PFNA-Ⅱ与DHS治疗老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折的临床疗效比较

王　远，辛　杰

1.潍坊医学院外科学教研室(山东 潍坊 261053) 2.潍坊市人民医院骨创伤外科(山东 潍坊 261053)



PFNA-Ⅱ与DHS治疗老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折的临床疗效比较

王远1，辛杰2

1.潍坊医学院外科学教研室(山东 潍坊 261053) 2.潍坊市人民医院骨创伤外科(山东 潍坊 261053)

【摘要】目的对比股骨近端髓内钉-螺旋刀片Ⅱ型(PFNA-Ⅱ) 与动力髋螺钉(DHS)应用于老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折的临床疗效。方法回顾性分析2011年2月—2014年1月住院治疗的65例老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折患者的临床资料，PFNA-Ⅱ治疗35例，DHS治疗30例，比较两组患者手术时间、切口长度、术中总失血量、术中透视次数、术后早期下地活动时间、Harris评分指标。结果PFNA-Ⅱ组手术时间、切口长度优于DHS组(P<0.01)，术后早期下地活动时间明显优于DHS组(P<0.01)，但术中透视次数多于 DHS组(P<0.01)；两组术中总出血量、术后12个月Harris 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论PFNA-Ⅱ治疗老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折具有良好的临床疗效，PFNA-Ⅱ组相对DHS组具有骨折愈合快、可早期下地、髋关节功能恢复佳的优点。

【关键词】PFNA-Ⅱ；DHS；股骨粗隆骨折；股骨外侧壁；内固定术

随着我国经济的不断发展，老龄化社会现象日益突出，老年人骨质疏松引起的股骨粗隆间骨折也越来越多，已成为老年临床常见创伤之一。外侧壁的概念是由Gotfried[1]首先提出，之后Im等[2]和Palm等[3]进一步证实了其重要的临床价值。外侧壁，也称大粗隆外侧壁、股骨外侧壁，即小粗隆平面以上的股骨外侧皮质[4]。相当于AO骨折分型中的A2.2及A2.3型。目前来说，非手术治疗住院时间长、康复慢、骨折畸形愈合多、并发症及死亡率高，为提高患者生活质量[5]，手术治疗是最佳选择。本研究回顾性分析比较股骨近端防旋髓内钉Ⅱ型(proximal femoral nail anti-rotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ)与动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)应用于老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折的临床初步疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选取潍坊市人民医院骨创伤外科2011年2月—2014年1月收治的老年A2型股骨粗隆外侧壁骨折患者65例，均符合股骨粗隆外侧壁骨折诊断标准[1]。两组患者年龄均≥60岁，术前相关检查及综合评估无手术禁忌症，患者发生股骨粗隆间骨折均为新鲜单侧骨折(10 d内)。排除严重骨质疏松症、病理性骨折、术前及术后1月相邻部位有手术史、术前不能独立行走者。PFNA-Ⅱ 组患者35例，男16例，女19例，左侧25例，右侧10例；年龄60～85岁，平均(73.5±4.3)岁，自行摔伤31例，交通事故伤4例；按AO分型：A2.2型24例，A2.3型11例；伤后至手术时间3～10 d，平均(5.6±1.2)d 。DHS组患者30例，男12例，女18例，左侧20例，右侧10例；年龄60～83岁，平均(71.6±4.8)岁，自行摔伤25例，交通事故伤5例；AO分型：A2.2型22例，A2.3型8例，伤后至手术时间3～9 d，平均(6.1±1.3 )d。两组患者在性别、年龄、骨折侧别、受伤原因及AO分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备入院后均行患肢皮肤牵引，牵引质量约为10 kg。术前常规检查，下肢行多普勒彩超检查及风险评估。术前高血压病患者血压控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。术前30 min使用第1代头孢类抗生素，过敏者选用克林霉素，预防感染。

