闭合和有限切开复位治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析

宫福良，李　杰，石兴民

(1.大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁大连　116000；2. 西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安　710061)



◇临床研究◇

闭合和有限切开复位治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析

宫福良1，李杰1，石兴民2

(1.大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁大连116000；2. 西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安710061)

摘要：目的对比分析闭合复位和有限切开复位髓内钉固定治疗胫骨不同类型骨折的临床疗效。方法对54例胫骨横形骨折、93例斜型骨折、71例粉碎骨折的患者分别采用闭合和有限切开复位交锁髓内钉固定治疗，对比分析不同类型和不同方法的手术时间、射线使用时间、住院时间、不愈合率、感染率及术后功能恢复情况。结果手术时间上横形骨折患者切开与闭合复位没有差别，斜形骨折的切开复位时间更短，而粉碎骨折的切开复位时间更长；射线使用时间横形骨折患者闭合与切开复位间没有统计学差异，斜形和粉碎骨折闭合复位均使用更长的放射线时间；粉碎骨折的切开复位延长了住院时间；横形和粉碎骨折闭合与切开复位的不愈合率没有明显统计学差异，斜形骨折闭合复位不愈合率高；不同类型骨折各组间感染率没有差别；各种骨折类型切开复位与闭合复位对术后功能恢复无明显影响。结论应根据不同的骨折类型选择不同的治疗方式，对于斜形、螺旋骨折和复位困难的粉碎骨折可选用有限切开复位内固定，而横形骨折和多数粉碎骨折尽量选用闭合复位。

关键词：胫骨骨折；髓内钉；有限切开复位；闭合复位

胫骨干骨折是临床上常见的长骨骨折，近年来对该骨折的治疗多采用髓内钉治疗，虽然这种中心性固定力学性质上能明显优于钢板的偏心固定，而且可以实现微创的闭合复位治疗，但是治疗过程中骨不连发生仍然屡见不鲜，不但患者面临多次手术带来的痛苦和经济负担，医师也不得不面临复杂手术方式的选择及再手术不愈合的问题。针对这种情况，我们回顾分析以往病例资料，试图寻查影响骨折愈合的手术原因。我们对本院2008～2014年收治的218例患者进行临床分析，对比研究闭合复位和有限切开复位对骨折治疗的效果，了解不同骨折类型、不同治疗方式对胫骨干骨折愈合的影响，为不同类型骨折选择合适的治疗方式提供临床指导。

1材料与方法

1.1一般资料本组男143例，女75例，年龄18～72岁，平均35.6岁。患者全部为闭合性骨折，按照骨折的类型分为三类：横形骨折54例；斜形骨折93例，包括短斜、长斜、螺旋骨折；粉碎骨折71例，包括多段骨折。致伤原因：车祸伤105例，压砸伤52例，摔伤36例，高处坠落伤21例，其他4例。

1.2治疗方法选择入组的术者均是同一科室具有同等手术资历和熟练程度的医师。该组患者均采用带锁髓内钉固定，其中闭合复位127例，有限切开复位91例。闭合复位的方法按常规方法，有限切开复位是指在复位困难患者的骨折端行3～5 cm小切口，在尽可能不干扰骨折周围软组织和骨膜血运的情况下，直视下清理、复位骨折端，以利于髓内钉的顺利固定。

1.3手术时机的选择因为骨折多伴有其他器官的损伤，对单纯的骨折，在软组织条件允许的条件下，大多都接受了急诊手术；对生命体征不平稳的先抢救生命，待生命体征平稳后，再评估软组织条件，在两者都允许的条件下进行手术，手术多在伤后1周内完成。

1.4术后随访治疗术后给予抗感染、消肿治疗，并早期指导患者进行功能锻炼。随访方式包括门诊随访和电话随访。本组患者最终均获得骨愈合。简单骨折术后不需行石膏外固定，但对于粉碎性或靠近胫骨两端的严重不稳定骨折，应外加石膏固定3～4周，术后第2天即可行肌肉等长舒缩练习，2周后扶双拐无负重下地活动，负重时间取决于拍片观察骨痂生长情况而定。对于3个月骨痂不明显的进行髓内钉动力化，半年以上骨痂不明显的根据情况进行切开清创、取髂植骨术。在随访终末患者骨折愈合后对膝踝关节按照Johner-Wruh评分进行功能评价。

