人工耳蜗临床存在问题的分析

彭皎皎 郑虹 王丹 四川大学华西医院 （成都 610041）

人工耳蜗临床存在问题的分析

彭皎皎 郑虹 王丹 四川大学华西医院 （成都 610041）

目的：探讨国产人工耳蜗在临床使用中的安全性和有效性。方法：回顾性纳入2012年6月～2015年5月在华西医院人工耳蜗植入中心植入国产一品牌人工耳蜗并随访半年以上的40例患者，其中语前聋27例，语后聋13例。使用听觉行为标准（CAP）和言语可懂度分级标准（SIR）评估受试者的人工耳蜗使用效果，并调查患者及家庭对人工耳蜗使用的满意度。结果：40例受试者术后均无近期及远期并发症。语前聋患者CAP平均得分3.46，SIR平均得分2.08；语后聋患者CAP平均得分4.15，SIR平均得分4.39。82.5%的家庭对使用效果满意，语前聋患者及家庭的满意度更高。结论：国产人工耳蜗安全性好，能较为有效的帮助听障患者。

人工耳蜗植入 语前聋 语后聋 CAP SIR

人工耳蜗植入（cochlear implantation）在我国已蓬勃开展，是众多重度及极重度感音神经性聋患者的最重要的最有效的听觉补偿手段。本文回顾性研究了我院科植入后开机半年以上的国产人工耳蜗诺尔康CI患者的临床资料及效果，为国产CI的使用选择提供参考。

1.资料和方法

1.1 临床资料

2012年6月至2015年5月在四川大学华西医院就诊的双耳重度或极重度感音神经性聋、接受诺尔康国产CI并随访半年以上的患者共40例。其中男26例，女14例；年龄2～55岁；语前聋27 例，语后聋 13例，语后聋患者听力下降时间5年至40余年。1例为双耳同期植入，其余为单耳植入。伴脑白质异常者6例，均为儿童、年龄最大者7岁。患者年龄分布及耳聋原因分析见表1，其中突聋1例，该患者术前5年左耳突聋，术前2年右耳突聋致双耳极重度聋；致聋原因不详者7例。语前聋患者耳聋原因分别为先天性聋（24例）、药物性（1例）和LVAS（2例）所致。

表1. 40例国产CI患者年龄分布及耳聋原因归类

1.2 方法

手术选用耳后小S形切口，经面隐窝径路暴露圆窗，经圆窗或圆窗前下内耳开窗植入国产CS-10A型人工耳蜗。1例中耳炎双耳极重度聋患者一期行术耳乳突改良根治及外耳道封闭术，半年后二期行同侧人工耳蜗植入术。术后观察患者有无并发症及耳鸣等，术后2日行X光耳蜗定位检查，术后5日出院。术后1月开机，定期调试。所有患者开机后随访半年至3年以上。

1.3 听觉及言语能力评估及患者家庭满意度调查

由同一研究者应用诺丁汉人工耳蜗中心Nikolopoulos等[1]提出的听觉行为分级标准（categories of auditory performance，CAP）和言语可懂度分级标准（speech intelligibility rating，SIR）对患者和/或了解患者情况的家属电话或面谈，评估患者CI术后的听觉言语能力，并随访患者及家庭对CI的满意度。CAP根据患者对外界环境声音及言语声音的行为反应能力划分0～9级，共10级，0级为“不能感知环境声音”；9级为“在不知话题时可以和陌生人打电话”。SIR是根据患者自发言语可被理解的程度分为1～5级，共5级，1级为“连贯言语不可懂，口语中的词汇不能被识别，主要沟通方式为手语”；5级为“连贯言语可被所有人听懂，在日常语境下儿童可以轻易听懂”。

1.4 数据处理

使用IBM SPSS 19.0统计软件分别计算语前聋、语后聋患者人工耳蜗使用时间和/或术前听力下降时间与CAP和/或SIR得分的相关性。

2.结果

2.1 手术及安全性

40例患者41耳均手术成功，术后无面瘫，切口愈合好；随访期内无感染，无排异表现。

耳鸣：成年CI患者19例（语前聋6例，语后聋13例）中，有5例语前聋患者不能理解耳鸣含义故无法评估，其他14例患者术后第1～4天术后耳鸣情况及开机半年后使用人工耳蜗时术耳耳鸣情况如表2及表3，在手术后第1～4天，28.6%（4/14）的患者出现耳鸣或耳鸣加重，持续2～3天后缓解；7.1%（1/14）的患者耳鸣减轻；64.3%（9/14）的患者耳鸣情况无变化。术前有持续性耳鸣者占35.7%（5/14），其中，耳鸣程度较重者有2例，术后半年以上的随访中这2例（2/14，14.3%）患者均诉术耳耳鸣较术前响度变大，但尚不影响睡眠及情绪；1例（1/14，7.1%）持续性耳鸣患者术后术耳耳鸣响度变小。其他患者术前术后耳鸣无明显变化（11/14，78.6%）。

