医疗保险基金管理结算中心档案管理体制改革的研究

付慧茹

摘 要：医疗保险是我国现代极受重视的民生问题，随着社会人口的不断增加，我国医疗保险基金的来源及变动等方面的管理要求逐渐提高，医疗保险基金管理结算中心需要有较强的专业管理技术且管理所涉及的内容繁杂，而其所需管理的档案数量也较为庞大，增大了其对医疗保险基金管理及档案管理的难度。本文主要针对医疗保险基金管理结算中心档案管理的相关概念即管理显著进行分析研究，并提出一些改革措施， 以求进一步提高我国医疗保险基金管理及档案管理的水平。

关键词：医疗保险 基金管理 档案管理 结算中心 改革措施

医疗保险基金管理结算中心的档案管理中需要记录相关医疗保险基金收支信息、参保单位或参保人员基本信息，并通过相关档案管理信息支付合理的医疗保险待遇，从而保证各参保群众的相关利益。但由于其档案管理内容较多且在审核各相关结算程序下也会产生大量的档案内容，因而目前我国医疗保险档案管理的工作还存在着大量问题，需要进一步研究并进行改革完善。

一、医疗保险基金档案管理管理相关概念

1.医疗保险基金。我国社会保障中医疗保险占有重要地位，而医疗保险基金主要是由参加医疗保险的单位、个人依据相关标准比例缴纳一定的保险费用。医疗保险基金具有强制性管理与筹集的特点，但其不以盈利为目的，主要是提供基本医疗保障服务于参保群众。此外医疗保险基金需要保证收支平衡，通常依据相关收入合理确定支出费用，其基金来源主要是用人企业单位缴纳、职工个人缴纳、滞纳金、医疗保险费利息及其它纳入的基本医疗保险基金几个部分。为保证对医疗保险基金的使用计划、核算、分析等工作内容严格落实，医疗保险基金管理结算中心必须有严格的管理制度，并按国际法律政策合理筹集、使用和结算，通过相关档案管理能直接反应医疗保险基金的收支状况，同时为保证医疗保险基金的安全使用，需设立相应的监督、检查部门进行管理。

2.医疗保险基金管理及档案管理。医疗保险基金管理首先是要保证其基金的收支平衡，若出现财务赤字或盈余过多时容易造成群众的利益矛盾，并降低管理效率。医疗保险基金收支需做好相应的支出计划并合理确定筹集收入的范围及量，既需要全面实现基本医疗保障，又需保证基金有所节余。医疗保险基金必须保证其能够满足群众需求，但不能随意扩大开支范围，相关管理部门必须对基金的使用合理分析进行管理，同时也不能主观判断限制基金的正常使用。此外，由于我国目前医疗保险主要是由社会、单位及个人几个方面负责，因而对缴费来源或主体等的基金管理也不同，医疗保险基金管理中社会统筹与个人账户应分开核算与管理，需根据当地的经济水平、社会风气及经济发展等情况科学合理分析，确定收支合理平衡。最后还需注意适当引入竞争机制进行管理，通过竞争能够有效的提高各管理部门的管理积极性，从而不断进行研究，提高管理效率，促进基金管理的发展。医疗保险基金管理结算中心档案管理是提供医疗保险基金管理的重要依据，一般需要设置完善管理科室，主要包括城乡审核、生育审核、工伤审核、镇职医疗审核等方面。城乡审核主要是管理城乡居民基本医疗保险的住院医疗费的审核、结算、调整支付及生育保险住院医疗费的审核结算等工作的档案。生育审核部门需管理全市参保人员的生育保险住院医疗费的审核、结算、调整支付等工作，并需要考虑市级公务员全额垫付的住院医疗费、门诊等费用的审核、结算工作的档案。而工伤审核主要是管理全市工伤保险联网住院医疗费的审核、结算及调整支付状况的档案。而镇职医疗审核部门则主要管理针对全市城镇职工的基本医疗保险联网住院医疗费的审核、结算、调整支付状况等档案，并管理相关的大额医疗救助医疗费的支出，管理相关名册基本费用的统计、数据资料等档案的保存及传递。

