链霉蛋白酶服药时间对胃镜视野清晰度的影响

陈新波，丰义宽，赵瑞溪，张艳慧，郭德凤，张玉英，周新玲

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053； 2. 潍坊市人民医院消化内科

链霉蛋白酶服药时间对胃镜视野清晰度的影响

陈新波1，丰义宽2，赵瑞溪2，张艳慧2，郭德凤2，张玉英2，周新玲2

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053； 2. 潍坊市人民医院消化内科

目的 探讨链霉蛋白酶服药时间对胃镜视野清晰度的影响。方法 将450例患者随机分为三组：A组患者在检查前15 min口服温水和利多卡因胶浆；B组患者在检查前15 min口服链霉蛋白酶、碳酸氢钠和利多卡因胶浆；C组患者在检查前30 min口服链霉蛋白酶、碳酸氢钠和利多卡因胶浆；比较三组患者的不适程度、胃镜视野清晰度、微小病变检出率。结果 在胃底、胃体、胃窦，胃镜视野清晰度在三组间比较及两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，C组评分低于B组，B组评分低于A组(得分越低视野越清晰)。在食管、十二指肠，胃镜视野清晰度B组、C组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组、C组的评分均低于A组；B组、C组患者不适程度轻、微小病变(溃疡、糜烂、息肉样增生)特别是癌前期病变检出率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胃镜检查前联合应用链霉蛋白酶可以有效改善胃镜视野清晰度，检查前30 min应用效果更好。

胃镜检查；链霉蛋白酶；视野清晰度

电子胃镜是目前国内外诊断上消化道疾病最有效的方法，随着对早期胃癌早诊断、早治疗认识程度的提高，胃镜检查尤为重要，丸山雅一[1]总结了日本早期胃癌的诊断经验，发现早期胃癌患者中约50%没有临床症状，主要靠胃镜检查诊断。早期胃癌生存率较高，可达90%，而晚期胃癌生存率仅为10%～20%[2]。日本早期胃癌诊断率达40%～60%[3-4]，而国内早期胃癌的诊断率尚不足10%[5]。原因是多方面的，但通过医护人员的努力，我国在胃癌的早诊、早治方面已取得了很大进步。为了提高微小病变的检出率，本研究应用药物消除黏膜表面的泡沫和黏液，提高视野清晰度，从而提高疾病的诊断率。本文结合潍坊市人民医院的情况，进行了一项前瞻性、单中心、随机对照研究，探讨链霉蛋白酶服药时间对胃镜视野清晰度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年6月-2015年7月在潍坊市人民医院消化内镜中心行胃镜检查的患者450例。入选标准：(1)年龄18～60岁，男女均可；(2)需进行胃镜检查的门诊或住院患者。排除标准：(1)有消化道疾病史，需复查胃镜患者；(2)幽门梗阻患者；(3)活动性上消化道出血患者；(4)有食管、胃手术史者；心、肝、肾功能不全患者、精神病及不能配合检查患者；(5)不愿服用链霉蛋白酶患者；(6)研究医师认为有任何不适合入选的情况，所有患者均签订知情同意书。

1.2 分组患者连续入组，并随机分为A组(利多卡因胶浆检查前15 min服药组)：150例，男71例，女79例，平均年龄(45.72±10.33)岁；B组(链霉蛋白酶联合利多卡因胶浆检查前15 min服药组)：150例，男72例，女78例，平均年龄(46.86±8.98)岁、C组(链霉蛋白酶联合利多卡因胶浆检查前30 min服药组)：150例，男72例，女78例，平均年龄(45.51±10.06)岁(见表1)。三组患者性别、年龄、内镜诊断方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表2、表3)。

表1 各组入选病例统计学分析

Tab 1 The statistic analysis of the selecting cases in different groups

组别例数性别(男/女)年龄(x-±s，岁)不适程度(x-±s)A组15071/7945．72±10．336．79±1．64B组15072/7846．86±8．985．43±2．11C组15072/7845．51±10．065．41±2．16P值0．9910．4390．000000

