浅低温对开腹手术全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松恢复影响研究

毛丙荣

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)



浅低温对开腹手术全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松恢复影响研究

毛丙荣

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

[摘要]目的探讨浅低温对开腹手术全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响。方法选取择期全身麻醉下开腹手术患者40例。根据停止输注顺式阿曲库铵时患者的体温进行分组，其中体温34.0～35.9 ℃的22例患者归为浅低温组，体温36.0～37.0 ℃的18例患者归为正常体温组。采用加速度肌松监测仪监测神经肌肉传导功能,以4个成串刺激(TOF)模式引起拇内收肌4个肌颤搐(幅度T1、T2、T3、T4)，维持1%

[关键词]浅低温；麻醉恢复期；顺式阿曲库铵；肌松恢复

顺式阿曲库铵是常用的非去极化类肌松药，具有不释放组胺对心血管影响小和无蓄积等优点，临床适应证广泛[1]。临床发现肌松药物的残余肌松作用可以损害通气功能，增加呼吸系统不良事件的发生率[2]。浅低温是术中常见并发症，有研究发现浅低体温可影响神经肌肉阻滞药物肌松作用的恢复[3]，但浅低温对顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响尚无明确的定论。本研究观察了浅低温对开腹手术全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响，旨在为肌松药残余作用的防治提供一定的帮助，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2014年1月—2014年6月在我院择期行全身麻醉下开腹手术患者，纳入标准：①性别不限，年龄18～65岁，体质量指数(BMI)18～25 kg/m2；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③预计手术时间超过2 h；④无神经肌肉传导功能障碍病史；⑤术前未服用有肌松作用的药物或影响神经肌肉传导功能的药物；⑥无神经肌肉阻滞药物过敏史；⑦无肌松监测部位外伤或手术史。排除标准：①严重心肺肝肾功能障碍者；②长期酗酒或药物滥用史者；③妊娠或哺乳期妇女；④长期卧床患者。共40例患者纳入本研究，其中男24例，女16例；年龄20～63岁，平均42.3岁； BMI 19.2～24.7 kg/m2，平均22.32 kg/m2。根据停止输注顺式阿曲库铵时患者的体温进行分组，其中体温34.0～35.9 ℃的22例患者归为浅低温组，男14例，女8例；年龄20～63(53.72±7.54)岁；体质量(55.93±10.24)kg；ASA Ⅰ级13例，Ⅱ级9例。体温36.0～37.0 ℃的18例患者归为正常体温组，男10例，女8例；年龄22～62(55.25±7.85)岁；体质量(56.78±11.05)kg；ASA Ⅰ级11例，Ⅱ级7例。2组性别、年龄、ASA分级比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后常规建立上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度及脑电双频指数(BIS)，麻醉诱导前15 min静脉输注盐酸右美托咪定注射液0.5 μg/kg。全麻诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，静脉靶控输注丙泊酚血浆浓度为4 μg/mL。患者意识消失后启动肌松监测仪，静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。待T1消失行气管插管后接麻醉机，机械通气，氧流量2 L/min，吸入氧气浓度100%，调整呼吸机参数，维持呼气末二氧化碳[pET(CO2)]35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：术中静脉靶控输注丙泊酚血浆浓度为2.5～3 μg/mL，瑞芬太尼3.5～4 ng/mL至手术结束；微量泵持续静脉输注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，吸入1%的七氟醚至开始关腹。维持BIS值在45～55。当T1恢复至10%时开始微量泵持续静脉输注顺式阿曲库铵1～3 μg/(kg·min)，调节微量泵输注速度，维持1%

1.2.2肌松监测采用TOF Watch加速度肌松监测仪(Organon公司，爱尔兰)进行肌松监测，将电极覆盖于腕部内侧的尺神经之上，采用1 Hz单刺激5 min进行校准，完成校准后进行神经肌肉传导功能监测，采用4个成串刺激模式(TOF)监测拇内收肌肌颤搐，引起4个肌颤搐(肌颤搐幅度T1、T2、T3、T4)，频率2 Hz，电流强度50 mA，波宽200 μs，间隔12 s刺激。

