中医补肾益气活血法预防老年髋关节置换术后深静脉血栓形成疗效观察

邵正海，张玉发，陈亚冠，2，许晨辉，张仕凯

(1. 上海开元骨科医院，上海 200129；2. 上海市中西医结合医院，上海 200082)



中医补肾益气活血法预防老年髋关节置换术后深静脉血栓形成疗效观察

邵正海1，张玉发1，陈亚冠1，2，许晨辉1，张仕凯1

(1. 上海开元骨科医院，上海 200129；2. 上海市中西医结合医院，上海 200082)

[摘要]目的探讨中医补肾益气活血法预防髋关节置换术老年患者术后深静脉血栓的临床价值。方法将全髋关节置换术老年患者90例随机平均分为2组，对照组给予西医治疗，治疗组在此基础上给予中医补肾益气活血法治疗，观察2组疗效。结果2组术后大腿与小腿周径均明显增加，凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显升高(P均<0.05)。治疗组术后凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间、纤维蛋白原与D-二聚体水平明显低于对照组(P均<0.05)。治疗组术后深静脉血栓发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论老年髋关节置换术后存在发生血液高凝状态以及深静脉血栓的高风险，而中医补肾益气活血疗法能够有效缓解高凝状态，减少大腿肿胀，降低下肢深静脉血栓发生率，具有较高的临床价值。

[关键词]中医；补肾益气活血法；老年髋关节置换术；深静脉血栓

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科术后较为常见的并发疾病，在发病后患者术肢肿胀，给正常工作与生活造成影响，严重的情况还可能致残。据统计，约90%的肺栓塞是由于DVT栓子脱落而引发，可能导致患者死亡[1]。老年患者在髋关节置换术之后引发DVT的风险较高，由于老年人身体功能衰退的特点，也更容易并发DVT，在预防方面也没有更为有效的西医方案[2]。传统医学能够在不影响手术以及功能康复的基础上促进患者康复，预防DVT发生，在临床中应用越来越多。本研究以补肾活血益气疗法与西药抗凝剂对照，研究老年髋关节置换术后DVT的预防方案，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上海开元骨科医院2014年3—9月行全髋关节置换术的患者90例，均确诊为股骨头坏死或髋关节骨性关节炎，自愿选择人工全髋关节置换术，术前不存在凝血功能以及肝肾功能障碍，不存在抗凝药物禁忌证。排除术前合并深静脉血栓或其他下肢血管疾病者，凝血时间以及血液流变学指标异常者，出血体质以及血小板水平不足10×109L-1者。以随机数字表法平均分为2组：治疗组45例，男24例，女21例；年龄60～78(67.4±5.1)岁；空腹血糖(5.65±0.58)mmol/L；股骨头坏死38例，髋关节骨性关节炎7例；手术时间(81.4±15.8)min；麻醉时间(131.9±20.8)min；术中出血量(358.4±129.1)mL。对照组45例，男23例，女22例；年龄61～75(66.6±4.8)岁；空腹血糖(5.70±0.61)mmol/L；股骨头坏死39例，髋关节骨性关节炎6例；手术时间(83.5±16.9)min；麻醉时间(134.5±24.2)min；术中出血量(371.2±118.8)mL。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，可比性良好。

1.2治疗方法对照组在术后第2天开始口服利伐沙班(德国Bayer Schering Pharma AG，国药准字H20100464)，每次100 mg，每天1次。治疗组在对照组治疗基础上在术后第1天开始给予丹参注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字Z51020205)20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每天1次；术后第2天开始给予桃红四物汤加减，组方：红花10 g、桃仁15 g、当归15 g、川芎15 g、赤芍药15 g、牛膝15 g、银花藤20 g、薏苡仁15 g、白术15 g、茯苓15 g、制川乌10 g、制乳香10 g，每天1剂，以水煎服，分早晚2次服用；同时口服参芎胶囊(陕西健民制药有限公司，国药准字B20020851)，每次4粒，每天2次。2组均在术后应用常规抗生素治疗方案预防感染，同时维持电解质平衡并口服镇痛药剂，在术后将术肢抬高，在指导下完成功能锻炼，应用下肢静脉泵预防性治疗，同时选择梯度弹力加压袜。

1.3观察指标分别在术前以及术后测量患者的术肢髌骨上缘15 cm的大腿周径与内踝上缘15 cm的小腿周径，测量术前与术后凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间、凝血时间、纤维蛋白酶以及D -二聚体，同时在术后以彩色多普勒超声检测股静脉血流速度以及血栓发生情况。

2结果

2.12组手术前后下肢周径比较治疗前2组髌上15 cm周径与踝上15 cm周径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后3 d髌上15 cm周径均较术前明显增加(P均<0.05)，2组术后髌上15 cm周径与踝上15 cm周径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术前后下肢周径比较±s，cm)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.22组手术前后各项凝血功能指标比较2组术前凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后2组凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显高于术前(P均<0.05)，但治疗组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组手术前后各项凝血功能指标比较±s)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.32组出院时DVT发生率比较治疗组发生DVT 1例(2%)，对照组发生DVT 6例(13%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

