如何提高内镜下早期胃癌的诊断水平

李兆申， 邹文斌

第二军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433

述评·提高内镜下胃癌早期诊断(约稿)

如何提高内镜下早期胃癌的诊断水平

李兆申， 邹文斌

第二军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，居恶性肿瘤死亡率的第3位。早期发现胃癌对提高患者生存率、降低死亡率及改善生活质量具有极其重要的意义。但是，目前我国早期胃癌检出率低，仅占胃癌的10%左右。我国的胃镜检查中，胃癌漏诊因种种原因在各级医院时有发生。根据2014年发布的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》，上消化道胃镜检查应主要针对胃癌高危人群进行机会性筛查或精查，为患者做好充分的胃镜检查前准备，全面细致地观察整个胃腔，正确识别早期胃癌内镜下表现，充分应用染色内镜、放大内镜、超声内镜等新辅助诊断技术，对胃内可疑病灶进行规范化活检并掌握胃癌的病理分型。

早期胃癌；胃镜；诊断；放大内镜；色素内镜；病理活检

1 我国胃癌诊断现状

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，据2009 年《中国肿瘤登记年报》数据显示，发病率为36.21/10万，同期胃癌的死亡率为25.88/10万，居恶性肿瘤死亡率的第3位[1]。我国胃癌地区分布广泛，以西北地区和东南沿海较为集中，多地散在典型高发区，地区差异明显，其中辽宁、山东、甘肃、江苏、福建等为胃癌高发地区[2]。因此，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。根据《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)》，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。早期发现胃癌对提高患者生存率、降低死亡率及改善生活质量具有极其重要的意义。在日本和韩国，早期胃癌检出率高达50%，而我国早期胃癌检出率仅占胃癌的10%左右[3]，由于具体国情未能开展大规模胃癌普查，目前主要对门诊有症状的患者进行胃镜机会性筛查，总体上诊断水平同日韩相比差距明显[4]。

2 目前存在的问题

目前胃镜检查及胃镜下活检是诊断胃癌的金标准。但是，我国胃镜检查胃癌漏诊在各级医院均有发生。目前主要存在的问题：(1)胃镜医师工作量太大，尤其是高级别医院；(2)缺乏有经验的胃镜医师，对早期胃癌认识不足；(3)胃镜检查流程不规范；(4)缺少有效、简便、准确及可普及的筛检方法。因此，有必要普及规范化的胃镜检查标准，提高内镜下早期诊断胃癌的水平和减少胃癌漏诊率，对于改善我国胃癌严峻诊治形势至关重要。

3 如何进行规范化胃镜检查

根据2014年《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[4]和我国具体国情，上消化道胃镜检查应主要针对胃癌高危人群进行机会性筛查或胃镜精查，以普通白光胃镜检查为基础，全面细致地观察上消化道的各个部位，根据各医院的设备状况和胃镜医师经验，综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显上消化道癌的胃镜下表现，并有助于了解病变范围、浸润深度及病理类型，指导治疗方案的选择。同时，对胃内可疑病灶进行规范活检，并掌握胃癌的病理分型。

第一，明确胃癌的高危人群：首先年龄超过40岁，不论男女，且满足以下任何一个条件：(1)来自胃癌高发地区；(2)患慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；(3)H.pylori感染者；(4)一级亲属中存在胃癌患者；(5)具有胃癌的其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

第二，应为患者做好充分的胃镜检查前准备：(1)检查前禁食>6 h，禁水>2 h，有梗阻或不完全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间，必要时应洗胃。(2) 向患者做好宣传教育，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应。(3)检查前10 min给予患者口服黏液清除剂(如链霉蛋白酶)及祛泡剂(如盐酸达克罗宁胶浆、二甲硅油散或西甲硅油)，以清除胃内黏液与气泡，改善胃部视野，提高微小病变的检出率[5-6]。(4)检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5～10 ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医院可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，操作间需配备呼吸机、监护仪、气管插管等急救设备，家属陪同，心电图检查，麻醉师行麻醉前的评估，可提高受检者胃镜检查的接受度[7-8]。

第三，进行规范化胃镜检查：(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。(2)经口插镜后，胃镜直视下从距门齿16 cm开始缓慢循腔进镜，依次观察贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察，应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法，观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。建议适当延长胃内检查时间，至少达到4 min[9]，避免遗漏贲门部的病灶[10]。(3)为保证完全观察整个胃腔，国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张。胃窦、胃体下部和胃体中上部分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留1张图；翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如发现病灶，另需额外留图。同时, 需保证每张图片的清晰度[4]。