表2 各组病例诊断分析

Tab 2 The diagnostic analysis of the cases in different groups

疾病组别A组B组C组食管炎312533食管癌422胃炎139138141胃溃疡258胃癌522胃息肉797十二指肠球部溃疡688十二指肠炎5713其他774

1.3 仪器及相关试剂Olympus GIF-H260型胃镜；链霉蛋白酶(北京泰德制药股份有限公司，每袋含链霉蛋白酶20 000单位)，盐酸利多卡因胶浆(济川药业集团有限公司，规格10 g∶2 g)。

表3 各组病例症状分析

Tab 3 The symptomatic analysis of the cases in different groups

1.4 实验方法A组患者在内镜检查前15 min口服50 ml水(温度为20～40 ℃)及10 ml利多卡因胶浆；B组患者在检查前15 min口服含有1袋链霉蛋白酶和1 g碳酸氢钠的50 ml温水(20～40 ℃)，然后再口服利多卡因胶浆；C组患者于内镜检查前30 min口服含有1袋链霉蛋白酶和1 g碳酸氢钠的50 ml温水(20～40 ℃)，然后再口服利多卡因胶浆；三组患者服用链霉蛋白酶后平卧于准备床上，做连续翻身动作，使溶液与胃壁充分接触。溶液均由无标签的白色纸杯盛放，采用双盲的方法，服药过程均由配药护士完成并做记录，医生及患者对服用药物均不知情；内镜操作由1名经验丰富的副主任医师完成，按照常规胃镜检查操作方法进行检查，视野清晰度评分由2名内镜医师共同完成。患者完成胃镜检查30 min内对检查过程中不适程度进行自我评分，此项评分在同一护士的指导下完成。

1.5 观察指标

1.5.1 检查过程中不适程度：评分为0～9分，0分为完全没有不适感觉，9分为不能耐受胃镜检查。

1.5.2 视野清晰度评价标准：参考Kuo等[6]所用的分级评分方法进行评分：视野极好，无黏液及泡沫附着为1分；视野好，少量黏液及泡沫附着，不影响观察为2分；视野差，有较多的黏液及泡沫附着，需要冲水后观察(需水量<50 ml)为3分；视野极差，大量黏液及泡沫附着，需要冲水后观察(需水量≥50 ml)为4分(见图1)。

图1 上消化道不同部位视野清晰度评分图

1.5.3 微小病变：检查过程中记录≤5 mm的病变。

1.5.4 病理统计分析：对微小病变进行活检，并对结果进行统计分析。

1.5.5 安全性评价：患者检查完后留观1 h，无特殊不适方可离开，同时留下随访电话，24 h后再随访一次，观察患者是否出现与药物相关的不良反应。

1.6 统计学分析应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布则选用参数检验(方差分析、Chi-Square等)，非正态分布及等级资料选用非参数检验(Kruskal-Wallis检验等)。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不适程度评分得分越低，不适程度越轻，三组检查中不适程度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组(P<0.05)、A组与C组(P<0.05)得分比较差异有统计学意义，B组、C组的得分低于A组，而B与C组得分比较差异无统计意义(P>0.05，见表1)。

2.2 上消化道视野清晰度评分得分越低视野越清晰，三组视野清晰度总评分差异有统计学意义(P=0.000)；在进行两两比较时，A组与B组(P=0.000)、A组与C组(P=0.000)、B组与C组(P=0.015)比较,差异有统计学意义;C组得分低于B组，B组得分低于A组；在食管、十二指肠的得分比较中，三组差异有统计学意义(P=0.000);A组与B组(P=0.000)、A组与C组(P=0.000)比较，差异有统计学意义，而B组和C组(食管两组比较P=1.000、十二指肠两组比较P=0.828)比较，差异无统计学意义，B、C组得分均低于A组；在胃底、胃体、胃窦视野清晰度得分比较中，三组比较差异有统计学意义(P=0.000)，A组与B组(胃底P=0.000、胃体P=0.000、胃窦P=0.005)、A组与C组(胃底P=0.000、胃体P=0.000、胃窦P=0.000)、B组与C组(胃底P=0.031、胃体P=0.040、胃窦P=0.022)比较差异也有统计学意义(P均<0.05)；三个部位C组得分低于B组、B组得分低于A组(见表4)。

