经颅多普勒超声对急性脑梗死溶栓后的血流评估

刘淑萍，刘淑敏，李　英，陶　红，佟明铭

1.河北省秦皇岛市中医医院(河北秦皇岛 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山区中医医院



经颅多普勒超声对急性脑梗死溶栓后的血流评估

刘淑萍1，刘淑敏2，李英1，陶红1，佟明铭1

1.河北省秦皇岛市中医医院(河北秦皇岛 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山区中医医院

摘要：目的 应用经颅多普勒超声(TCD)技术评估大脑中动脉狭窄或闭塞脑梗死病人溶栓治疗前后血流分级变化。方法 急性脑梗死病人静脉溶栓治疗前和溶栓治疗后24 h行TCD检查观察大脑中动脉脑缺血溶栓血流分级(TIBI)。并采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价溶栓治疗后24 h大脑中动脉TIBI分级。结果溶栓治疗前及治疗后不同TIBI分级之间NIHSS评分差异有统计学意义，并且呈负相关关系。溶栓治疗后第90 天时，改良Rankin(mRS)评分提示疗效良好者60%(30/50)、疗效不良者40%(20/50)，不同TIBI分级之间mRS评分差异有统计学意义(P=0.000)，二者之间呈负相关。结论 阿替普酶静脉溶栓治疗后，TIBI血流分级与急性脑梗死病人神经功能缺损程度及其恢复程度相关，能够反映溶栓治疗效果并有助于判断预后，TCD可作为评估脑梗死血流的一种检测方法。

关键词：急性脑梗死；经颅多普勒超声；动脉闭塞性疾病；脑缺血；阿替普酶；组织型纤溶酶原激活物

脑梗死是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。目前溶栓可以使闭塞血管再通，从而降低脑梗死的致残率。本研究选用经颅多普勒超声(TCD)进行脑梗死溶栓前后的血流评估。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2009年2月—2014年6月来我院就诊的符合溶栓指征的急性脑梗死病人50例，其中男35例，女15例，年龄62.57岁±3.00岁。根据中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010版制定纳入标准及排除标准。对于符合纳入标准及排除标准的病人进行随机分组。

1.2纳入标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗前症状发生<4.5 h；年龄≥18岁，且<80岁；经头部CT检查排除颅内出血，且无早期大面积梗死的影像学表现，梗死灶小于一侧大脑半球的1/3；神经功能缺损症状与体征持续时间> 1 h且病情严重；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分，<24分；经具有丰富临床经验的神经内科医师根据病人症状与体征定位责任血管为大脑中动脉，溶栓治疗后24 h经MRI和磁共振血管造影(MRA)检查证实为大脑中动脉狭窄或闭塞。

1.3排除标准有颅内出血史(包括蛛网膜下腔出血)，最近3个月内有明显的头部创伤或卒中(不包括腔隙性脑梗死)、心肌梗死；颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、近期颅内或脊髓内手术；最近21 d内胃肠道或尿道出血，最近14 d内大手术或严重创伤、最近7 d内有不可压迫部位的动脉穿刺；活动性内出血；急性出血；血压高(SBP>185 mmHg或DBP>110 mmHg)；近48 h内接受肝素治疗，活化部分凝血活酶时间(APTT)高于正常上限；正在口服抗凝剂，国际标准化比值(INR)>1.7或凝血酶原时间(PT)>15 s；血小板计数<105/mm3；正使用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，实验值指标升高；血糖浓度<50 mg/dL(2.7 mmol/L)；CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)；妊娠；不能配合治疗及TCD检查者；伴有心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病者。

1.4方法研究对象给予组织型纤溶酶原激活物阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司)0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)，先将10%剂量1 min 内静脉推注，剩余剂量在1 h内泵入。

1.5TCD检查TCD检查采用EMS-9型TCD仪，探头频率2 MHz。由具有临床经验的专业技师根据高山[1]颅内血管狭窄及闭塞标准行TCD检查。经颞窗探测大脑中动脉血流情况，按照Demchuk等[2]提出的TIBI分级标准，将大脑中动脉血流检测结果分为：0级，无血流信号，有噪音但无搏动波；1级，微弱信号，收缩期小波，舒张期无血流；2级，低钝信号，血流上升减慢，频谱圆钝低平，舒张期正向血流，搏动指数(PI)<1.20；3级，低速信号，血流上升正常，舒张期正向血流，平均血流速度下降超过对侧30%；4级，狭窄信号，平均血流速度>80 cm/s且超过对侧30%；5级，正常信号，与对侧比较平均血流速度差不超过30%，两侧频谱相似。考虑样本数有限，因此根据Burgin等[3]的研究，认为无血流和微小血流提示血管的完全闭塞，圆钝型和衰减型血流信号多提示部分闭塞，而狭窄型和正常型提示血管再通，把血流分级按照0级、1级归于Ⅰ级，2级、3级归于Ⅱ级，4级、5级归于Ⅲ级。

1.6统计学处理应用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料以中位数和范围[M(范围)]表示。溶栓治疗前及治疗后不同TIBI分级之间NIHSS评分的比较采用Kruskal-Wallis H检验；溶栓前与溶栓后24 h TIBI分级与NIHSS评分的比较行配对资料的Wilcoxon符号秩检验。TIBI分级与溶栓治疗前后NIHSS评分和溶栓治疗后第90 天时mRS评分的相关性采用Spearman秩相关分析。

