析患者仍然有低血压的危险，据研究，透析治疗过程中低血压的发生率大约为15%～25%。症状性的低血压具有复制的病因和病机，可能和一下方面有关[3]:①超滤和再平衡充盈以后会导致血容量下降，造成低血容量性低血压；②透析患者可能伴随着心脏疾病，诸如左心室肥大、舒张功能障碍、心脏收缩和扩张型的心肌病等等，均可能导致低血压的发生；③可能和动静脉血管有关，血容量的下降导致不良反应，进而造成低血压的发生。本研究发现，低血压组年龄、超滤量以及透析龄均显著大于正常组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，和其他研究结果具有一致性，年龄大于60岁的患者，尤其是透析龄超过2年的患者，其原发病和其终末期的肾病引起心血管疾病增加，导致低血压的几率也相应的增加。所以，血压透析滤过治疗是应该注意患者的年龄、透析龄和超滤液的量，应该根据患者的情况来制定合适的超滤液量，进而减少低血压等并发症的发生。

透析过程中出现低血压时常常表现为发作性低血压和慢性持续性低血压，其中发作性低血压主要表现有患者出现快速下降，并且会有伴随着低血压的症状以及体征出现，据统计，其发生率大约为15%～25%，慢性持续性的低血压会于透析期出现收缩下降，甚至低于90～100mmHg，该类型的发生率大约为3%～5%[4]。有研究发现，血浆渗透压的下降是导致发作性低血压的主要原因，因此，在透析治疗的过程中常常提高透析液中的钠离子的浓度，并且取得了较好的效果。本研究中患者出现的低血压均是发作性的低血压，而且大多于治疗3h后发作，所以在治疗的过程中应用钠浓度曲线中钠浓度145mmoL/ L～135mmoL/ L，最终患者出现低血压的例数显著减少，并且患者的血压稳定，其心率也相当稳定。钠曲线方法治疗开始是应用高浓度钠的透析液，可以使较多的钠离子流入血液血液中，可以和治疗的过程中清除血浆中的尿素等小分子的物质引起血浆的渗透压下降相互抵消，进而提高大量超滤液的耐受性，又可以使血钠浓度增高，增加血液中的晶体渗透压，有利于组织和细胞内的水分向血管中转移，进而改善血管的充盈情况，而在透析结束的时候改用等钠浓度的透析液，有利于清除体内较多的钠离子，进而防止钠的过多蓄积。尽管高钠浓度的透析液会增加患者治疗期间的口渴程度，但是其安全性毋容置疑，且已经被证实。可能和透析治疗过程中增加心血管系统的稳定性有关，进而减少低血压的发生。而早期的研究发现，当温度提高0.3℃时会有144J的热量被转移出去，而标准透析液温度为37℃时或者以上，其前臂或者是皮肤血管会舒张，血液聚集在静脉血管内，导致有效血液循环下降，而当透析液温度降低时，可出现生理性的收缩。而研究发现，透析液中心温度降至35℃～35.5℃时会导致寒战不适。本研究发现，钠曲线组发生低血压者仅有1例，常规组有5例发生低血压，低温组有3例发生低血压，且钠曲线组收缩压、舒张压和心率与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0. 05)；低温组收缩压、舒张压和心率分别为与常规组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，和其他研究结果具有一致性，充分证实低温治疗和钠曲线治疗血液透析滤过均有较好的效果，钠曲线治疗效果更佳。

参考文献:

[1] 张莹，古英明，陈星，等.血液透析滤过治疗中低血压的发生情况及治疗效果[J].广东医学，2012，50(24):3735～3737.

[2] 陈双琴，钟军.生脉注射液联合左卡尼汀防治血液透析相关性低血压的疗效观察[J].世界中西医结合杂志，2013，8(11):1154～1155.

[3] 李元春，赵东旭，王小军，等.左卡尼汀联合参麦注射液治疗血液透析中发生低血压的疗效观察[J].2014，29(1): 33～34.

[4] 崔龙，胡凤琪，秦永芳，等.血液透析滤过联合盐酸米多君治疗透析低血压的临床研究[J].海南医学，2013，41 (20):2986～2988.

The Incidence and Treatment Measures of Hypotension in Hemodiafiltration Therapy

XIANG Xu
(The Sixth People's Hospital of Chongqing，Chongqing Nan'an District 400060，China)

AbstractObjective: To study the incidence and treatment measures of hypotension in hemodiafiltration therapy. Method:230 cases with hemodialysis were selected in our hospital from April 2013 to May 2014，and divided into hypotension group (n = 37 cases) and normal group (n = 193 cases) depending on theidence of hypotension，the relevant indicators of the two groups were compared. The patients with hypotension were treated with the conventional method (13 cases conventional group)，low temperature method (hypothermia group 12 cases) and sodium curve method (sodium curve group 12 cases)，then the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of all groups were recorded，the incidence of hypotension were also observed. Result:The age，ultrafiltration and dialysis age of the hypotension group were significantly higher than the normal group，the difference was statistically significant (P＜0.05)；Only one case of sodium curve group had hypotension，the difference was statistically significant compared with the conventional group and the hypothermia group(P＜0.05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of sodium curve group had statistically significant difference compared with the conventional group(P＜0. 05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of the hypothermia group had statistically significant difference compared with the conventional group(P＜0.05)；the systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate of the sodium curve group had no statistically significant difference compared with the hypothermia group(P＞0.05). Conclusion:Aged dialysis patients should customize the appropriate ultrafiltration depending on the circumstances，both sodium curve method and low-temperature method can effectively control blood pressure，which sodium curve method is better.

Key words:Hemodiafiltration； Hypotension； Sodium curve

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.036

文章编号:1006-6233(2016)01-0105-04

*基金项目:重庆市卫计委科研面上项目，(编号:20142166)