预注乌拉地尔对高血压患者全麻拔管期血流动力学、BIS及血浆NE、Cor浓度的影响

王新波,白玉玮,卫晓娜,王向辉,王　华,郭亚宁

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)



预注乌拉地尔对高血压患者全麻拔管期血流动力学、BIS及血浆NE、Cor浓度的影响

王新波,白玉玮,卫晓娜,王向辉,王华,郭亚宁

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

[摘要]目的观察预注乌拉地尔对高血压患者全麻拔管期血流动力学、BIS值及血浆NE、Cor浓度的影响。方法60例全麻患者机分为G1组(观察1组)、G2组(观察2组)和D组(对照组)，每组20例。手术结束后患者意识、咽喉反射尚未恢复，血压、心率无明显变化时，G1组静注乌拉地尔0.25 mg/kg, G2组静注乌拉地尔0.5 mg/kg, D组静注生理盐水，随后拔管。观察3组患者入室后(t0)、静注乌拉地尔前(t1)、抽气管导管套囊时(t2)、气管拔管后即刻(t3)、气管拔管后1 min(t4)、气管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS以及t1 、t5时间点血浆NE、Cor浓度的变化。结果3组患者血压、心率在拔管过程中均有明显波动，且血压波动较心率大；在拔管前后G1、G2组血压、心率波动较对照组明显减弱；G1组血压变化较G2组更明显；3组各时间点BIS值，t1、t5时间点的血浆NE、Cor浓度比较差异无统计学意义。结论乌拉地尔可以有效预防高血压患者全麻苏醒拔管过程中血流动力学波动，对BIS及应激、应急反应无明显影响，在拔管前预先静注乌拉地尔预防心血管不良反应是必要的。

[关键词]乌拉地尔；高血压；全麻

全麻苏醒期常导致血流动力学剧烈波动，增加心肌的做功和耗氧，诱发和加重心肌缺血、缺氧，增加心、脑血管意外发生的可能性，特别是对患有高血压等高危因素的患者更为不利，麻醉风险明显增加。因此，有效控制高血压患者拔管期的心血管不良反应具有极为重要的意义[1]，其中拔管期间维持患者血流动力学的稳定是麻醉苏醒的关键[2]。乌拉地尔能有效减轻原发性高血压全麻患者围拔管期的血流动力学改变[3]。本研究选择高血压全麻患者在气管拔管前预先静脉注射乌拉地尔，通过拔管前后患者血流动力学、BIS值及血浆NE、Cor浓度的变化，评价其临床效果。

1临床资料

1.1一般资料选择患有原发性高血压择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄40～69岁，无严重心、脑、肝、肾及呼吸系统疾病，无病理性肥胖，ASAⅠ或Ⅱ级。所有患者术前已服用ACEI、ARI类或钙离子阻滞剂控制血压在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。将全部患者随机分为3组：G1组、G2组和D组，每组20例。3组年龄、体质量指数、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　3组一般情况比较±s)

1.2麻醉方法60例患者全部口服降压药至手术当日。患者入室后DeTax-Omeda S5-2多功能监护仪监测Sp(O2)、HR、ECG、pET(CO2)和BIS，善时TL-300无创实时动脉血压监测仪连续测量患者右侧桡动脉无创血压。紧闭面罩吸氧，依次静注咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg快诱导气管插管，插管成功后连接麻醉机IPPV通气，调整呼吸参数VT6～8 mL/kg、RR 12次/min，维持pET(CO2) 35～40 mmHg。术中持续静脉泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～3%七氟烷维持麻醉，维持BIS值40～50，维持患者血压在术前基础血压±20%范围内波动。手术时间30～60 min，术中不再追加肌松药。手术结束后停麻醉药，待2组患者肌张力恢复正常，自主呼吸规律，VT>6 mL/kg，吸空气Sp(O2)>96%,患者意识、咽喉反射尚未恢复，血压、心率无明显变化时，G1组静注乌拉地尔0.25 mg/kg, G2组静注乌拉地尔0.5 mg/kg, D组静注生理盐水，随后吸氧，抽去气管导管套囊空气，拔除气管导管。拔管后所有患者未发生呼吸抑制，血氧饱和度无明显下降。

