靶控输注瑞芬太尼对斜视矫正手术中眼心反射的影响

张 宏 赵东升 宋桂婷

靶控输注瑞芬太尼对斜视矫正手术中眼心反射的影响

张 宏 赵东升 宋桂婷

目的 观察在斜视矫正手术中使用靶控输注( Target-Controlled Infusion,TCI )瑞芬太尼对眼心反射( Oculocardiac Reflex，OCR)的影响。方法 将ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的斜视手术患者90例作为本次实验的观察对象，随机分为3组，每组30例：局麻组(L组)和瑞芬太尼2.0 ng/mL组(R1组)、瑞芬太尼2.4 ng/mL组(R2组)。麻醉方法：诱导用药静注咪达唑仑1.5 mg、格拉司琼3 mg；术中L组不再用其它全身麻醉药物，仅由手术医生行结膜下利多卡因局部阻滞，辅以盐酸丙美卡因表麻后开始手术；R1组和R2组使用TCI方式泵注瑞芬太尼，血浆浓度分别为2.0 ng/mL和2.4 ng/mL，待达到预设血浆浓度后再由手术医生局麻及表麻后开始手术。观察各组术中出现最低心率值与入室时的心率值相差幅度，降低>30%视为OCR；记录患者呼吸频率减慢(R<8次/分)及SpO2降低(SpO2<95%)、镇痛不足(牵拉眼肌不能耐受疼痛)等的发生率。结果 3组比较OCR总体发生率无统计学差异；组间两两比较时， R1组与L组存在统计学差异(P<0.05)。L组与R2组相比呼吸频率减慢及SpO2<95%的发生率都存在统计学差异(P<0.05)；R1组与R2组呼吸频率减慢发生率相比也存在统计学差异(P<0.05)。R1组和R2组镇痛不足发生率与L组相比均存在统计学差异(P<0.05)。结论 在斜视矫正术中，应用瑞芬太尼TCI输注方式能够有效减轻手术中牵拉眼肌的疼痛，而且OCR发生率与局麻方式相比并不增加。

斜视手术； 瑞芬太尼； 靶控输注； 眼心反射

眼心反射(Oculocardiac Reflex，OCR)是斜视矫正术常见的并发症, 术中常因镇痛不全或牵拉眼肌时发生OCR[1]；瑞芬太尼是一种中超强效、超短时的阿片类镇痛药，在区域阻滞麻醉和短小手术中使用具有优越性，但可引起心率减慢、呼吸抑制等不良反应[2-4]，因此本文拟观察在斜视矫正手术中使用靶控输注( Target-Controlled Infusion,TCI )瑞芬太尼对眼心反射的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获我院伦理委会的批准，与患者均签订知情同意书。选择择期行斜视矫正术的患者共90例，其中男49例，女41例；年龄19～39岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；所有患者既往无特殊疾病史，有全身系统疾病或既往接受过眼部手术史的患者不列入本观察。随机分为3组，每组各30例：局麻组(L组)和瑞芬太尼2.0 ng/mL组(R1组)、瑞芬太尼2.4 ng/mL组(R2组)。

各组患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量等均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法

患者均于术前禁饮禁食6 h以上，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后建立静脉通道，取仰卧位肩下垫薄枕，鼻导管吸氧(4 L/min)保持自主呼吸。诱导：静注咪达唑仑1.5 mg、格拉司琼3 mg，L组不再用其它全身麻醉药物，由手术医生行结膜下利多卡因局部阻滞，辅以盐酸丙美卡因表麻后开始手术；R1组和R2组使用TCI微量泵(SLGO CP660TCI型注射泵，生产厂家：思路高公司)输注瑞芬太尼(批号：6120501，人福药业有限责任公司)血浆浓度分别为2.0 ng/mL和2.4 ng/mL，待达到预设血浆浓度后再由手术医生局麻及表麻后开始手术。

组别年龄/y身高/cm体质量/kg男∶女L26.17±4.68166.70±6.4559.63±7.9518∶12R1组26.37±3.33165.30±5.7259.35±8.2917∶13R2组26.85±3.31167.75±7.8658.98±10.2616∶14F/21.140.3150.610.27P0.320.7310.540.87