组别例数食管胃底胃体胃窦十二指肠总评分A组1501．93±0．862．43±0．812．11±0．851．91±0．851．75±0．7510．14±2．98B组1501．54±0．751．85±0．811．65±0．731．64±0．821．27±0．547．95±2．45C组1501．51±0．671．61±0．761．43±0．641．39±0．651．19±0．477．14±2．24P值0．0000030．0000000．0000000．0000000．0000000．000000

注：Kruskal-Wallis检验。

2.3 微小病变糜烂、溃疡、息肉样增生三组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在进行两两比较时，A组与B组(溃疡P=0.013、糜烂P=0.014、息肉样增生P=0.013)、A组与C组(溃疡P=0.002、糜烂P=0.006、息肉样增生P=0.009)比较，差异有统计学意义，B组、C组微小病变的发现率均高于A组，而B组与C组比较，差异无统计学意义(溃疡P=0.478、糜烂P=0.749、息肉样增生P=0.890)；对于红斑、出血点三组间比较，差异无统计学意义(见表5)。

表5 各组微小病变统计分析

注：首先进行每个微小病变的三组比较，当三组比较差异有统计学意义时，再对每个有统计学意义的微小病变分别进行两两比较(两两比较时需Bonferroni校正α=0.05/3=0.0167)：abP=0.013、acP=0.002、bcP=0.478、deP=0.014、dfP=0.006、efP=0.749、ghP=0.013、giP=0.009、hiP=0.890。

2.4 病理分析对微小病变进行活检病理分析，三组在癌前病变(肠上皮化生、萎缩性胃炎、上皮内瘤变)比较差异有统计学意义(P=0.015)，在两两比较中，B组发现率高于A组，差异有统计学意义(P=0.012)，C组发现率高于A组，差异有统计学意义(P=0.005)，而B组、C组间比较差异无统计学意义(P=0.766,见表6)。

表6 微小病变病理统计分析

注：两两比较时需Bonferroni校正α=0.05/3=0.0167。

2.5 安全性评价3组患者均未出现药物相关的不良反应。

3 讨论

模糊的胃镜视野不利于上消化道疾病的诊断和治疗，为改善视野清晰度而频繁的镜下冲洗和抽吸会延长操作时间、增加患者不适程度，也容易使医生产生倦怠和松懈的情绪，影响疾病诊治，因此清晰的视野是顺利检查的保证。目前国内胃镜检查术前准备多口服利多卡因胶浆(其内含有少量的二甲硅油)，利多卡因可以麻醉咽部，减轻患者检查过程中的咽部不适，二甲硅油可以消除泡沫，对主要成分为糖蛋白的黏液没有作用，而黏液黏附于黏膜表面，容易掩盖微小病变。

链霉蛋白酶是从灰色链霉菌的培养滤液中分离出来的一种蛋白水解酶，它能切断糖蛋白的肽键，溶解糖蛋白、消除消化道黏膜表面的黏液，且不被胃肠道吸收，副作用小。研究证实，链霉蛋白酶裂解黏液的最适合pH值介于6到8之间[7]，所以要同时服用1 g碳酸氢钠，其发挥作用的最佳温度为20～40 ℃。患者服药后需要做连续的翻身动作，目的是使药物与胃壁充分接触，也有研究[8]认为，增加水的用量(使用100 ml)，或许不用做翻身动作。