1.3观察指标3组患者入室后(t0)、静注乌拉地尔前(t1)、抽气管导管套囊时(t2)、气管拔管后即刻(t3)、气管拔管后1 min(t4)、气管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS变化。并在t1、t5时间点经患者肘静脉各采集患者血液3 mL，检测t1、t5时间点血浆去甲肾上腺素(NE)及皮质醇(Cor)水平。标本采集后保存真空管中立即离心5 min(转速3 000 r/min)分离出血浆，放于-20 ℃恒温箱，应用双抗体夹心法测定血浆NE、Cor水平。

2结果

2.1血流动力学及BIS变化3组各时间点血压两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。G1组和G2组t3、t4、t5时间点心率与D组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余各时间点3组心率相比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组在t0、t1时间点血压、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，G1组t3、t4、t5时间点心率与G2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)，3组其他各时间点血压、心率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组在除t3、t4、t5外的其余各时间点BIS值两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。3组在各时间点BIS值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　3组各时间点BP、HR及BIS值比较

2.2血浆NE、Cor浓度组内比较：3组在t1、t5时间点的血浆NE、Cor浓度比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：3组在t1、t5时间点的血浆NE、Cor浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组血浆NE、Cor浓度比较

3讨论

全身麻醉苏醒期停止给予麻醉药物后，患者意识逐渐恢复，各种不良因素特别是气管拔管操作对患者有着极强的刺激，可引起机体剧烈的应激及应急反应，其中以心血管系统反应最强烈，临床表现为以血压、心率为代表的血流动力学剧烈波动，严重时可以导致心律失常、心肌梗死、脑血管意外。特别是高血压患者术前可能已存在靶器官的损伤、交感神经系统兴奋，机体脏器功能及代偿能力降低，对麻醉手术应激反应能力下降，这种反应尤其严重。因此，麻醉恢复期维持高血压患者血流动力学稳定，避免高血压和心动过速的发生是有必要的[4]。针对高血压患者麻醉苏醒期气管拔管诱发的心血管反应，可以采用深麻醉下拔管[5]或拔管前应用阿片类镇痛药，这些方法可以预防和减少患者苏醒拔管引起高血压和心动过速的发生，但也可能导致苏醒延迟和/或呼吸抑制，增加麻醉风险，故对于腹腔镜胆囊切除这类疼痛刺激较小、对术后镇痛要求并不太高的手术，显得“得不偿失”。

乌拉地尔常用于预防和控制全麻手术结束拔管期高血压患者的突发高血压和心动过速反应，其还可以抑制刺激所致的原发性高血压患者血压升高反应[6]。盐酸乌拉地尔是一种选择性α1受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。外周扩张血管作用主要通过阻断突触后膜α1受体，使外周阻力显著下降而扩张血管。中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈而起降压作用。乌拉地尔具有阻断突触后膜α1受体的作用和阻断外周α2受体的作用，但以前者为主。乌拉地尔对静脉血管的扩张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾脏血管阻力，对血压正常者没有降压效果，对心率无明显影响。静脉注射2～5 min即能够产生降压作用，可以增加患者的每搏心排血量和心肌氧供，且无血压反跳以及反射性心率加快现象，尤其适用于高血压、冠心病患者[7]。乌拉地尔还具有一定的抗心律失常作用[8]。

本研究中，3组患者血压、心率在拔管过程中均有明显波动，且血压波动较心率大；G1、G2组拔管前后的血压、心率与D组比较差异有统计学意义，其波动较对照组明显减弱；G1组血压变化较G2组更明显。表明乌拉地尔可以有效预防高血压全麻患者苏醒拔管过程中血流动力学波动，且乌拉地尔降压效果随剂量增加而更明显，呈剂量依赖性。3组t2时间点血压较t3、t4、t5时间点明显升高、心率增快，血流动力学波动最为明显，证实拔管过程中抽去气管导管套囊空气对患者的刺激最大，因此在拔管前预先静注乌拉地尔预防心血管不良反应是必要的。

