容量负荷管理用于老年重症有机磷中毒的临床评价

荣广成，王立明，谢卓洋，邢玉华

（河北廊坊市第四人民医院，河北廊坊　065700）



容量负荷管理用于老年重症有机磷中毒的临床评价

荣广成，王立明，谢卓洋，邢玉华

（河北廊坊市第四人民医院，河北廊坊065700）

摘要：目的观察容量负荷管理用于老年重症有机磷中毒患者的病情预后。方法选择2013年8月至2015年8月收治的老年重症有机磷中毒患者120例，随机分为观察组与对照组，各60例。入院后，均行阿托品解毒、氯解磷定复能等治疗方案，观察组对每日输液量进行目标管理，对照组在相同治疗方案下未给予严格输液平衡管理。治疗后第5天，比较2组患者生化指标，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、血浆钠尿肽（BNP）、肌酐（Scr）、天门冬酸氨基转移酶（AST）水平，分析2组患者机械通气使用率、机械通气时间、肺部感染发生率、多脏器功能衰竭发生率和临床病死率。结果治疗前，2组患者年龄、性别、服毒种类、毒物剂量、基础病史等基线资料差异无统计学意义（P >0.05）。治疗后，观察组与对照组比较，患者CK-MB［（32.76±8.37）U/L比（54.61±8.90）U/L，t=2.986］、cTnI［（0.95±0.15）ng/mL比（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012］、BNP［（895.18±62.10）pg/mL比（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052］、Scr［（126.90±23.51）μmol/L比（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891］、AST［（48.09±10.95）U/L比（86.90±11.46）U/L，t=2.699］明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床指标如观察组与对照组机械通气使用率［（34/60，56.67%）比（35/60，58.33%），X2=2.871］、机械通气时间［（3.87±1.05）d比（5.38±1.36）d，t=2.906］、肺部感染发生率［（9/60，15.00%）比（23/60，38.33%），X2=2.898］、多脏器功能衰竭发生率［（15/60，25.00%）比（37/60，61.67%），X2=3.096］、病死率［（7/60，11.67%）比（13/60，21.67%），X2=3.018］明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于老年重症有机磷中毒患者，实施严格的容量目标负荷管理，可明显减少患者多脏器功能损伤，减少并发症发生率，有效降低病死率。

关键词：老年；有机磷中毒；重症；预后

有机磷中毒是临床常见的农药中毒疾病。随着有机磷中毒治疗研究的深入，胆碱能拮抗剂阿托品以及胆碱酯酶复能剂氯解磷定的科学合理使用，有机磷中毒的抢救成功率得到了极大提高，但在老年人群中有机磷中毒患者死亡率仍未出现明显下降趋势。统计分析表明［1-2］，患者死亡原因多为多脏器功能衰竭（MODS），其中心脏功能衰竭是多脏器损伤加重的中心环节，可有效保护老年重症患者心脏功能，有助于患者病情改善。研究表明［3-4］，重症患者多伴有多器官功能损伤以及全身循环状态不稳定，正确评估重症患者的容量状态，有助于心脏功能保护。笔者研究并分析容量负荷管理对老年重症有机磷中毒患者病情预后的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：急性有机磷中毒诊断标准符合第10版《实用内科学》［5］；急性有机磷农药服毒史；年龄> 60岁；存在昏迷、抽搐、肺水肿、呼吸麻痹等症状。

排除标准：恶性肿瘤；严重肝、肾功能不全；严重呼吸系统疾病。

病例分组：选择2013年8月至2015年8月收治的老年重症有机磷中毒患者120例，其中男49例，女71例；年龄（69.27±8.35）岁；并发高血压病65例，糖尿病51例，冠心病36例，慢性心力衰竭39例，瓣膜性心脏病24例；中毒种类为氧化乐果43例，甲胺磷15例，乐果48例，敌敌畏9例，敌百虫5例。本研究得到医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各60例。两组一般资料比较，无显著性差异（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组入院后在阿托品解毒、氯解磷定复能等治疗方案下对每日输液量进行目标管理。对照组在相同治疗方案条件下未给予严格输液平衡管理。容量平衡标准：每日容量平衡量=（每日总入液量-总出液量）/基础体质量（kg）×100%，以±10%基础体重范围内波动定义为容量平衡；伴有循环状态不稳定患者，入院24 h内液体量不予平衡管理。