监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(BP)、呼吸频率(R)以及血氧饱和度(SpO2)，若出现R<8次/分或SpO2<95%时减慢瑞芬太尼输注速度0.02 ng/mL并提醒患者深呼吸，必要时行面罩辅助通气；若有疼痛不能耐受者则增加瑞芬太尼输注速度0.02 ng/mL直至无痛；若出现心率下降<50次/分则暂停牵拉眼肌，仍不能缓解者静注阿托品0.2 mg/kg治疗。术中变更麻醉输注速度的病例只记录变更前的各项观察指标，后续不再列入观察病例。

1.3 观察与评估

记录各组在入室时(t0)、手术开始即刻(t1)、用药10 min时(L组手术开始10 min和R1、R2组瑞芬太尼达到预设靶控浓度10 min时)(t2)的心率值，并统计术中出现最低心率值与入室时的心率值相差幅度，降低>30%视为OCR，记录发生例数和发生率；记录患者呼吸频率减慢(R<8次/分)及SpO2降低(SpO2<95%)、镇痛不足(牵拉眼肌不能耐受疼痛)等的发生率。

1.4 数据处理

使用SPSS 16.0软件包对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间计量资料比较采用方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料和组间率的比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组在t0、t1、t2时刻的心率值比较中，组内两两比较时R1组心率值在t2时与t0相比较心率增快，存在显著性差异(P<0.05)；组间比较则无统计学差异(P>0.05)，见表2。

三组比较OCR总体发生率无统计学差异(P>0.05)；组间两两比较时，发生OCR的R1组有4例(13.33%)与L组11例(36.67%)相比较存在统计学差异(P<0.05)；R2组有2例需要注射阿托品治疗并减少瑞芬太尼的TCI速度。L组无呼吸频率减慢及SpO2<95%的情况，与R2组相比呼吸频率减慢及SpO2<95%的发生率都存在统计学差异(P<0.05)；R1组与R2组呼吸频率减慢发生率相比也存在统计学差异(P<0.05)。R1组和R2组镇痛情况明显好于L组，两组镇痛不足发生率与L组相比均存在统计学差异(P<0.05)。详见表3。

组别t0t1t2FPL组78.89±11.9079.70±14.5777.93±11.680.2430.712R1组83.09±11.7691.35±19.9592.74±11.101)2.7680.095R2组89.91±9.293.55±13.4195.72±14.222.0350.157

注：与t0比较，1)P<0.05

表3 眼心反射、呼吸频率减慢、SpO2降低、镇痛不足的比较 [n=30,n(%)]

注：1)与L组比较，P<0.05；2)与R1组比较，P<0.05；3)与L组比较，P<0.05

3 讨论

斜视矫正术中牵拉眼外肌极易发生OCR，可使用多种药物通过维持适当的麻醉深度来减少OCR的发生[5-8]。瑞芬太尼具有起效快、消除快、镇痛强度大、低浓度下对呼吸抑制较轻且可保持清醒的特点，特别适合清醒镇痛时TCI进行麻醉维持[2,9-11]。有研究观察到瑞芬太尼TCI浓度1.0～3.0 ng/mL可以安全地清醒镇痛[12]。本研究中所使用的瑞芬太尼TCI浓度2.0 ng/mL和2.4 ng/mL两种，两组术中镇痛不足的发生率也明显少于局麻组，可见辅用瑞芬太尼TCI能明显减轻术中牵拉眼肌的疼痛，有利于手术操作更舒适。

由于瑞芬太尼具有抑制循环和呼吸、引起心动过缓等不良反应[2,11]，本研究目的就是观察瑞芬太尼TCI时对OCR的影响。为观察瑞芬太尼对引起心率下降的影响，在本研究中对比了瑞芬太尼达到靶浓度10 min时(t2)与入室时(t0)和手术开始时(t1)的心率值，除瑞芬太尼血浆浓度2.0 ng/mL组心率值在t2时较t0时略有增快有统计学意义外，其它各时间比较均无差异，这可能与瑞芬太尼在剂量2 μg/kg以下时对循环和心率的影响较小有关[2]。经本研究观察发现采用血浆浓度2.0 ng/mL和2.4 ng/mL的输注速度与局麻对照组相比不会增加OCR的发生率，而且血浆浓度2.0 ng/mL时与局麻组相比OCR的发生率减少；当然瑞芬太尼加重心率降低幅度[2,11]的情况在观察中也出现了，如2.4 ng/mL组就有2例严重心动过缓病例需要通过注射阿托品纠正。因此，使用瑞芬太尼TCI时需要选择适合的靶浓度来减少引起血流动力学的剧烈变化[13]，据本研究观察血浆靶浓度2.0 ng/mL对血流动力学影响较小。