2结果

溶栓治疗前不同TIBI血流分级之间病人的NIHSS评分两两比较差异均有统计学意义，并且TIBI分级与NIHSS评分呈负相关关系。与溶栓前相比，溶栓后24 h50%(25/50)病人TIBI分级改善至Ⅲ级。同一级别血流病人溶栓前后的NIHSS评分结果显示，Ⅰ级血流信号病人溶栓后的NIHSS评分比溶栓前下降22.8%，Ⅱ级血流信号病人溶栓后的NIHSS评分比溶栓前下降22.8%，Ⅲ级血流信号病人溶栓后的NIHSS评分比溶栓前下降70.5%。溶栓治疗后第90天时，mRS评分提示疗效良好者60%(30/50)、疗效不良者40%(20/50)，不同TIBI分级之间mRS评分差异有统计学意义(P=0.000)，二者之间呈负相关。详见表1、表2。

表1　不同血流级别病人溶栓前后NIHSS评分　分

表2　溶栓治疗后24 h TIBI不同分级病人

3讨论

急性脑梗死发生后会出现核心梗死区和周围缺血半暗带区。“半暗带”内存在着大量处于休眠状态或半休眠状态的脑细胞，这些细胞仅能维持自身形态的完整，由于缺少能量的供应，无法行使原有的正常功能。“半暗带”通常可持续24 h，一部分病人在数天后仍可检测到半暗带的存在，因此，在治疗中提到“时间窗”的概念。在这一时间内，积极采取措施挽救“半暗带”，使其向正常组织转化，或使其稳定不继续恶化，以便赢得进一步治疗的时间。目前在时间窗内通过溶栓使血管重新通畅，或建立新的侧支循环，使原来处于缺血状态的大面积脑细胞恢复血流，增加能量物质的供应，激活休眠与半休眠状态的脑细胞，逐渐恢复正常的神经功能。

随着影像技术的发展，在影像监测下治疗MRA及数字减影血管造影(DSA)目前应用较多，但费用昂贵及操作不方便，对基层医院来说不能及时完成，且可重复性差。TCD检查具有操作安全、无创、费用低、反复操作性、持续性等优点，并可提供单次MRA所不能及的脑血流动力学变化信息，目前已被广泛应用于脑血管病诊断。TCD 通过血流速度增快的绝对值、比较不同动脉血流速度之间的差值及频谱形态改变，血流动力学改变，可以诊断被检动脉是否存在狭窄或闭塞。当病人到达急诊室后，经临床检查评价后，TCD 可在床旁迅速检查有无颅底大动脉闭塞，了解残余血流信号；在溶栓过程中可全程监测血流情况，确定动脉是否再通、再通时间和程度。

本研究根据指南[4]推荐选用阿替普酶进行溶栓，研究显示Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级间病人的NIHSS评分差异有统计学意义，表明血流分级与神经功能缺损程度呈负相关，与周陈等[5]研究结果一致。经过静脉溶栓后，同一血流信号级别病人溶栓后的NIHSS评分与溶栓前比较差异有统计学意义。这可能与在时间窗内应用阿替普酶溶栓治疗使血管再通或部分再通，原来处于缺血状态的脑细胞恢复血液供应，增加了脑细胞能量物质的供应，处于休眠状态的脑细胞被重新激活，逐渐恢复正常的脑功能有关。第90天随访时，TIBI分级较高者神经功能恢复明显优于分级较低者。表明在溶栓治疗时间窗内及时恢复缺血脑组织血流，对病人中远期神经功能的恢复具有重要意义。

由于在脑梗死急性期争取时间窗非常重要，因此在溶栓前的TCD检查中只对大脑中动脉血流进行检测，可在溶栓后观察血管再通情况时，进行全面检查，了解病人侧支循环开放情况及血管再通情况。目前多项研究表明[6-8]，应用于2 MHz 频率的经颅多普勒超声检查具有促进溶栓的治疗作用，并常将溶栓与超声联合应用，具体原理需进一步研究。

参考文献：

[1]邢英琦，高山.经颅彩色多普勒超声对颅内动脉狭窄或闭塞的诊断[J].中国卒中杂志，2010(8)：657-665.

[2]Demchuk AM， Burgin WS， Christou I，et al.Thrombolysis in brain ischemia (TIBI)transcranial Doppler flow grades predict clinical severity，early recovery，and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Stroke，2001，32：89-93

[3]Burgin WS，Malkoff M，Felberg RA.Transcranial doppler ultrasound criteria for recanalization after thrombolysis for middle cerebral artery stroke [J].Stroke，2000(5)：1128-1132.

[4]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)[J].中华内科杂志，2012，51(12)：1006-1010.

[5]周陈，张佩兰.经颅多普勒超声对大脑中动脉急性闭塞阿替普酶静脉溶栓血流分级的研究[J].中国现代神经疾病杂志，2013(9)：792-796.

[6]刘巍松，张黎明，李国霖.经颅多普勒超声辅助尿激酶溶栓的实验研究[J].中风与神经疾病杂志，2007(1)：44-46.

[7]杨玉峰，张殿印，侯玉芹.经颅多普勒超声辅助尿激酶溶栓的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2009(1)：35-37.

[8]李蓉.经颅多普勒超声辅助动脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床研究[D].长沙：中南大学，2012.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-21)

中图分类号：R741R255.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．032

文章编号：1672-1349(2016)06-0648-03

基金项目：秦皇岛市科技支撑计划项目(No.201401A115)