1.3检测指标

治疗后第5天，比较两组患者生化指标。采用贝克曼库尔特AU480型全自动生化仪检测肌酸激酶同工酶（CK-MB，U/L）、肌酐（Scr，μmol/L）、天门冬酸氨基转移酶（AST，U/L）水平。采用夹心免疫放射法检测肌钙蛋白I（cTnI，ng/mL），酶联免疫吸附法检测血浆钠尿肽（BNP，pg/mL）。分析两组患者机械通气使用率、机械通气时间、肺部感染发生率、多脏器功能衰竭发生率和病死率。

1.4统计学处理

2　结果

结果见表1至表3。

表1　两组患者入院2 h内生化指标比较（±s，n=60）

表1　两组患者入院2 h内生化指标比较（±s，n=60）

组别观察组对照组t值　P值CK-MB（U/L）26.73±4.68 26.09±4.75 0.783 0.305 cTnI（ng/mL）0.05±0.01 0.05±0.02 0.985 0.327 BNP（pg/mL）473.38±39.62 480.56±40.51 1.050 0.328 Scr（μmol/L）112.76±10.48 117.80±11.39 0.845 0.651 AST（U/L）37.51±5.92 37.80±5.67 0.605 0.307

表2　两组患者治疗后第5天生化指标比较（±s，n=60）

表2　两组患者治疗后第5天生化指标比较（±s，n=60）

组别观察组对照组t值　P值CK-MB（U/L）32.76±8.37 54.61±8.90 2.986 0.005 cTnI（ng/mL）0.95±0.15 1.38±0.23 3.012 0.001 BNP（pg/mL）895.18±62.10 2 097.17±59.27 3.052 0.003 Scr（μmol/L）126.90±23.51 187.58±30.85 2.891 0.005 AST（U/L）48.09±10.95 86.90±11.46 2.699 0.005

表3　两组患者临床观察指标比较（n=60）

3　讨论

急性有机磷中毒仍是目前我国最常见的生活类农药中毒事件。既往统计表明［6］，其临床总病死率在15%～33%。随着有机磷类药物中毒抢救流程的规范，阿托品在基层医院科学合理使用知识的普及，临床有机磷中毒病死率有一定程度下降。特别对于中青年患者，临床抢救成功率得到极大提高，但由于老年患者既往脏器功能储备不足，一旦中毒剂量过大，引发机体多脏器直接中毒损伤与继发应激损伤加重，则患者发生多脏器功能衰竭可能性极大，造成目前临床老年重症患者临床病死率居高不下。

有机磷中毒后，以引发机体心、肾、肺、肝脏以及凝血系统损伤最常见，其中心脏损伤为多脏器损伤的中心环节。有机磷中毒后除造成心肌细胞的直接损伤，还可使心肌细胞内细胞器功能障碍，心肌细胞坏死，同时还可造成心肌纤维水肿、变性，心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭。除此之外，重度有机磷中毒患者还可引发机体炎性应激反应加重，导致有机磷中毒相关性心肌顿抑，进一步加重心肌损伤。研究表明［7-8］，对于老年重症患者，容量负荷与患者临床抢救成功率存在一定相关。有机磷中毒后，除早期给予患者阿托品对抗胆碱酯酶活性及对症处理外，积极的液体治疗有助于促进毒物代谢，减少血液中循环毒物浓度，减轻脏器功能损伤。特别对于重症有机磷中毒患者，发病后多伴有全身循环状态不稳定，此时积极的液体复苏成为治疗首选方法之一。但对于重症患者，液体使用种类和使用量均影响患者预后。适当的液体负荷有助于患者循环状态稳定，但容量超负荷则会加重本已损伤的心脏负荷，进一步加重泵功能衰竭。

研究发现，给予老年重症有机磷中毒患者适当容量负荷管理后，可有效减轻心脏、肾脏以及肝脏负荷，保护脏器功能。尽管患者临床呼吸衰竭发生率两组间未见显著性差异，但显著减少了呼吸机支持时间，心脏功能的改善使回心血流量增加，减轻肺血淤积，使继发肺部感染发生率显著减少，多脏器功能衰竭以及最终临床病死率显著减低。容量负荷管理是重症患者治疗的基础与前提［9］。有机磷中毒后，除毒物的直接损伤外，机体炎性反应加剧也可导致全身毛细血管通透性增加，第3间隙液体增多。此时过多的液体负荷可进一步加重毛细血管渗漏现象，科学管理液体负荷有助于减轻此期病理进展。有研究显示［10-11］，容量超负荷可能比评估每日尿量变化更能预测急性肾脏功能损伤，已成为重症患者发生急性损伤的独立危险因素，此外容量负荷也是心脏的前负荷，前负荷增加可直接加重心脏负担。

