96例瘢痕子宫阴道试产的临床分析

黄乐 陈琰 彭景

96例瘢痕子宫阴道试产的临床分析

黄乐 陈琰 彭景

目的 探讨剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性。方法 回顾性分析96例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的临床资料，与随机选取的同期瘢痕子宫择期剖宫产、非疤痕子宫阴道分娩的分娩结局相比较。结果 疤痕子宫再次妊娠阴道试产成功率为88.54%(85/96)，瘢痕子宫再次剖宫产组产后出血量(309.41±13.03)mL、产褥病率［7.05%(6/85)］及住院天数(5.49±1.74)d均明显高于瘢痕子宫阴道分娩组的(200.00±9.94)mL、0%(0/85)、(2.49±0.92)d，差异有统计学意义(P＜0.05);2组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义；产后出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数在瘢痕子宫阴道分娩与非瘢痕子宫经阴道分娩组间比较差异均无统计学意义。结论 在严格把握经阴道分娩指征的前提下，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是安全可行的。

疤痕子宫妊娠；阴道试产；分娩结局

随着剖宫产技术和麻醉技术的不断进步，剖宫产的安全性得到了普遍认可，近年来我国剖宫产率呈上升趋势[1],然而在我国剖宫产率居高不下的背景下，受我国计划生育基本国策放宽的冲击，尤其2016年全面放开2胎，越来越多的夫妇选择生育2胎，对于瘢痕子宫如何选择分娩方式也成为众多产科医师不得不考虑的问题。瘢痕子宫再次分娩过程中容易出现子宫破裂，从而对母婴安全形成威胁，因此，以往临床上更倾向于实施再次剖宫产。但近年来，随着临床医学理念的改变，瘢痕子宫阴道分娩的安全性及可行性逐渐成为临床争议的焦点问题[2]。本研究对96例剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩的孕妇的临床资料进行回顾性分析，从而探讨瘢痕子宫阴道分娩的可行性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年1月长沙市妇幼保健院剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩的孕妇96例，年龄24～41岁，平均(32.62±7.12)岁。孕周37周～41周，平均(38.48±0.62)周。距前次剖宫产间隔年限：2～5年49例，＞5年47例。前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫25例，社会因素21例，胎位异常13例，相对性头盆不称9例，妊娠期肝内胆汁淤积症6例，羊水过少5例，巨大儿5例，脐带绕颈4例，妊娠高血压疾病3例，胎膜早破（引产失败）3例，绒毛膜羊膜炎2例。前次剖宫产术式均为子宫下段剖宫产术。

1.2 产科处理 瘢痕子宫孕妇入院后均完善彩超了解子宫下段瘢痕处子宫肌层厚度，行头盆/头位评分及宫颈Bishop评分，充分评估阴道试产条件，满足以下条件可考虑阴道试产：（1）前次剖宫产距此次分娩时间间隔≥2年；（2）前次剖宫产的手术指征在此次分娩中不复存在，未出现新的手术指征；（3）仅有一次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产术；（4）无子宫破裂病史；（5）前次剖宫产无术后感染，此次分娩前B超提示子宫下段肌层具有较好的连续性，瘢痕厚度≥2 mm；（6）产前评估无头盆不称，宫颈条件已成熟，产时监测产程进展顺利；（7）孕妇及家属充分了解阴道试产的优点及风险，同意且要求阴道试产。

1.3 研究方法 记录剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产成功孕妇的的分娩结局(产后出血量、产褥病率、新生儿出生Apgar评分以及住院天数)，按1∶1比例随机选取同期瘢痕子宫选择剖宫产及非瘢痕子宫阴道分娩的孕妇与阴道试产成功的疤痕子宫孕妇，对上述分娩结局指标进行比较。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2

检验或四格表确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式分娩结局的比较本研究中剖宫产后疤痕子宫再次妊娠孕妇96例阴道试产，85例阴道分娩成功，试产成功率88.54%(85/96)，由于疼痛或信心不足中途放弃试产要求剖宫产5例，试产失败的手术指征包括胎儿宫内窘迫3例，产程停滞2例，绒毛膜羊膜炎1例。阴道分娩及再次剖宫产2组比较，再次剖宫产组出血量明显多于阴道分娩组，产褥病率及住院天数均明显高于阴道分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05);2组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义。见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式妊娠结局的比较

2.2 疤痕子宫再次妊娠与同期非疤痕子宫阴道分娩结局比较 85例疤痕子宫经阴道分娩成功者与同期随机选取的85例非瘢痕子宫经阴道分娩者2组比较，产时出血量、产褥病率、新生儿Apgar评分及住院天数差异均无统计学意义。见表2。