1.5统计学方法相关数据采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料用均数士标准差表示，采用多因素方差分析检验比较不同类型骨折早期临床治疗结果，采用生存分析法分析不同类型骨折愈合结果描绘愈合曲线并得出骨折愈合的中位时间，采用秩和检验比较不同类型骨折愈合后膝踝关节Johner-Wruh功能评分，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

三组患者年龄、性别构成比、致伤原因均无统计学差异(P>0.05)。所有患者随访3～21个月，平均(13.6±2.3)月。

2.1术后早期结果的对比对不同类型骨折的患者行闭合复位或有限切开复位术，术后对比分析其手术时间、射线使用时间、住院时间(仅指在骨科治疗的住院天数)和感染率，结果见表1。

表1不同类型胫骨骨折早期临床结果的对比

Tab.1Early clinical results of different types of tibia fractures

指标横形骨折闭合复位切开复位斜形骨折闭合复位切开复位粉碎骨折闭合复位切开复位总例数45936574625手术时间(min)34±632±450±735±359±881±12X线使用时间(s)42±837±792±1338±11110±1651±11住院时间(d)9±38±39±39±312±316±3感染[n(%)]1(2.22)0(0.0)2(5.56)2(3.51)2(4.35)3(0.12)

手术时间指的是从开始切口到骨折复位固定完毕所用的时间。横形骨折患者切开与闭合复位手术时间没有统计学差异(F=1.34，P=0.252)，斜形骨折的切开复位时间明显短于闭合复位(F=542.43，P<0.001)，粉碎骨折的切开复位时间长于闭合复位(F=256.80，P<0.001)。

射线使用时间在横形骨折患者闭合和切开复位间没有统计学差异(F=4.01，P=0.06)；斜形和粉碎骨折患者闭合复位均使用更长的放射线时间(F=1 313.54、846.25，P<0.001，P<0.001)。

住院时间指因骨折住在骨科的时间，横形骨折和斜行骨折的切开复位和闭合复位的住院时间没有统计学差异(F=3.26、1.05，P=0.07、0.06)，粉碎骨折切开复位延长了住院时间(F=64.58，P<0.001)。

术后感染患者包括手术切口感染和骨感染，本组患者骨感染2例(均发生在开放复位的粉碎骨折患者，2例都有复合伤，有大量输血史，1例为糖尿病患者)，其他均为软组织感染。粉碎骨折的感染率高于其他两组，这与损伤严重、周围软组织抵抗力差、多伴有复合伤和机体的总体抵抗力差有关。3组不同骨折类型患者采用闭合与切开复位的感染率没有统计学差异(χ2=0.19、0.20、1.23，P=0.99、0.64、3.51)。

2.2术后骨折愈合情况对不同类型的骨折进行切开与闭合复位后骨折愈合时间和不愈合发生情况进行比较，结果见表2。不同治疗方法治疗各种类型骨折的骨折愈合生存曲线见图1。

表2不同类型胫骨骨折愈合情况的对比

Tab.2The healing information of different types of tibia fractures

指标横形骨折闭合复位切开复位斜形骨折闭合复位切开复位粉碎骨折闭合复位切开复位总例数45936574625愈合时间(周)14±314±416±315±217±320±3中位愈合时间(周)15.813.716.715.217.521.1不愈合[n(%)]3(6.67)0(0.0)6(16.67)2(3.51)7(15.22)5(20.00)

图1不同类型胫骨骨折采用不同治疗方法骨折愈合生存曲线图

Fig.1 Survival curve of tibia fracture healing of different types of tibia fractures using different operation methods

A：横形骨折；B：斜形骨折；C：粉碎骨折。

不愈合和延迟愈合在胫骨骨折中常见，本组不愈合例数包含不愈合和延迟愈合患者。延迟愈合指在术后3个月没有足够骨痂形成的患者；不愈合是指术后6个月的患者骨折处没有连续性骨痂，骨折端有硬化形成并伴疼痛等临床症状。结果可见横形骨折的不愈合率明显少于其他两组，闭合与切开复位的不愈合率没有明显统计学差异(χ2=0.59，P=0.99)。在斜形骨折闭合复位的不愈合患者中，其中螺旋型骨折4例，长斜形骨折3例，短斜形骨折1例，切开复位的不愈合率低于闭合复位(χ2=3.99，P=0.04)。粉碎骨折闭合与切开复位的不愈合率没有明显统计学差异(χ2=0.18，P=0.66)。