深静脉血栓是髋部手术的常见术后并发症，而血栓脱落进入循环系统可能导致血管阻塞，引发可能致命的继发性肺栓塞以及远期下肢的深静脉功能不全等[3-4]。在人工髋关节置换术不断普及的现在，DVT并发症防治已经成为临床研究中关注的重点问题[5]。中国传统医学中没有针对DVT的病证记载，但是很多论著之中可以找到相关的症状，可以将DVT归于“脉痹”“股肿”“瘀血流注”的范畴[6]。深静脉血栓的基础病机是瘀血阻于经脉，《医学真传·气血》中指出“气为血之帅，血为气之母”。而人工髋关节置换术对患者造成的术源性创伤较大，可能对血管造成损伤，血液大量流失，血液属于阴液，阴虚则阳亢，引发阴虚火旺的基础病理表现[7]。火热的耗伤功能会减少血中的津液而增加血液的浓稠度，使血液运行逐渐滞涩，长时间的血脉滞涩会导致血液逐渐形成血瘀。而同时手术的侵入性也会对脉络造成一定的损伤，运行的血液溢出到脉络之外，积累形成血瘀，瘀血对经络与气血运行有阻滞作用，会导致局部气血运行不畅[8]。下肢经络的气机发生阻滞会影响水液的代谢通路，引发水液代谢的紊乱，水津外溢而出，聚集形成湿，流注进入下肢而引发肿胀。而老年患者在髋部手术之后需要长期卧床休息，长时间卧床不运动会损伤内气，加上手术对气血的损伤，就会导致气血运行缓慢[9]。传统中医辨证对股肿的认定为实证，在排除虚证的基础之后，对“气虚而血瘀”的病机发展不够重视，仅选择活血化瘀的消减治疗方法，会导致气血受损，经络不畅血行缓慢，提高了深静脉血栓的发病概率[10]。在传统治疗方式的基础上，对“气虚血瘀”的辨证基础给予了充分的肯定，同时考虑老年患者的脏腑功能不高，肾气不足而元气亏虚，而在髋部骨折后存在血瘀的病理状态，引发气虚血瘀。肾阳虚的状况则使得血脉无法充足得到温养，血流偏寒则会导致逐渐凝聚。肾阴虚的表现为肾精不足，精水偏少则血行黏稠而阻滞。肾脏精水不足，会出现水不涵木的现象，经络不能得到养护，血管逐渐硬化，也会导致血流不畅、脉络不通。清代医家王清任指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，加之“血气者，喜暖而恶寒，寒则气不能流，温则消而去之”。肾阳虚弱衰退，阴寒则内盛，偏寒则气收，气血运行不能顺畅，从而加重血瘀的作用。中医脏腑理论中，血的根源是肾脏，肾精不足则会引发血源亏损缺乏，而血少则会导致血液运行缓慢[11]。中药在深静脉血栓预防治疗中具有明显的优势，很多临床研究证明，创伤患者在中医辨证的基础上以活血化瘀的方法取得良好的效果。

血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要因素，血流状态的改变可能引发血块凝结的构成物失去平衡，比如血小板的功能失衡会对凝血蛋白复合物的聚合作用产生影响。而血流的剪切力能够消除部分可溶性蛋白(如激活的凝血因子)，还可以去除血管中的固体物质(如血栓)，因此血流的流速过低以及剪切速率过低都会增加DVT形成的风险[12]。凝血酶原时间是由于肝脏产生凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平所决定的，是能够有效反映出外源性凝血功能水平的重要指标，是敏感的凝血功能标志。活化部分凝血酶时间则是血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ以及纤维蛋白原的重要指标，还能够显示出纤溶活力的水平，是内源性凝血功能的常用以及敏感的指标。凝血酶时间是凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解系统功能的重要观察指标，是内源性凝血功能的反映指标。本研究中，2组术后凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间都发生较为明显的改变，说明患者在髋关节置换术后凝血功能都会发生一定的改变，存在发生DVT的潜在风险。而治疗组凝血酶原时间与部分凝血酶活化时间均明显低于对照组，表明补肾益气活血中药在改善内源性以及外源性凝血功能方面具有明显的效果。

纤维蛋白原是肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，能够在凝血酶作用下生成纤维蛋白单体，再进一步则会生成未定的不溶性纤维蛋白凝块，完成凝血作用。而D-二聚体则是纤维蛋白单体在活化因子的作用后，经过纤溶酶溶解产生的特异性降解产物，是具有特异性的纤溶过程标志物，能够反映纤维蛋白的溶解功能水平。D-二聚体的水平升高是继发性纤维蛋白溶解亢进的表现，只要机体内形成活化的血栓，发生纤维溶解的活动，D-二聚体的水平就会明显升高[13]。本研究结果显示，术后2组纤维蛋白酶、D-二聚体水平明显提高，而治疗组相比对照组明显降低，DVT发生率显著低于对照组，说明补肾益气活血中药能够抑制肝脏对纤维蛋白前体的合成作用，减少纤维蛋白的集合，缓解血液的高凝状态，能够降低活化血栓与纤维溶解功能的水平，减少深静脉血栓的发生风险。

综上所述，中药补肾益气活血法应用于老年髋关节置换术后，能够有效预防深静脉血栓，缓解术后血液高凝状态，具有较高的临床价值，适合推广应用。

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[收稿日期]2015-09-20

[中图分类号]R687.34

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0765-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.028