1.3观察指标①手术结束前30 min动脉血pH值；②采用体温监测探头(荷兰 Philip公司)经鼻置入鼻咽部监测体温，记录手术结束前30 min、T1恢复至10%及TOF比值恢复至0.9时的体温；③记录恢复指数(RI：T1由25%恢复至75%的时间)、T1恢复至25%、75%及90%的时间(T125%、T175%、T190%)、TOF比值恢复至0.7和0.9的时间(TOF70%、TOF90%)。

2结果

2.12组手术情况比较2组手术时间、术中出血量、术中输液量、手术结束前30 min动脉血pH值、顺式阿曲库铵输注时间、吸入七氟醚时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术情况比较

2.22组不同时间点体温比较浅低温组患者在手术结束前30 min、T110%及TOF比值恢复至0.9时的体温均明显低于正常体温组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组不同时间点体温比较 ±s，℃)

2.32组肌松恢复情况比较浅低温组的RI、T125%、T175%、T190%、TOF 70%、TOF 90%均明显长于正常体温组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

全身麻醉恢复期肌松恢复受多种因素的影响，本研究根据停止输注顺式阿曲库铵时患者的体温分为浅低温组和正常体温组，在均衡性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中出血量、术中输液量、手术结束前30 min动脉血pH值、顺式阿曲库铵输注时间、吸入七氟醚时间等可能会对顺式阿曲库铵肌松作用恢复产生影响的因素后，研究浅低体温对顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响。

表3　2组肌松恢复情况比较

顺式阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体，作用相同，但作用强度和作用时间有所加强，并兼有稳定心血管的特点，为强效中时效非去极化肌松剂，其作用迅速，起效时间1.5 min，约5 min达最大作用，作用持续时间40～55 min[4]。顺式阿曲库铵作用时间不受肝肾功能的影响，重复给药无明显蓄积作用，大剂量使用亦不释放组胺，适用于肝肾功能障碍及心血管手术的患者[5]。顺式阿曲库铵体内主要通过霍夫曼降解快速代谢，分解为N-甲基四氢罂粟碱，代谢产物经肾脏排出[6]。研究发现霍夫曼降解效率主要与温度和pH值有关，当pH值从6.5升高至7.5时，霍夫曼降解效率增加6倍[7]。而本研究中2组患者手术结束前30 min的动脉血pH值无显著差异，因此本研究主要反映了体温因素对全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响。

本研究结果显示，浅低温组的RI、T125%、T175%、T190%、TOF70%、TOF90%时间均明显长于正常体温组，说明浅低温患者的肌松恢复时间较正常体温患者延长，分析原因与下列因素有关：①顺式阿曲库铵经霍夫曼降解为N-甲基四氢罂粟碱的过程具有温度依赖性，浅低体温影响了霍夫曼降解效率，从而影响顺式阿曲库铵肌松作用的恢复[7]；②约有20%的顺式阿曲库铵经肾脏代谢，而浅低体温减少了肾脏血流量，降低了肾小球滤过率，顺式阿曲库铵代谢减慢，从而影响顺式阿曲库铵肌松作用的恢复[8]；③在无肌松药的作用下，骨骼肌颤搐反应也表现出对温度的敏感性，肌肉温度的下降时肌颤搐反应也随之降低[9]。Motamed等[10]研究发现肌肉温度每下降1 ℃，肌颤搐反应下降约10%，认为低体温可导致肌颤搐反应降低。这可能是本研究浅低温影响顺式阿曲库铵肌松作用恢复时间延长的重要原因。

综上所述，浅低温可使全身麻醉恢复期顺式阿曲库铵肌松作用的消退时间明显延长，明确浅低体温对顺式阿曲库铵肌松作用恢复的影响有助于掌握拔除气管导管的确切时机，降低残余肌松导致的呼吸系统不良事件发生率。但本研究纳入的样本数量较小，可能会对研究结果产生一定的影响；另外，本研究没有将麻醉深度对肌松恢复的影响考虑在内。以后的研究将扩大样本数量，尽可能的排除肌松恢复的其他影响因素，进一步深入研究。

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[收稿日期]2015-08-15

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1228-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.030