第四，正确识别早期胃癌内镜下表现：(1)早期胃癌内镜下主要黏膜特征包括病灶黏膜局部发红或苍白，糜烂、出血、颗粒或结节，血管走形紊乱或消失，异常肿瘤血管形成，腺管开口紊乱消失等；对于凹陷型病灶是否存在黏膜下浸润，可从以下内镜下表现进行判断：凹陷中有大的结节，病灶边缘壁增厚，病灶边缘壁僵硬，病灶表面黏膜形态消失及病灶边缘皱襞肿胀。 (2)对早期胃癌的诊断，还要重视内镜下的大体分型，可参照巴黎分型标准[11]。如表1所示，浅表型胃癌(Type 0)分为隆起型病变(0-Ⅰ)、平坦型病变(0-Ⅱ)和凹陷型病变(0-Ⅲ)，0-Ⅰ型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5 mm(活检钳闭合厚度)，0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2 mm(活检钳张开单个钳厚度)。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-Ⅱc+0-Ⅱa及0-Ⅱa+0-Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+0-Ⅱc和0-Ⅱc+0-Ⅲ型。文献[12- 13]报道，早期胃癌内镜大体分型以Ⅱ型最为常见，其中Ⅱc型为主。

表1 浅表型胃癌巴黎分型标准

第五，充分应用胃镜检查新技术：(1)化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认及活检的准确性，提高活检的阳性率[14]。(2)放大内镜可将胃黏膜放大几十倍甚至上百倍，可以观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性[15]。(3)窄带成像内镜(narrow band imaging endoscopy, NBI)使内镜检查对黏膜表层的血管显示更加清楚，不同病变时黏膜血管有相应的改变，根据血管形态的不同诊断表浅黏膜的病变[16]。(4)智能电子分光技术 (Fuji intelligent chromo endoscopy, FICE)具有较高强度的光源，可获得不同黏膜病变的最佳图像，更方便地提供清晰的血管图像，有助于早期胃癌的诊断，提高活检检查的准确率[17]。(5)激光共聚焦显微内镜可实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构[18]。(6)超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，常用于区分黏膜层和黏膜下层病灶；EUS也能发现直径>5 mm淋巴结，将淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径≥10 mm[19]。

第六，做好病理学活检和诊断：为了明确内镜所见病变的性质，可选择病变处局部黏膜进行活检。隆起型病灶在其顶部(充血、糜烂等)及其基底部(糜烂、凹凸不平、色泽改变等)活检，内镜诊断为息肉的隆起型病灶，也可完整切除后送检；平坦型病灶在病灶周边或中央、黏膜皱襞中断处活检；溃疡型病灶在溃疡边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜多点活检；局部黏膜病灶也可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行活检[20]。另外，活检的块数根据病变的范围和大小确定。对于可疑病灶，若病变>1 cm，取标本数≥2块；病变>2 cm，取标本数≥3块；病变>3 cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达黏膜肌层。NBI结合放大内镜能判断病灶边界，可指导准确活检。病理分型标准及临床处理原则参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准(见表2)，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式[21-22]。

表2 胃肠上皮肿瘤维也纳分型(修订版)

注：*处理方式的选择由病变大小、浸润深度及患者年龄、伴随疾病等一般因素共同决定。

[1]He J, Zhao P, Chen WQ. China cancer registry annual report [M]. Beijing: Military Medical Science Press, 2012. 赫捷, 赵平, 陈万青. 中国肿瘤登记年报[M]. 北京：军事医学科学出版社, 2012.

[2]Zou WB, Li ZS. Advances in the study of the incidence and mortality of gastric cancer in China [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2014, 34(4): 408-415 邹文斌, 李兆申. 中国胃癌发病率及死亡率研究进展[J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(4): 408-415.

[3]Shanghai Early Gastric Cancer Clinical Collaboration. Comparison on early-stage gastric cancer screening in different levels of medical facilities in Shanghai [J]. Chin J Dig Endosc, 2007, 24(1): 19-22. 上海市早期胃癌临床协作组. 上海不同等级10个医疗机构早期胃癌的筛选结果比较[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 24(1): 19-22.

[4]Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association, Cancer Endoscopy Specialized Committee, Anti-Cancer Association of China. Consensus opinion on early gastric cancer screening and endoscopic diagnosis and treatment in China (Apr. 2014, Changsha)[J]. Chin J Dig, 2014, 34(7): 433-447. 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 ( 2014 年4 月·长沙)[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(7): 433-447.

[5]Zhao YC, Wu YL，Zuo LP. Clinical observation of applying solution of simethicone plus chymotrypsin before gastroscopy examination [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2010, 19(11): 1019-1021. 赵艳春, 吴云林, 左利平. 西甲硅油联合糜蛋白酶溶液作胃镜检查术前准备的临床观察[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010, 19(11): 1019-1021.

[6]Wang D, Fang J, Li YM, et al. Effectiveness of premedication with pronase for visualization of the mucosa during endoscopy: a double-blinded, multi-center, prospective, randomized study [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(11): 604-607. 王东, 方军, 厉有名, 等. 链霉蛋白酶提高胃镜检查图像可见度的前瞻性、多中心、双盲、随机对照临床研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(11): 604-607.

[7]Xu GS, Wu XL, Liu HN. Application of painless endoscopy in the diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2008, 16(17): 1890-1896 徐贵森, 吴晓玲, 刘合年. 无痛内镜术在胃肠道疾病诊治中的应用[J]. 世界华人消化杂志, 2008, 16(17): 1890-1896.