表2. 14例诺尔康CI成年患者术后1～4天耳鸣症状表现

表3. 14例诺尔康CI成年患者术后半年耳鸣症状表现

眩晕：术前有明显眩晕发作病史的患者2例，均为成年患者，术后分别随访1年及2年以上均未出现眩晕频发或加重。2.2 语前聋患者预后评估

27例语前聋患者中有3例（分别为24岁、18岁、22岁的语前聋、无语言基础）分别于开机后1月、6月、1年后放弃佩戴（占语前聋的11.1%，3/27；成年语前聋的50%，3/6）。前2例患者表达佩戴时不适应、不舒服，未规律调机，放弃佩戴；第3例患者使用人工耳蜗1年余，当时对声音反应较好、但因无语言基础，与人交流主要靠手语，感觉人工耳蜗不美观、周围都是手语交流者放弃使用。三例患者均识字，手术前都曾与患者本人反复书写沟通CI手术后可能的效果及会遇到的问题，患者均表示理解并希望接受CI手术，但患者是否完全理解沟通的内容无法评估。

其他24例患者CAP平均得分3.46，最高分5分（4例），最低分1分（4例）。66.7%（4～5分，16/24，平均使用耳蜗时间23月）的患者在安静环境中能通过使用人工耳蜗听懂简单语句。SIR平均得分2.08，最高4分（1例），3～4分者7例（29.2%）平均使用耳蜗28月，可以通过较连贯的语言或结合唇读与人交流；1～2分者17例（70.8%）平均使用耳蜗19月，言语尚不能被听者较好辨别。24例患者使用人工耳蜗平均时间22月，中位数时间22月。人工耳蜗使用时间与CAP得分进行相关性分析（r=–0.036；P＞0.05），未显示两者间有显著相关性。人工耳蜗使用时间与SIR得分进行相关性分析（r=0.24；P＞0.05），未显示两者间有显著相关性。

2.3 语后聋患者预后评估

13例使用耳蜗的语后聋患者使用人工耳蜗平均时间22月，中位数时间21月，13例患者使用人工耳蜗前听力下降时间1年至35年以上，平均时间16年。10例患者CI术前曾佩戴助听器，3例未佩戴。CAP平均得分4.15，最高分6分（1例）。能较好听懂日常交流、5～6分者占38.5%（5/13），术前平均听力下降时间9.6年；4分3例，能辨别部分言语，平均听力下降16.3年；最低分3分4例、能辨识环境声音，平均听力下降时间23.5年。13例语后聋患者术前听力下降时间与CAP得分间进行相关性分析（r=–0.54；P＞0.05）未显示两者间有显著相关。术后人工耳蜗使用时间与CAP得分间进行相关性分析（r=0.001；P＞0.05），尚未显示二者间有显著相关。以CAP评分为因变量、以术前听力下降时间和术后人工耳蜗使用时间为变量，进行多元线性回归分析（R=0.62，P＞0.05），未显示CAP评分与术前听力下降时间及术后人工耳蜗使用时间间有显著线性回归关系。SIR平均得分4.39，术前12例患者语言清晰度较好；仅1例患者言语清晰度欠佳，术后原发音不清晰的字句明显纠正。

表4. 40例国产CI患者耳蜗使用效果满意度调查

2.4 患者及家庭满意度

40例CI患者植入国产人工耳蜗后，82.5%的家庭对使用效果满意，17.5%的家庭不太满意。语前聋患者家庭满意度更高，51.9%（14/27）的家庭认为使用效果好于预期，37.0%（10/27）认为与预期相当，11.1%（3/27）患者放弃佩戴、低于预期；语后聋家庭中则各占约1/3（见表4），提及较多的不满意的原因包括在较吵闹环境中言语辨识度不佳，需要集中注意力结合唇读方能较好交流等。

3.讨论

本组40例41耳手术全部成功，无手术并发症，术后随访半年至3年余，37例（92.5%）患者及家庭均认同CI术后获益，24例（60.0%）患者有不同程度的听觉语言能力发展或恢复。

在术后第1～4天，有2例（2/14，14.3%）患者短暂耳鸣加重、2例术前无耳鸣者术后短暂出现耳鸣，与文献报道（＞10%、＞4%）[4]相似。对接受CI后的颞骨标本进行组织病理学研究发现，插入人工耳蜗电极的外科操作对耳蜗残存结构如基底膜等有刺激及损伤，并与不同类型的电极、以及电极插入深度不同有关[5～6]。但还没有更多的相关研究能很好的解释CI术后短暂出现的耳鸣或耳鸣加重。而在术后半年以上的随访中，术前持续性耳鸣患者（5/14）有2例耳鸣无明显变化，2例耳鸣响度增加，1例耳鸣响度减轻。有文献报道[4]CI术后5%～8%的患者术后出现耳鸣或耳鸣加重，33%～65.8%的患者耳鸣完全消失，25%～39%的患者耳鸣减轻或缓解。此外，也有较多文献报道单侧人工耳蜗植入对耳鸣有明显抑制作用[7～8]，但作用原理亦尚无定论，并且不同设计的耳蜗电极其直径、硬度、长度对耳鸣是否有影响也尚不明确。