瑞芬太尼还能引起剂量相关性呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢、潮气量下降[14-15]，这与本研究中观察到血浆浓度2.4 ng/mL比2.0 ng/mL更易发生呼吸减慢的情况相符，与局麻相比2.4 ng/mL时更易出现SpO2降低，术中及时提醒患者主动呼吸或降低瑞芬太尼输注浓度可减少或避免呼吸抑制情况加重。

综上所述，在斜视矫正术中，应用瑞芬太尼TCI输注方式能够有效减轻手术中牵拉眼肌的疼痛，而且OCR发生率与局麻方式相比并不增加，采用2.0 ng/mL血浆浓度输注时循环抑制和呼吸抑制等不良反应的发生率相对较低。

[1] 赵 娟,顾恩华.眼心反射的再认识[J].中华实验眼科杂志,2011,29(7):669-672.

[2] 张 治.雷米芬太尼的临床药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(2):173-175.

[3] 肖兴鹏,王 鹏.瑞芬太尼在短小手术及临床检查中的应用[J].实用临床医学,2006,7(3):154-156.

[4] SERVIN F, DESMONTS J M, WATKINS W D. Remifentanil as an an-algesic adjunct in local/regional anesthesia and in monitoredanesthesia care[J]. Anesth Analg,1999,89:S28-S32.

[5] HAHNENKAMP K,HNEMANN C W, FISCHER LG, et al. Effect of different anesthetic regim es on the oculocardiac reflex during paediatric strabism surgery[J]. Paediatr Anaesth, 2000, 10: 601-608.

[6] CHOI S H, LEE S J, KIM S H, et al. Single bolus of intravenous ketamine for anesthetic induction decreases oculocardiac reflex in children un dergoing strabismus surgery[J]. Act a Anaesthesiol Scand, 2007, 51: 759- 762.

[7] KARANOVIC N, JU KIC M, CAREV M, et al. Rocuronium attenuates oculocardiac reflex during squint surgery in children anesthetized with halothane and nitrous oxide[J]. Act a Anaesthesial Scand, 2004, 48: 1301-1305.

[8] 陈恭达,夏 瑞,尹 泓,等.丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉时不同脑电双频指数对斜视矫正术眼心反射的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(1):14-15.

[9] MACHATA A M, GONANO C, HOLZER A, et al. Awake nasotrachealfiberoptic intubation: patient comfort, intubating conditions, and hemodynamic stability during conscious sedation with remifentanil[J].Anesth Analg,2003,97:904-908.

[10]焦 静, 黄绍强. 清醒或七氟醚麻醉下瑞芬太尼TCI对听觉诱发电位指数的影响[J]. 中国临床医学,2009,16:437-439.

[11]易 杰,叶铁虎,罗爱伦,等.两种靶控方法输注异丙酚和瑞芬太尼安全性和有效性比较[J].中华麻醉学杂志,2004,24:183-186.

[12]SUNG HYE BYUN, DOO YOUN HWANG, SEONG WOOK HONG, et al.Target-con-trolled infusion of remifentanil for con-scious sedation during spinal anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2011,61(3):195-200.

[13]张忠勤.瑞芬太尼分步靶控输注全麻对老年患者腹腔镜下胆囊切除术的影响[J].现代医院,2014,14(5):43-44.

[14]张雁华,罗 斌,王天龙.颈丛阻滞合并瑞芬太尼靶控输注在甲状腺叶切除术中的应用[J].北京医学,2012,34(8):660-664

[15]廖秀清,肖晓山,邓海洪.瑞芬太尼靶控输注用于颈部手术清醒镇静镇痛的研究[J].广东医学,2006,27(10):1503-1505.

赵东升

R614.2+4; R777.4+1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.017

张 宏 ： 深圳市人民医院龙华分院 广东深圳 518109

赵东升 宋桂婷 ： 深圳市眼科医院 广东深圳 518040