1.2.2手术方法PFNA-Ⅱ组：麻醉成功后，患者仰卧于牵引床，闭合复位骨折，患肢牵引、内旋纠正颈干角、前倾角，C臂透视下骨折复位满意后，常规消毒铺巾。在股骨大转子顶点纵轴中线稍偏后向近端作长约4～5 cm切口，钝性分离臀中肌及臀小肌，显露大转子顶点，先打入股骨髓腔导针，再扩髓，安装PFNA-Ⅱ髓内针主钉，再打入股骨颈定位针，C臂透视见股骨颈内定位针位置位于股骨髓腔内，长度合适，经套筒保护下钻孔，打入螺旋刀片，正侧位透视下见螺旋刀片至股骨头下1.0 cm处，予以锁定加压，定位器下植入远端螺钉。冲洗并缝合切口。DHS组：麻醉满意后，患者仰卧于牵引床，C臂透视下闭合复位骨折，骨折复位满意后，常规消毒铺巾，自股骨大转子起作股骨大粗隆外侧约8～11 cm切口，切开皮下组织及筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露股骨近端外侧皮质。打入导针朝向股骨头的顶点，即位于股骨颈中心并与之平行的直线和股骨头软骨下骨的交叉点。侧位图位于股骨颈中央区域，取出导向器，依次扩孔，探深，攻丝，拧入滑动加压螺钉。固定滑动加压螺钉尾帽C臂透视骨折及内固定位置，冲洗缝合切口。两组均放置负压引流装置。两组术前无肺部感染患者术后静脉注射第1代头孢抗生素48 h，皮下注射低分子量肝素钠5 000 U预防下肢深静脉血栓。给予活血化瘀、促进微循环等治疗，防褥疮、压疮、合理饮食等。

1.3观测指标记录两组手术时间、切口长度、术中总失血量、术中透视次数、术后早期下地活动时间、Harris评分。

2结果

2.1两组相关指标比较PFNA-Ⅱ组手术时间、切口长度及术后早期下地活动时间优于 DHS组(P<0.01)，但术中透视次数多于DHS组(P<0.01)；两组术中总出血量、术后12个月Harris 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2不良反应PFNA-Ⅱ组2例切口脂肪液化，1例延迟愈合，髋股部疼痛不适，疼痛能忍，对症支持治疗后缓解；DHS组2例切口延迟愈合，浅层感染2例，给予抗炎、积极切口换药等处理伤口后愈合。

3讨论

Parker[6]提出股骨干近端连同大粗隆外侧皮质完整，能够限制股骨干内移，有助于股骨粗隆间骨折内固定的稳定。外侧壁是一个容易受到损伤的骨性区域，容易由A2型转变为A3型反斜行或横型粗隆间骨折[7]。损伤后远侧的股骨干内移，从而使骨折复位丢失，造成髋关节外展力矩缩短和肢体缩短、骨盆平衡力丧失。恢复股骨外侧壁的完整性在股骨粗隆间骨折治疗中起着重要作用。

表1　两组患者相关指标比较±s)

PFNA-Ⅱ的优点：①PFNA-Ⅱ为髓内固定系统，尤其适用于骨质疏松的老年患者[8]，简化手术操作，缩短手术时间，微创手术切口，术中对周围组织破坏少，有利于切口、骨折的术后恢复，术后髋关节功能恢复好[9]。②螺旋刀片主钉有着大部分应力传导作用，显著降低外侧壁承受的应力，生物力学稳定，患者术后早期即可下地行走。避免从小转子骨折线处出内侧骨皮质。本研究中 PFNA-Ⅱ 组患者均于术后6 d左右下地行走，未出现螺钉断裂、退钉等现象。缺点：①选择大粗隆顶点进针后，扩髓，对外侧骨折断端有一定影响，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位。②反复定位矫正及主钉的插入，对皮肤软组织及肌肉有一定损伤，术后早期切口并发症增多[10]；③反复透视增加X射线对医患的伤害。