本研究发现联合用药组的胃镜视野清晰度明显高于单用利多卡因胶浆组，在上消化道各部位的评分中我们发现，联合用药组在胃底、胃体、胃窦的视野清晰度高于单用利多卡因胶浆组，以检查前30 min服药效果更好；在对食管、十二指肠得分的统计分析发现，联合用药组视野清晰度高，但检查前15 min服药组和30 min服药组间的差异无统计学意义，考虑是由于食管、十二指肠解剖形态的影响，药物不能在这两个部位存留，即使延长服药时间也不能改善这两个部位的视野清晰度。

服用链霉蛋白酶后胃镜的视野清晰度增强，因而微小病变的检出率高，联合用药组的B组和C组溃疡、糜烂、息肉样增生病变的发现率明显高于A组，而三组对红斑、出血点的检出率无差异，考虑是由于红斑和出血点颜色的改变易引起注意。对微小病变进行病理分析时发现，联合用药的B组和C组提高了癌前病变(肠上皮化生、萎缩性胃炎、上皮内瘤变)的检出率，联合用药虽然提高了微小病变及癌前病变的检出率，但30 min服药组与15 min服药组间比较差异无统计学意义。

联合服药的B组和C组患者检查过程中的不适程度较单独服用利多卡因胶浆的A组轻，考虑联合用药组的视野清晰度高，内镜医师减少了冲洗和抽吸的频率，从而减轻患者在检查过程中的不适感。有文献[9]报道，联合应用链霉蛋白酶不仅可以提高胃镜视野的清晰度，还可以提高超声胃镜的视野清晰度、减少假象[10-11]。

肿瘤早期显著的形态表现少，黏膜表面性状及色泽变化极为重要，根据国外经验，规范的操作程序可以显著提高早期胃癌的诊断率[12]，胃镜检查前对患者进行充分的准备，服用有效的药物消除消化道表面的黏液和泡沫，提高胃镜视野清晰度，增加微小病变及癌前病变的检出率。

在安全性方面，文献报道链霉蛋白酶所致的出血和皮肤瘙痒的发生率为0.05%、0.02%[6]，出血的原因可能与其对破损黏膜的损伤所致，这与药物的特性有关，而皮肤瘙痒则可能与患者对药物过敏有关。本研究中无1例患者出现出血、皮肤瘙痒及其他不良反应。

总之，胃镜检查前联合服用链霉蛋白酶可以显著提高视野清晰度，检查前30 min服药效果更佳，且服用方便、安全性高，值得临床推广。

[1] Maruyama Masahito. Experience in diagnosis and treatment of early gastric cancer in Japan [M]// Xia YT, Wu YL, Fang DC, et al. Advances in diagnosis and treatment of gastric diseases. Shanghai: Shanghai Technological Education Publishing House, 2005: 123-124. 丸山雅一. 日本早期胃癌的诊治经验[M]// 夏玉亭, 吴云林, 房殿春, 等主编. 胃病诊治进展. 上海: 上海科技教育出版社, 2005: 123-124.

[2]Banerjee B, Parker J, Waits W, et al. Effectiveness of preprocedure simethicone drink in improving visibility during esophagogastroduodenoscopy: a double-blind, randomized study [J]. J Clin Gastroenterol, 1992, 15(3): 264-265.

[3]Ikeda Y, Mori M, Koyanagi N, et al. Features of early gastric cancer detected by modern diagnostic technique [J]. Clin Gastroenterol, 1998, 27(1): 60-62.

[4]Shimizu S, Tada M, Kawai K. Early gastric cancer: its surveillance and natural course [J]. Endoscopy, 1995, 27(1): 27-31.