通过生存分析可见，横形骨折切开复位的中位愈合时间最短，粉碎骨折切开复位的中位愈合时间最长。横形骨折闭合与切开复位的愈合时间比较没有统计学差异(χ2=0.78，P=0.37)，斜形骨折、粉碎骨折闭合与切开复位的愈合时间比较均有统计学差异(χ2=9.72，P=0.02；χ2=13.33，P=0.00)。

延迟愈合的部分患者通过髓内钉动力化得到愈合，不愈合患者通过二次手术清创、植骨均获得临床愈合。

2.3术后功能评价各种类型的骨折患者均在骨折愈合随访终末时对膝踝关节功能按照Johner-Wruh评分方法进行评分。3种骨折类型切开复位与闭合复位术后功能评分均没有统计学差异(Z=-1.36、-1.25、-1.19；P=0.17、0.21、0.27)，两种方法均可获得良好的治疗效果(表3)。

2.4典型病例图2为粉碎骨折行切开复位，术后骨折解剖复位，患者按期愈合，没有出现延迟愈合现象。图3是简单的横形骨折行闭合复位，但出现延迟愈合现象。

图2胫骨粉碎性骨折患者行小切口切开复位内固定

Fig.2 A typical patient who received open reduction and internal fixation using limited incision

男性患者，35岁，车祸外伤。A：胫骨中段粉碎骨折；B：急诊行小切口切开复位髓内钉固定术；C：术后约5个月骨折愈合。

图3胫骨横行骨折患者行闭合复位内固定

Fig.3 A typical patient who received close reduction and internal fixation

男性患者，28岁，车祸外伤。A：胫骨中段横形骨折；B：急诊行闭合复位髓内钉固定术；C：术后约3个月骨折愈合欠佳，骨痂形成不理想，予以髓内钉动力化；D：动力化后约8个月骨折愈合。骨折最终愈合时间约10个月。

表3不同类型胫骨骨折愈合后膝踝关节Johner-Wruh功能评分

Tab.3The knee and ankle functions (Johner-Wruh Score) in different types of tibia fractures

骨折类型手术方式例数Johner-Wruh评分优良可差优良率(%)横形闭合复位4524201097.0切开复位97200100.0斜形闭合复位3618143188.9切开复位5731242096.5粉碎闭合复位4623185187.0切开复位251464180.0

3讨论

胫腓骨骨折是临床上常见的骨折，近几年来随着髓内钉技术的不断完善和进步，这项技术正逐渐成为治疗该类型骨折的首选治疗方法，并在临床上得到广泛的应用。治疗骨折的最终目的是骨折愈合，获得良好的功能。我们主要从骨折愈合角度分析不同胫骨骨折类型采用有限切开与闭合复位的优缺点。既往的研究表明[1-4]，髓内钉治疗胫腓骨骨折的不愈合有以下原因：骨折周围血运障碍，固定不确切、骨折端间隙过大，手术方法欠妥当，软组织条件差，出现感染等并发症，术后功能锻炼不科学，以及影响骨折愈合的全身性疾病等。因为不同类型的骨折有不同的损伤原理，采用切开复位或闭合复位不能一概而论，应该针对具体情况进行分析，选择合适的手术方式。既往研究对切开和闭合复位治疗多较笼统，没有具体到实际的骨折类型，我们对此展开详细深入的研究，以期对临床治疗不同类型胫骨骨折提供可行的治疗方法。

横形骨折是胫骨骨折中严重度较轻的类型，此种骨折因为外伤受力较为单一，软组织损伤相对较小，周围血运破坏小，术中进行闭合复位相对简单易行，髓内钉固定后较易获得稳定的复位效果，临床治疗效果可靠。通过对23例不愈合患者的临床分析，我们发现横形骨折的不愈合相对较少，切开复位和闭合复位的不愈合率无明显统计学差异。

我们发现出现骨折不愈合的闭合性复位骨折中，斜形、螺旋骨折所占比率较多，切开复位愈合效果优于闭合复位。生存分析结果也显示切开复位的患者中位愈合时间短于闭合复位患者。对于斜形骨折，尤其是长斜、螺旋骨折，骨折所受应力多为间接暴力所致，骨折端在骨折瞬间有较大的位移，且移位的骨折断端会导致周围肌肉筋膜大面积损伤，进而破坏骨折端的血运，在患者的搬运与骨折复位过程中，这些损伤的肌肉筋膜会随骨折端的移动而嵌插于骨折断端，这在一期切开复位或后期治疗不愈合的二次手术中也得到证实。这种嵌插不仅影响了骨折的复位效果，而且容易导致骨折的不愈合、骨不连。有限切开在清理骨折断端嵌插的软组织、复位骨折的同时，能尽量保护骨折端的骨膜，减少血运的破坏，这样不但减少了复杂骨折手术中复位的时间，以及患者及医护人员放射线暴露时间，同时保证了骨折的理想复位[5-6]。我们的研究证实，斜形骨折采用有限切开复位治疗的效果均优于闭合复位，也没有增加感染率，术后功能恢复良好。