DHS属髓外固定系统，可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生骨折端的加压。与PFNA-Ⅱ相比髓腔内创伤小，可以减少髓腔内的隐性失血，减少术后输血率，DHS内固定手术创伤相对较大，术中、术后失血明显增多，进入肌间隙等潜在腔隙的隐性失血量也增多。其偏心固定特点，容易产生应力集中，从而导致螺钉弯曲折断现象，进而造成骨折处畸形或内固定失败。DHS本身抗旋转作用较差，手术时间较长，出血量较多，容易造成骨折延迟愈合。因此对于不稳定型骨折的老年患者，特别是外侧壁不完整的患者应慎用DHS内固定。

总之，PFNA- II具有骨折愈合快、可早期下地、髋关节功能恢复佳，且手术操作简单、创伤小、固定稳固，相对来说，PFNA-Ⅱ更适合治疗老年股骨粗隆外侧壁骨折。

[参考文献]

[1]Gotfried Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2004,11(425):82-86.

[2]Im GI,Shin YW,Song YJ.Potentially unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(1):5-9.

[3]Palm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg (Am),2007,89(3):470-475.

[4]张世民.股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念及其临床意义[J].中国矫形外科杂志,2010,18(17):1 480-1 483.

[5]Hsueh KK,Fang CK,Chen CM,et al.Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric farctures:an evaluation of 937 patients[J].Int Orthop,2010,34(8):1 273-1 276.

[6]Parker MJ.Trochanteric hip fractures.Fixation failure commoner with femoral medialization，a comparison of 101 cases.Acta Orthop nail or a95 degrees screw-plate:aprospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(3):372-381.

[7]Sadow ski C，Lubbeke A，Saudan M，et al. Treatment o f rever se oblique and transverse inter trochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw -plate: a prospective randomized study[J].J Bo ne Jo int Surg (Am)，2002，84(3):372-381.

[8]Xu Y,Geng D,Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparion of the proximal femoral nail anti-rotation and gamma nail[J].Orthopedics,2010,33(7):473.

[9]李兴鑫,姚一民,张聪,等.PFNA治疗高龄外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2012,18(12):1 079-1 081.

[10]王鹏建,张超,阮狄克,等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12):969.

责任编辑：艾茜

Therapeutic Effects of the Proximal Femoral Nail Anti-rotation Ⅱ (PFNA-Ⅱ) and Dynamic Hip Screw(DHS) Applied to-A2 Type Lateral Femoral Trochanter Wall Fracture in Elderly Patients

Wang Yuan1，Xin Jie2

(1.SurgeryDepartmentofWeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China；2.DepartmentofTraumatology，WeifangPeople′sHospital,Weifang261000，China)

【Abstract】Objective To compare the effectiveness of the proximal femoral nail anti-rotation Ⅱ(PFNA-Ⅱ) and dynamic hip screw(DHS) in the treatment of A2 type lateral femoral trochanter wall fracture in elderly patients.Methods 65 elderly patients with A2 type lateral femoral trochanter wall fracture were treated.Fractures were fixed with PFNA-Ⅱ in 35 patients (PFNA-Ⅱ group), and with DHS in 30 patients (DHS group).Follow-up was conducted by telephone follow-up, outpatient care,cases review, then compare two groups of surgical operation time, incision length, intraoperative blood loss,time for ambulation, number of perspective,Harris hip score.Results The surgical operation time,incision length and time for ambulation of PFNA-Ⅱ group were significantly less than those of DHS group (P<0.01), but the number of perspective of PFNA-Ⅱ group was significantly more than that of DHS group (P<0.01).There was no difference in total blood loss and Harris hip score between 2 groups in 12 months after operation (P>0.05).Conclusion Both PFNA-Ⅱ and DHS have good effectiveness in the treatment of A2 type lateral femoral trochanter wall fracture in the elderly patients.By contrast,PFNA-Ⅱ has a high rate of fracture healing,early ambulation, good functional recovery.

【Key words】PFNA-Ⅱ;DHS;femoral trochanter fracture;femor lateral wall;fracture fixation

作者简介王远(1989- )，男，山东临沂人，硕士在读，研究方向：骨外科学。

【中图分类号】R687.3

【文献标识码】A

【文章编号】1008-8164(2016)01-0038-03

收稿日期：2015-11-16