[5]Sun YJ, Liu Y, Bao XL, et al. Epidemiological analysis on sequential screening of early gastric cancer [J]. Chinese Journal of Clinical Research, 2010, 23(7): 560-562. 孙远杰, 柳燕, 鲍晓蕾, 等. 早期胃癌序贯筛查的流行病学结果分析[J]. 中国临床研究, 2010, 23(7): 560-562．

[6]Kuo CH, Sheu BS, Kao AW, et al. A defoaming agent should be used with pronase premedication to improve visibility in upper gastrointestinal endoscopy [J]. Endoscopy, 2002, 34(7): 531-534.

[7] Chang CC, Chen SH, Lin CP, et al. Premedication with pronase or N-acetylcysteineim proves visibility during gastroendoscopy: an endoscopist-blinded, prospective, randomized study [J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(3): 444-447.

[8] Lee GJ, Park SJ, Kim SJ, et al. Effectiveness of premedication with pronase for visualization of the mucosa during endoscopy: a randomized, controlled trial [J]. Clin Endosc, 2012, 45(2): 161-164.

[9]Ni QW, Zhang Y, Qu CY, et al. The application of simethicone combined with pronase in gastroscopy [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2013, 22(7): 660-663. 倪倩雯, 张毅, 瞿春莹, 等. 西甲硅油联合链霉蛋白酶在胃镜检查中的应用[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(7): 660-663.

[10]Sakai N, Tatsuta M, Iishi H, et al. Premedication with pronase reduces artefacts during endoscopicultrasonography [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18(3): 327-332.

[11]Huang Y, Zhu W, Zhang YL, et al. A study of the combined use of premedication with pronase and lidocaine hydrochloride mucilage for improving image visibility in endoscopic ultrasonography [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(11): 608-610. 黄颖, 朱薇, 张亚历, 等. 链霉蛋白酶与利多卡因胶浆联用提高超声内镜检查清晰度的研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(11): 608-610．

[12]Tan YK, Fielding JW. Early diagnosis of early gastric cancer [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006, 18(8): 821-829.

(责任编辑：陈香宇)

Effect of premedication time of pronase to the vision clarity of gastroscope

CHEN Xinbo1, FENG Yikuan2, ZHAO Ruixi2, ZHANG Yanhui2, GUO Defeng2, ZHANG Yuying2, ZHOU Xinling2

1.Weifang Medical University, Weifang 261053; 2.Department of Gastroenterology, Weifang People’s Hospital, China

Objective To explore the effect of premedication time of pronase to the vision clarity of gastroscope.Methods Four hundred and fifty patients were divided into 3 group randomly. They

one of three premedications as follows: lidocaine mucilage and 50 ml warm water 15 min before premedication time (group A,n=150); lidocaine mucilage and pronase, sodium bicarbonate and 50 ml warm water 15 min before premedication time (group B,n=150); lidocaine mucilage and pronase, sodium bicarbonate, 50 ml warm water 30 min before premedication time (group C,n=150). The vision clarity, discomfort degree of patients and the positive detection rate of micro-lesion were observed in the 3 groups.Results There were statistically significant differences in total visibility scores of gastric fundus, gastric body and gastric antrum among 3 groups (P<0.05). Compared with group A, there were statistically significant differences in total visibility scores of esophagus, duodenum in group B and group C (P<0.05), but there was no difference between group B and group C (P>0.05). Compared with group A, there were statistically significant differences in discomfort degree of patients and the positive detection rates of micro-lesion (ulcer, erosion, polyps), especially for the precancerous lesions in group B and group C (P<0.05), but there was no difference between group B and group C (P>0.05).Conclusion Combined application with pronase can effectively improve vision clarity and increase the detection rates of micro-lesions, especially for the precancerous lesions. The effect of 30 min premedication is better.

Gastroscopy; Pronase; Vision clarity

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.021

陈新波，硕士研究生，主治医生，研究方向：消化疾病的诊治。E-mail: 23223627@qq.com

丰义宽，硕士研究生，主任医师，研究方向：消化内镜下微创治疗。E-mail: fyk0709@163.com

R573

A

1006-5709(2016)06-0676-05

2015-10-12