手术联合化疗治疗耐多药肺结核的临床效果分析

梁勋斯，张爱平，黄克锋

(广西龙潭医院，柳州 545005)

LIANG Xunsi,ZHUANG Aiping,HUANG Kefeng

(Guangxi Longtan Hospital,Liuzhou 545005,China)



手术联合化疗治疗耐多药肺结核的临床效果分析

梁勋斯，张爱平，黄克锋

(广西龙潭医院，柳州 545005)

【摘要】目的探讨手术联合化疗治疗耐多药肺结核的临床疗效，评价其价值。方法将60例耐多药肺结核患者，按随机数字法分为两组，观察组30例，给予手术联合化疗，对照组30例，单用化疗，对比两组患者的临床治疗效果，同时观察不同程度耐药肺结核患者的术后痰菌转阴率、并发症发生情况。结果观察组治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率高于对照组(P<0.05或0.01)，肺部病灶影像学变化情况优于对照组(P<0.01)；观察组中耐2药者的术后痰菌转阴率高于耐3药、耐3药以上者(P<0.05)，且术后并发症发生率低于耐3药、耐3药以上者，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论对耐多药肺结核患者应用手术联合化疗的疗效确切，耐药程度越低，术后痰菌转阴率越高，并发症越少。

【关键词】手术；化疗；耐多药肺结核；效果

结核病为临床较常见的慢性传染病，危害人类健康，已成为严重的社会问题和公共卫生问题[1]。目前导致全球结核病疫情快速回升的最重要原因是耐多药肺结核病，控制难度较大。耐多药肺结核病诊断复杂、治疗费用高、恢复慢、副作用多，因缺乏有效治疗手段和新药，故传播严重、病死率高，影响临床工作进程。在化疗基础上配合外科手术、介入治疗、萎陷疗法、免疫治疗等综合性治疗手段，引起结核防治界的高度关注[2]。我院2011年6月～2013年6月收治的60例耐多药肺结核患者，给予手术和化疗治疗，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年6月～2013年6月，我院共收治60例耐多药肺结核患者，按随机数字法分为两组，观察组30例，男18例，女12例；年龄18～72岁，平均(39.5±4.6)岁；病程0.5～2年，平均(2.1±0.3)年；药敏试验显示耐2药者15例，耐3药者10例，耐3药以上者5例。对照组30例，男17例，女13例；年龄19～73岁，平均(40.3±4.7)岁；病程1～3年，平均(2.2±0.2)年；药敏试验显示耐2药者16例，耐3药者12例，耐3药以上者2例。观察组具备手术指征：心肺功能及基本情况检查提示能耐受手术；肺部单侧肺毁损或病变局限；痰菌持续未转阴。两组患者的性别、年龄、病程、耐药程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例纳入和排除标准纳入标准[3]：①均经胸片检查确诊，且符合耐多药肺结核相关诊断标准；②经痰结核菌涂片培养均为阳性；③空腹血糖<6 mmol/L，肝肾功能正常；④痰培养可选择4种敏感药物组成化疗方案；⑤知情并签署同意书。排除标准[4]：①有心肌梗死、心律失常、高血压、心力衰竭等心血管病史者；②10年以上嗜酒者；③有明显心电图异常者；④合并恶性肿瘤、神经系统疾病、精神病、自身免疫性疾病及肝、肾疾病者；⑤对化疗方案中药物有过敏史者；⑥哺乳期妇女及产妇。

1.3方法对照组单用化疗治疗，给予患者吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星等药物，根据患者用药史和痰培养结果选用上述两种可耐受和敏感药物，1次/d，应用3个月后，调整阿米卡星为3次/周，继续治疗3个月，再采用吡嗪酰胺+左氧氟沙星治疗18个月，1次/d。化疗3个月后，观察组在对照组治疗基础上联合手术治疗，具体如下：术前需经胸部CT或正侧位胸片明确病灶部位，并行心功能、心脏彩超、心电图测定及纤维支气管镜检查；采用静脉复合麻醉，气管插管(双腔导管)，术中于术侧持续吸引大咯血；经患侧胸后作外侧切口，将胸部剖开并仔细探查，全肺切除术3例，复合型肺切除11例，肺叶切除16例(下叶2例，上叶14例)；对于合并结核性脓胸患者，行肺叶切除(在一期行肋床引流术后6个月)。

1.4观察指标观察两组患者治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率，肺部病灶变化情况(根据影像学X线判定标准[5]：肺部病灶吸收≥1/2原病灶为显吸；肺部病灶吸收<1/2原病灶为吸收；肺部病灶无明显变化为不变；肺部病灶播撒或扩大为恶化)和观察组不同耐药程度患者的术后痰菌转阴率、并发症发生率(术后漏气、伤口感染、肺不张)。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法，等级资料采用成组设计两样本比较的秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)，检验水准：α=0.05。

2结果

2.1两组患者治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率比较观察组治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者的肺部病灶变化情况比较观察组肺部病灶好转情况优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1　两组患者治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率比较[n=30,n(%)]