当机体受到多种有害刺激如创伤、手术、疼痛、寒冷、精神紧张等刺激时，垂体释放ACTH增加，导致血液中糖皮质激素增多，并产生一系列反应，称为应激。在应激反应中，下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴的活动增强，可提高机体对刺激的耐受和生存能力；同时，交感神经-肾上腺髓质系统的活动也加强，血液中儿茶酚胺的含量增加。交感-肾上腺髓质系统发生的适应性反应，称之为应急反应。短时间内患者机体内环境可发生明显变化，内源性儿茶酚胺、糖皮质激素、醛固酮等分泌增多，引起外周循环阻力增加、血管容积减小、静脉回心血量增多、心脏做功增加、器官灌注异常，这是全麻苏醒拔管引起血流动力学波动的根本原因。正常人血浆中的糖皮质激素主要为Cor，循环血液中的NE主要来自肾上腺髓质，是反应肾上腺髓质功能的重要指标。

纪茗馨等[9]研究认为，原发性高血压全麻患者围拔管期给予乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg可抑制拔管后BIS增加，说明乌拉地尔可能具有抑制机体对伤害性刺激所引起的交感神经兴奋作用。但陈新民等[8]研究认为，小剂量艾司洛尔或乌拉地尔在全麻拔管期间能有效地抑制拔管期心率增快和血压升高反应，降低氧耗，预防心肌缺血，对心脑血管患者有利，但不能阻止拔管时交感神经活性增强。陈洁梅[10]研究认为，在高血压患者围拔管期，应用乌拉地尔0.4 mg/kg虽可抑制血压增高，但并不能有效地抑制心率增快反应，对血浆皮质醇、泌乳素无影响，说明该药只是单纯抑制心血管反应，对应激反应无抑制作用。本研究3组患者在各时间点BIS值、拔管前后的t1、t5时间点的血浆NE、Cor浓度组间比较无明显差异，证明乌拉地尔对BIS及血浆NE、Cor浓度的变化无明显影响。另外，3组患者t1和t5时间点BIS值和血浆NE、Cor浓度变化有正相关性，但BIS是监测镇静程度的指标，反应的是大脑皮层电活动，而应激反应的中枢位于皮层下。故BIS能否真实动态地反映拔管引起的应激反应仍存在争议。

综上所述，全麻患者拔管前预先静注乌拉地尔可以有效减小血流动力学的波动，但对BIS及应激、应急反应无明显影响。本研究中选取测定NE、Cor浓度的时间点较少，对拔管过程中NE、Cor浓度的变化观察缺乏整体性、不完善。另外，与其他研究的差异也可能与病例选择、麻醉方法不同有关系，存在局限性，今后应进一步加强相关研究。

[参考文献]

[1]冯慧,许先成,等. 乌拉地尔复合舒芬太尼在高血压患者全麻拔管期的应用[J]. 浙江临床医学,2012,14(10):1179-1181

[2]张秦,陈春玲. 不同药物预防全麻拔管期间心血管反应的观察[J]. 新疆医科大学学报,2009,32(2):201-203

[3]纪茗馨,李红日,杜柏山. 乌拉地尔对高血压患者全麻拔管期脑电双频指数的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2011,20(25):3134-3135

[4]李然,许幸,吴新民,等. 右美托咪定对高血压患者全麻恢复期气管拔管反应的影响：多中心、随机、盲法、安慰剂对照临床研究[J]. 中华麻醉学杂志,2013,33(4):397-401

[5]白玉玮,李书河,侯俊德,等. 七氟烷深麻醉下拔管在腹腔镜胆囊切除术中的应用观察[J]. 现代中西医结合杂志,2012,21(29):3260-3261

[6]陈静,蔡巧颖,高金贵. 全麻拔管期应激反应预防分析[J]. 河北医药,2015,37(14):2193-2197

[7]刘俊杰，赵俊． 现代麻醉学[J]. 2版. 北京：人民卫生出版社，1997：370；685-686

[8]陈新民,陈玉华,陈建颜,等. 艾司洛尔和乌拉地尔对拔管期心血管反应及脑电图双频指数、心率变异性的影响[J]. 华中科技大学学报：医学版,2002,31(3):341-343

[9]纪茗馨，李红日，杜柏山. 乌拉地尔对高血压患者全麻气管拔管期脑电双频的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20(25)：3134-3135

[10] 陈洁梅. 小剂量乌拉地尔和艾司洛尔联合应用对高血压患者全麻术后气管拔管应激反应的影响[J]. 苏州大学学报：医学版,2009,29(4):778-780

[收稿日期]2015-09-17

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1230-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.031

[通信作者]白玉玮，E-mail:baiyuwei888@sina.com