目前对于容量超负荷定义尚不明确，本研究中以体重增长超过基础体重的10%为基准定位容量负荷管理目标，负荷管理中除液体量目标管理外，液体应用种类也是研究的热点［12-13］，不同的晶体、胶体溶液使用对于患者预后的影响有待下一步研究深入。

综上所述，对老年重症有机磷中毒患者实施严格的容量目标负荷管理有助于减少患者多脏器功能损伤，可减少并发症发生率，可有效降低病死率，值得临床推广。

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Clinical Evaluation of Volume Load Management on Prognosis in Elderly Patients with Severe Organic Phosphorus Poisoning

Rong Guangcheng，Wang Liming，Xie Zhuoyang，Xing Yuhua
（Langfang Fourth People′s Hospital，Langfang，Hebei，China 065700）

Abstract：Objective To investigate the effect of volume load management on prognosis in elderly patients with severe organic phosphorus poisoning.Methods 120 elderly patients with severe organic phosphorus poisoning treated between August 2013 and August 2015 were selected，and randomly divided into observation group（n=60）and control group（n=60）.After admission，the observation group received target management with daily infusion quantity under the treatment plan of detoxification by atropine and reactivation by pralidoxime chloride；while the control group underwent no strict transfusion balance management under the same treatment plan.At 5 d after the treatment，biochemical indicators，including creatine kinase isoenzyme（CK-MB），troponin（cTnI），plasma B-type natriuretic peptide （BNP），serum creatinine（Scr）and glutamic-oxalacetic transaminase（AST）levels，of the patients between the two groups were compared.In addition，utilization rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation duration，incidence of pulmonary infection，incidence of multiple organ failure and clinical case-fatality rate of the patients in the two groups were analyzed.Results Before the treatment，there was no statistical significance in baseline data，such as age，gender，poison type，toxic dose or basic medical history between the patients in the two groups（P > 0.05）.After the treatment，the comparison between the observation group and the control group revealed that CK-MB，cTnI，BNP and AST of the patients in the observation group reduced significantly，with statistical significance between the two groups［CK-MB：（32.76±8.37）U/L vs.（54.61±8.90）U/L，t=2.986；cTnI：（0.95±0.15）ng/mL vs.（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012；BNP：（895.18±62.10）pg/mL vs.（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052；Scr：（126.90±23.51）μmol/L vs.（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891；AST：（48.09±10.95）U/L vs.（86.90±11.46）U/L，t=2.699，respectively，P＜0.05］.Additionally，clinical indicators showed that utilization rate of mechanical ventilation［（34/60，56.67%）vs.（35/60，58.33%），X2=2.871］，mechanical ventilation duration［（3.87±1.05）d vs.（5.38±1.36）d，t=2.906），incidence of pulmonary infection［（9/60，15.00%）vs.（23/60，38.33%），X2=2.898］，incidence of multiple organ failure［（15/60，25.00%）vs.（37/60，61.67%），X2=3.096］，and clinical case-fatality rate［（7/60，11.67%）vs.（13/60，21.67%），X2=3.018］in the observation group decreased apparently as compared to the control group，which presented statistical significance between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Strict target management of volume load for elderly patients with severe organic phosphorus poisoning is helpful to effectively decrease multiple organ dysfunction，incidence of complications and case-fatality rate in patients.

Key words：elderly；organic phosphorus poisoning；severe；prognosis

中图分类号：R969.4；R977.7

文献标识码：A

文章编号：1006-4931（2016）07-0083-03

作者简介：荣广成（1983-），男，大学本科，主治医师，研究方向为中毒、脓毒症和心肺复苏，（电话）0316-7288405（电子信箱）benn2150@163.com；邢玉华（1968-），男，硕士研究生，主任医师，研究方向为危重症和气管镜治疗，本文通讯作者，（电子信箱）bzxyuhua@126.com。

收稿日期：（2015-10-02）