表2　两组患者的肺部病灶变化情况比较[n=30,n(%)]

注：u=-3.1243,P=0.0018。

2.3观察组不同耐药程度患者术后痰菌转阴率、并发症发生率的比较观察组中耐2药者的术后痰菌转阴率高于耐3药、耐3药以上者(P<0.05)，且术后并发症发生率低于耐3药、耐3药以上者，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　观察组不同耐药程度患者的术后痰菌转阴率、

3讨论

耐多药肺结核包括继发性、原发性耐药肺结核，病变以结核球、支气管内膜结核、毁损肺、结核空洞等多见[6]。据耐多药肺结核相关病理报告表明，肺组织病理变化呈以下特征：结核病变的部位及外周血管减少，管腔狭窄或闭塞；在结核病变组织出现不同程度的纤维化和增生，部分病变组织还取代正常组织；厚壁空洞[7]。血管的损害特别突出，患者病程越久，则损害越严重，降低局部组织血运功能，药物难以对患处部位的结核分枝杆菌产生作用，增加耐药性[8]。

近年来，临床耐多药肺结核主要为内科联合外科治疗，当内科治疗效果欠佳时，通常会采取化疗、手术综合治疗。肺结核外科以最大限度保留肺功能和切除病变为治疗原则，采用手术方式对病变病灶及肺叶进行切除，可防止细菌进一步侵害机体，并减少细菌数量，改善症状，使健康人群远离传染源的危害[9]。另外，手术除了能够将肺部结核病灶切除外，还能切除隐藏许多耐药结核菌原发灶、防御结核菌的多发空洞[10]。对于耐多药肺结核患者而言，手术前后行抗结核治疗有重大意义，若私自停药或治疗时间不足均会导致患者病情恶化。喹酮类药物可提高痰液细菌转阴率，改善患者术后情况[11]。

本研究显示，观察组治疗第6、12、24个月的痰菌转阴率高于对照组，肺部病灶好转情况好于对照组。提示采用手术联合化疗治疗耐多药肺结核患者，可提高痰菌转阴率和肺部病灶好转情况。手术治疗时应注意：因大多数患者胸内壁层胸膜及脏层胸膜存在粘连，易污染胸腔，故需采取胸膜外分离病肺法使胸腔污染事件减少，保证手术安全性[12]。观察组中耐2药者的术后痰菌转阴率高于耐3药、耐3药以上者，且术后并发症发生率低于耐3药、耐3药以上者，说明耐药程度越低，术后痰菌转阴率越高，并发症越少。我们认为，由于耐多药患者不规律抗结核用药及患病时间延长，降低结核菌对药物敏感度，增加耐药，易扩散病变，疗效更差，易发生并发症。

综上所述，对耐多药肺结核患者应用手术联合化疗治疗，可提高痰菌转阴率和肺部病灶好转率。耐药程度越低，术后痰菌转阴率越高，并发症越少。

参考文献

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[5]梁海峰,苗朝良.耐多药肺结核手术治疗的临床分析[J].现代中西医结合杂志,2014,23(1):80-82.

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[11]周玲霞,黄金鹏,范槐芳，等.耐多药肺结核治疗的临床研究[J].中华全科医学,2014,12(2):322-323.

[12]赵攀.中西医结合治疗耐多药肺结核的进展[J].右江医学,2012,40(5):714-717.

(编辑：梁明佩)

An analysis of clinical effect of surgery combined with chemotherapy in the treatment of multi drug-resistant pulmonary tuberculosis

LIANGXunsi,ZHUANGAiping,HUANGKefeng

(GuangxiLongtanHospital,Liuzhou545005,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of surgery combined with chemotherapy in the treatment of multi drug-resistant tuberculosis(MDR-TB ),and to evaluate its worth.Methods60 cases of MDR-TB patients were randomly divided into observation group and and control group with 30 cases in each.The observation group were given surgery combined with chemotherapy,and the control group were given chemotherapy alone.Then,clinical outcomes of the two groups were compared.At the same time,sputum negative conversion rate and complications of patients with different levels of drug resistant tuberculosis after operation were observed.Results Sputum negative conversion rates on the 6thmonth,the 12thmonth,and the 24thmonth in the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.05 or 0.01),and imaging changes of pulmonary lesions were better than that of the control group(P<0.01).In the observation group,postoperative sputum negative conversion rate of patients who resisted 2 kinds of drugs was significantly higher than those of patients who resisted 3 kinds or more than 3 kinds of drugs(P<0.05),and postoperative complication rate of the former was lower than that of the latter,so difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSurgery combined with chemotherapy has an exact effect in the treatment of multi drug-resistant tuberculosis(MDR-TB ),the lower the resistance levels and the higher the postoperative sputum negative rate,the fewer complications.

【Key words】surgery;chemotherapy;MDR-TB;efficacy

(收稿日期：2016-01-08修回日期：2016-04-08)

中图分类号：R655.3

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.012

作者简介：梁勋斯，男，主治医师，医学学士，研究方向：肺结核。E-mail:1745881689@qq.com