开机后随访中放弃佩戴的3例患者（3/40，7.5%）均为青年男性、语前聋，均无语言基础，不是人工耳蜗植入的一般适应症群体。但家长均出于强烈的补偿心理坚决要给孩子植入，患者见他人使用人工耳蜗心生羡慕、侥幸认为自己有机会听到声音后天长日久可能会听懂一些，虽然与患者本人进行了多次书面交流，但患者的理解可能不足；同时CI术后家庭的鼓励、支持及周围人群、环境的影响也不容低估。对这类患者，原则上还是不建议植入人工耳蜗。

本研究中小于7岁的语前聋患儿均合并脑白质异常或前庭导水管扩大，7岁以上者则均无语言基础，而CI术后通过至少7个月以上的人工耳蜗装置使用和语言训练，多数患者能实现简单交流，所有患者能对环境声音做出反应，家属均认同患者日常生活安全性提高，能通过产品受益，对产品认同度较高。多数语前聋患者言语可懂度得分较低，可能与术前语言基础较差、植入年龄偏大及使用时间尚短有关。另外，有文献报道脑白质异常是患者CI术后言语效果恢复的不利因素[8]。虽然本研究中因样本量较小、植入年龄较大、植入前语言基础差、随访时间尚短等原因，不能证实CAP及SIR评分与人工耳蜗使用时间有相关性，但已有多个研究均支持随着使用人工耳蜗时间的增加，语前聋患者言语能力呈进步趋势[9～10]。

影响语后聋患者CI术后听觉语言能力康复的决定性因素目前尚无定论，认为可能与术前听力下降时间、残余听力、是否佩戴助听器相关[11]。听力下降、听觉信息减少，会导致听觉功能逐渐下降即听觉剥夺效应[12]。听力下降时间越久，剥夺效应越重，大脑听觉中枢的退行性变化越广泛，术后言语感知的恢复相对越困难。而人工耳蜗植入后，由于听觉中枢的可塑性，其皮层重新激活并逐步恢复[13]，理论上来说人工耳蜗使用时间越长，患者言语识别能力恢复越好。更多的预后相关因素及统计学意义依赖更大样本量、更长时间的随访。

在本研究的27例语前聋患者中，≤7岁的患儿均有脑白质异常或内耳畸形，＞7岁的患者则CI术前均无语言基础，在术后随访中88.9%的语前聋患者家庭认为人工耳蜗的使用效果符合或高于术前预期，并对患者言语能力的发展水平和进步速度满意。因此，手术前充分的沟通有助于患者及家庭做好准备、更从容的面对CI术后听觉语言康复过程中可能遇到的困难。本研究13例语后聋患者及家庭中，69.2%的患者及家庭认为人工耳蜗使用效果符合或高于术前预期。语后聋CI患者和家庭都强烈渴望恢复患者原有的听说交流方式，对CI预期值高。人工耳蜗作为听觉补偿的人工装置，特别是单侧CI本身的局限性，可能是使近1/3的患者及家庭感觉使用效果低于预期的原因。本组病例随访时间尚短，随着时间的延长，使用效果应该会有改善，但提醒我们在术前与患者及家属沟通交流时要特别注意帮助他们建立合理的预期值。

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Clinical Analysis of 40 Cases of Nurotron Cochlear Implants

PENG Jiao-jiao ZHENG Hong WANG Dan West China Hospital, Sichuang University, (Chengdu 610041)

Objective: To discuss the clinical safety and effectiveness of the domestic cochlear implant. Methods: 40 patients were retrospectively included who had the Nurotron cochlear implantations during Jun 2012 to May 2015 with 0.5-3 years followup. There are 27 prelingual and 14 postlingual deafened patients. CAP and SIR were assessed to evaluate the effect of the implants，and the satisfactions of the patients and their families were investigated. Results: There were no short-term or longterm complications occurred among all the patients. The average CAP score was 3.46 for the prelingual deafened patients while the average SIR score was 2.08. For the postlingual deafened patients, the average CAP score was 4.15 and the average SIR score was 4.39. 82.5% of all the 40 families were satisfied with the effect of implants which prelingual deafened patients and their families with a higher satisfactions. Conclusions: The domestic Nurotron cochlear implants can help the deafened patients effectively and safely.

cochlear implant, prelingual deafness, postlingual deafness, CAP, SIR

1006-6586(2016)03-0018-05

TH785+.1

A

2015-12-12