二、我国医疗保险基金档案管理现状及问题

随着我国现代医疗保险制度的逐渐完善，我国的医疗保险管理水平逐渐提高，但对医疗保险基金档案的管理仍存在较大的问题，使得无法为医疗保险基金管理提供可靠的依据，进而影响了医疗保险的基金管理水平。首先是我国对医疗保险基金的档案管理缺乏重视，没有做到有效的监管，部分工作人员在借阅档案资料未能及时归还，而相关人员未能及时监管跟踪，使得档案丢失或遭到损坏。同时在对医疗保险基金档案管理的工作中大多更重视档案库房相关存放设施的控制，却未能从根本对管理结算中心员工的素质及相关管理制度提高重视，使得内部软件建设力度较低，档案管理难以取得成效。其次，由于部分管理结算中心未能建立健全的管理制度，我国医疗保险基金档案管理仍存在着较多的安全隐患，结算中心缺乏信息化管理制度及奖惩机制的建立，内部管理人员无相关依据执行工作。而部分结算中心虽建设相应制度却未能有效落实，例如对档案的存放需要有合适的环境并需设定相关人员定期进行检查，但管理部门中大多只是走过场的形式，各岗位员工未能履行其职责内容，使得医疗保险基金档案难以及时归档或完善建立。最后，医疗保险基金档案的管理主要是通过其帮助相关人员提高历史审查依据，并能利用其参考管理医疗保险基金的收支问题，但由于结算中心缺乏对档案功能的拓展利用，使得档案管理难以发挥作用，未能充分取得效果。

三、医疗保险基金结算中心档案管理体制改革研究

為进一步提高医疗保险基金结算中心的档案管理水平，我们需对其进行不断研究改革，主要可采取以下措施。

1.加强结算中心管理人员的管理意识。由于结算中心中管理人员的管理意识对档案的管理与有着重要影响，因而需要加强结算中心管理人员的管理意识培养。采用信息化建设的管理方式是现代档案管理的重要内容，可通过组织培训教育强化管理人员的信息化管理意识，培训中主要包括管理人员学习档案信息化管理、档案信息的保护技术等方面的知识，提高管理人员对档案管理的重视力度，进而提升结算中心档案管理的水平。

2.建立完善的管理机制。结算中心需要依据国家相关规定制定规范的标准制度，统一录入格式，保证相关管理措施的安全规范，建立完善的奖惩机制及信息化管理制度。同时需注意落实相关管理制度，保证管理制度的不断更新完善，确保相关管理机制能有效的发挥作用，使相关管理工作能够有法可依、有章可循。

3.提高档案管理系统的安全性。档案管理需要保证其信息化建管理系统的安全性，提高档案的安全管理水平，防止出现档案信息泄露、恶意篡改、丢失的问题。首先需对结算中心档案管理人员进行教育，强的安全管理的重要性，强化其安全意识 ，并需要保证相关档案信息的安全防护、分析及检查，保证相关安全制度的落实[4]。此外，建立严格的防护系统极为重要，档案信息管理需要安装先进的安全防护软件，并将档案按重要程度严格分级，防止发生泄密影响医疗保险基金结算中心档案管理及基金管理。

四、结语

综上所述，随着现代医疗保险参保人员的增加，相关部门对其基金的收支管理更加重视，而档案管理作为其基金管理的重要依据，医疗保险基金结算中心必须加强其档案管理水平。通过对结算中心人员的培训、建立相应的管理制度及安全防护管理，能够有效的提高结算中心人员的管理水平及职业素质，从而保证医疗保险基金管理的工作效率。

参考文献：

[1]许红华.城镇职工基本医疗保险基金筹资比例测算与费用支付管理研究[D].中国矿业大学，2011.

[2]曲刚.医疗保险基金使用与监管中的若干管理问题研究[D].东北大学，2014.

[3]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].现代商业，2010，18：100+99.

[4]李卓繁，张健明.完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J].劳动保障世界（理论版），2010，09：42-45.