表2 瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道分娩妊娠结局的比较

3 讨论

众所周知，瘢痕子宫因再次妊娠分娩风险较高，加上在目前严峻的医疗环境中，我们需要利用有限的医疗资源管理庞大的出生人口，孕妇特别是瘢痕子宫孕妇对自然分娩的恐惧及信心的缺乏导致瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式仍以剖宫产居多[3]。然而，瘢痕子宫妊娠选择再次剖宫产不仅增加了产妇的术后疼痛、住院时间、经济负担，而且术后并发症（如产后出血、产褥期感染、子宫内膜移位症、手术损伤、盆腔粘连等）也较首次剖宫产明显增高，不仅如此，多次剖宫产还可能增加包括胎盘粘连、植入及前置胎盘的发生几率，甚至导致因产生产后大出血从而切除子宫的风险[4]。目前，大多数剖宫产均采取子宫下段横切口，术后子宫切口愈合良好，越来越多的研究证实瘢痕子宫妊娠经阴道分娩有较高的安全性[5-6]。在本研究中，本院96例瘢痕子宫孕妇选择了阴道试产，其中85例最终顺利阴道分娩，阴道分娩成功率达到了88.54%，随机抽取85名瘢痕子宫选择再次剖宫产的孕妇与瘢痕子宫阴道分娩组相比较，阴道分娩组的产后出血量、产褥病率均明显低于再次剖宫产组，在分娩方式对围生儿的影响方面，本研究提示新生儿窒息的发生率与剖宫产组差异无统计学意义。同时，随机抽取85名非瘢痕子宫产妇与瘢痕子宫阴道上试产产妇相比较，瘢痕子宫阴道试产组在产后出血、新生儿窒息、产褥病率的发生率并不高于非瘢痕子宫组。说明满足阴道试产条件的产妇如能选择阴道分娩，不仅并不增加新生窒息的发生率，而且可能减少产后出血量，其分娩结局与非疤痕子宫的阴道分娩结局无明显差异。

本研究显示疤痕子宫试产成功率达88.54%，与国内外大多数临床研究的阴道试产成功率相似[7]，但需要引起注意的是，瘢痕子宫阴道试产者仅占所有瘢痕子宫人群很小的一部分，且是经过严格筛选的，并不能就此单纯的认为，针对所有瘢痕子宫，阴道分娩就优于择期剖宫产。毕竟，瘢痕子宫阴道分娩的风险仍高于正常子宫，瘢痕子宫阴道分娩最主要的风险是子宫破裂。据统计，在所有孕周的孕妇中，瘢痕子宫阴道试产的子宫破裂风险为325/10万，而在足月孕妇瘢痕子宫阴道试产中，其风险为778/10万，但目前临床上仍无法在产前通过可靠检查手段来预测子宫破裂的发生[8]。在本研究中，我院严格把握瘢痕子宫阴道试产的适应症及禁忌症，85例阴道试产孕妇均未出现子宫破裂。虽然本院仍将分娩前B超提示子宫下段肌层具有较好的连续性，瘢痕厚度≥2 mm作为阴道试产纳入指标之一，但国内外越来越多研究及相关指南也对子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值提出了质疑[9]。因此，在以后的临床中是否瘢痕厚度＜2 mm的人群也可阴道试产，有待更多临床资料的证实。Holmgren等[10]在最新的多中心队列研究中表明，即使试产中出现了子宫破裂的征象，如胎心监护显示胎儿心动过缓、心动过速、重度胎心变异减速、晚期减速，孕妇出现持续性腹痛、宫缩骤然消失、血尿、生命体征变化等，只要处理及时，即发现异常情况到手术处理时间小于30分钟，一般母儿预后较好。在本研究中，虽然仍有11例阴道试产孕妇因各种原因中转剖宫产，但及时中转剖宫产后，母儿预后均良好。因此产时严密监测产妇自觉症状、生命体征、宫缩、胎心变化，提前预见子宫破裂，出现剖宫产指征及时中转剖宫产可有效地降低剖宫产阴道试产的风险。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠并非绝对的剖宫产手术指征，瘢痕子宫阴道试产可以减少产后出血量，避免因再次剖宫产导致的并发症，且不改变新生儿的预后，在严格掌握试产指征的基础上应提倡阴道分娩。而对于有希望阴道试产的瘢痕子宫产妇，不仅产前需谨慎地评估阴道试产条件，还需严密监测产程中的各项指标，避免因盲目试产所导致的相关并发症的发生，从而进一步提高产科质量，促进围产医学的进一步发展。

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Objective To discuss the feasibility of vaginal trial production for cesarean scar pregnancy. Methods The clinical data of 96 cases of cesarean scar pregnancy with vaginal trial production were analyzed retrospectively, and the delivery outcomes between cesarean and vaginal trial production of scar uterine pregnant women were compared, while the delivery outcomes between vaginal trial production in scar uterine pregnancy and vaginal delivery in pregnant women without uterine scar were also compared. Results The success rate of vaginal trial production was 88.54%(85/96). In the second cesarean group, the bleeding volume was (309.41±13.03)mL, puerperal morbidity was 7.05% (6/85), and hospital stay time was (5.49±1.74)d, they were signif i cantly higher than those in vaginal delivery group which were (200.00±9.94)mL, 0% (0/85) and (2.49±0.92)d, there were statistically signif i cant difference (P<0.05); and the Apgar score was of no signif i cant difference;Comparing the cesarean scar pregnancy with vaginal delivery successfully with non-scarred uterus pregnancy, there were no signif i cant difference in bleeding, puerperal morbidity, Apgar score and hospital stay time. Conclusion The vaginal delivery is safe and feasible in the cesarean scar pregnancy through strictly controlling vaginal delivery indications.

Cesarean scar pregnancy; Vaginal trial production; Delivery outcomes

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.069

湖南 410000 长沙市妇幼保健院（黄乐 陈琰 彭景）