[8]Digestive Endoscopic Branch and Anesthesiologic Branch of Chinese Medical Association. Expert consensus on the sedation/anesthesia in endoscopic diagnosis and treatment in China [J]. Chin J Dig, 2014, 34(8): 505-507. 中华医学会消化内镜学分会, 中华医学会麻醉学分会. 中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(8): 505-507.

[9]Veitch AM, Uedo N, Yao K, et al. Optimizing early upper gastrointestinal cancer detection at endoscopy [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015, 12(11): 660-667.

[10]Ren W, Yu J, Zhang ZM, et al. Missed diagnosis of early gastric cancer or high-grade intraepithelial neoplasia [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(13): 2092-2096.

[11]Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract [J]. Endoscopy, 2005, 37(6): 570-578.

[12]Li DZ, Zou WW, Wang W, et al. The effect of the course of early gastric cancer and different treatments on the prognosis of patients with early gastric cancer [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2014, 34(4): 437-442. 李达周, 邹文斌, 王雯, 等. 早期胃癌的病程及不同治疗方法对其转归的影响[J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(4): 437-442.

[13]Eslick GD, Lim LL, Byles JE, et al. Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis [J]. Am J Gastroenterol, 1999, 94(9): 2373-2379.

[14]Sha J, Li XL, Shi RH, et al. Clinical value of acetic acid and indigo carmine staining in the diagnosis of early gastric cancer and precancerous lesions [J]. Chin J Dig Endosc, 2010, 27(12): 644-646. 沙杰, 李学良, 施瑞华, 等. 醋酸联合靛胭脂染色诊断早期胃癌及癌前病变的临床价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(12): 644-646.

[15]Ezoe Y, Muto M, Uedo N, et al. Magnifying narrowband imaging is more accurate than conventional white-light imaging in diagnosis of gastric mucosal cancer [J]. Gastroenterology, 2011, 141(6): 2017-2025, e3.

[16]Yao K. Clinical application of magnifying endoscopy with narrow-band imaging in the stomach [J]. Clin Endosc, 2015, 48(6): 481-490.

[17]Yu SJ, Shen L, Luo HS, et al. Fuji intelligent color enhancement chromoendoscopy for diagnosis of early gastric cancer [J]. Chin J Dig Endosc, 2011, 28(9): 502-505. 余世界, 沈磊, 罗和生, 等. 智能染色内镜对早期胃癌的诊断价值探讨[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(9): 502-505.

[18]Li WB, Zuo XL, Li CQ, et al. Diagnostic value of confocal laser endomicroscopy for gastric superficial cancerous lesions [J]. Gut, 2011, 60(3): 299-306.

[19]De Angelis C, Pellicano R, Manfre SF, et al. Endoscopic ultrasound in the 2013 preoperative evaluation of gastric cancer [J]. Minerva Gastroenterol Dietol, 2013, 59(1): 1-12.

[20]Cooperative Group of Pathology of Digestive Endoscopic Branch of Chinese Medical Association. Expert consensus (Draft) on the specification of digestive endoscopic biopsy and pathological examination in China [J]. Chin J Gastroenterol, 2014, 19(9): 549-553. 中华医学会消化内镜学分会病理学协作组. 中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识(草案)[J]. 胃肠病学, 2014, 19(9): 549-553.

[21]Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia [J]. Gut, 2000, 47(2): 251-255.

[22]Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: vienna revisited [J]. Gut, 2002, 51(1): 130-131.

(责任编辑：李 健)

Optimizing early gastric cancer detection under gastroscopy

LI Zhaoshen, ZOU Wenbin

Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

Gastric cancer is one of the most common digestive tract tumors and the third highest in the mortality of malignant tumors in China. Early detection of gastric cancer is great significant to improve the survival rate, reduce the mortality and improve the life-quality of patients. However, the detection rate of early gastric cancer in China is very low, accounting for only about 10% of all gastric cancers. In our country, the missed diagnosis of gastric cancer has occurred frequently in all-level hospitals due to various reasons. According to the Chinese Consensus on the Screening, Endoscopic Diagnosis and Treatment of Early Gastric Cancer in 2014, firstly, gastroscopy should be mainly used as opportunistic screening or intensive endoscopic examination in the high-risk populations. Secondly, patients should have adequate preparations before gastroscopy examination. Thirdly, endoscopitsts should perform the comprehensive and detailed observation of the stomach cavity. Fourthly, we should identify correctly the endoscopic manifestations of early gastric cancer. Fifthly, endoscopitsts are encouraged to take full advantage of assisted diagnostic technologies, like the chromoendoscopy, magnifying endoscopy and endoscopic ultrasound. Sixthly, we should have a standardized biopsy of suspicious lesions in the stomach and be familiar with various pathological types of gastric cancer.

Early gastric cancer; Gastroscopy; Diagnosis; Magnifying endoscopy; Chromoendoscopy; Biopsy

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.001

李兆申，主任医师，教授，博士生导师。E-mail:zhaoshen-li@hotmail.com

R735.2

A

1006-5709(2016)06-0601-04

2016-04-12