对于粉碎性骨折患者，由于骨折所受的瞬间暴力较大，骨折粉碎移位及血运障碍均较严重，软组织损伤的程度不符合切开复位的条件，即便切开复位，骨折也较难以达到解剖复位；而闭合复位操作简单，易完成功能复位的要求，进而尽可能的保护已经广泛损伤的软组织。我们的研究显示，采用闭合与切开复位对重度骨折的愈合效果、感染率和术后功能恢复没有明显的影响。生存分析结果显示粉碎骨折的中位愈合时间是最长的，这与其损伤严重程度密切相关。

通过对闭合与有限切开复位髓内钉固定治疗胫骨不同类型骨折的临床疗效分析，我们提出以下几点建议。

(1)对于横断的骨折，尽量采取闭合复位的方法，一方面可以快速获得稳定的复位；另一方面可以减轻骨折端血运的破坏程度，缩短手术时间，加快愈合。

(2)对于斜形、螺旋骨折，骨折本身复位困难，强行闭合复位、反复的复位可以加重周围软组织的损伤，增加手术时间和放射线照射时间，并且因为斜形骨折和螺旋骨折多有软组织的嵌插使骨折端分离，这都将延长术后骨折愈合[6]；而有限切开可以在直视下迅速准确的骨折复位，缩短手术时间和放射线照射时间，避免因反复复位引起的不必要的软组织损伤。一些学者对比钢板和髓内钉对胫骨骨折治疗效果发现两者愈合率无统计学差异[7-10]。因此，只要注意保护软组织，切开复位对骨折愈合并不会产生很大影响。

(3)对于粉碎骨折或多段骨折，骨折本身即为高能量损伤所致，因此骨折周围软组织的破坏较重。切开复位一方面很难达到解剖复位，增加手术难度，延长手术时间，另外使得本身血运欠佳的软组织雪上加霜，增加了术后不愈合率和感染率。因此，对复杂骨折除复位困难的外，能选用简单的闭合复位治疗的尽量不切开复位。

本研究为初步临床效果观察，存在患者例数即样本量有限、不是多中心研究、观察的患者采用的是回顾性临床分析、治疗中许多混杂因素难以控制和规避等不足。我们计划进一步进行前瞻性研究，以期获得更为准确的结果。

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(编辑邱芬)

A clinical comparative study of tibia fracture treated by intrmedullary nail using limited incision or close reduction

GONG Fu-liang1, LI Jie1, SHI Xing-min2

(1. Orthopedic Department, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000; 2. School of Public Health,Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo discuss the clinical therapeutic effect of tibia fracture treated by intramedullary nail using limited incision or close reduction. MethodsWe treated 54 tibia transverse fracture cases, 93 oblique fracture cases, 71 fragmental fracture cases by intramedullary nail using open with limited incision or close reduction. We then compared operation time, X-ray time, hospital stay duration, infection rate, nonunion rate, and postoperative function restoration between patients with different fractures. ResultsThere was no different operation time in transverse fracture group, but longer for close reduction in oblique fracture group and for open reduction in fragmental fracture group. X-ray time did not differ for open or close reduction in transverse fracture group. Long X-ray time was used in close reduction in oblique and fragmental fracture groups. There was no significant difference in nonunion rate for open and close reduction in both transverse and fragmental fracture groups. The oblique fracture nonuinon rate was higher in close reduction group than in open reduction group. No difference was found in infection rate or function recovery whether for open or close reduction in all types of fractures. ConclusionDifferent therapy methods should be determined by different fracture types. Open reduction with minimal incision should be used for oblique fracture cases and fragmental fracture cases with reduction difficulty.

KEY WORDS:tibia fracture; intramedullary nail; close reduction; limited incision reduction

收稿时间：2015-06-18修回时间：2015-12-17

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81372076)

通讯作者：宫福良. E-mail: 18098876110@163.com

中图分类号：R683.42

文献标志码：A

DOI:10.7652/jdyxb201603027

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372076)

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160411.0910.004.html(2016-04-11)