选择性开窗减压治疗老年多节段腰椎管狭窄症的临床疗效

张惠煊，张　旋，简新民

(广东省深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518109)



选择性开窗减压治疗老年多节段腰椎管狭窄症的临床疗效

张惠煊，张旋，简新民

(广东省深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518109)

[摘要]目的探讨选择性开窗减压术在老年多节段腰椎管狭窄症(LSS)治疗中的优势。方法将82例老年多节段LSS患者随机分为2组，每组41例，研究组采用选择性开窗减压术治疗，对照组采用全椎板切除椎间融合内固定术，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间；对2组随访24个月，比较术后6个月时2组椎间孔高度，并比较术后6个月、24个月时2组CSSS评分。结果研究组手术时间和住院时间均较对照组短(P均<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)；术后6个月2组椎管高度均较术前增大(P均<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、24个月2组症状严重程度评分及生理功能评分均较术前明显减少(P均<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、24个月2组术后满意程度评分差异无统计学意义(P均>0.05)。结论选择性开窗减压具有损伤小、手术时间短、出血量少、住院时间短、费用低廉、疗效确切等优点，不失为治疗老年多段LSS患者良好的手术方式。

[关键词]开窗减压术；腰椎管狭窄症；老年人

腰椎管狭窄症( LSS)是由于腰椎管组成骨或纤维组织异常导致的椎管有效容积减少，压迫椎管或神经根管内神经组织而产生的一系列临床症状和体征[1]。随着我国逐步进入老龄化社会，LSS的发病率逐年提高，相对于腰椎间盘突出症，LSS保守治疗效果较差，仅有15%～43%的患者可缓解症状，尽管症状会暂时得到缓解，多数患者最终会难以忍受本病反复发作带来的痛苦而最终选择手术治疗[2]。老年患者体质较差，多合并内科基础疾病，机体代偿能力和对巨大创伤的承受能力均较差，手术的有效性和安全性是骨科医师面临的难题。我院外科自2008年起对41例多节段LSS老年患者采用选择性开窗减压治疗，较同期采用半椎板切除减压患者疗效显著，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2008年1月—2013年1月我院外科收治的82例老年LSS患者，均有腰骶部疼痛、下肢放射性疼痛或感觉异常及间歇性跛行等临床表现，术前均行腰椎正侧双斜位、过伸过屈侧位X射线片及腰椎CT、MRI检查，确诊为多节段LSS，且腰椎退变性滑脱<Ⅰ度，退变性侧弯<20°，患者均无腰椎手术史，无原发性或继发性骨质疏松，无心肝肾等重要脏器无严重器质性疾病、血液系统疾病，并排除脊柱肿瘤、感染、创伤、畸形所致的椎管狭窄。所有患者对本研究均知情同意并签署协议书。按照数字随机表法分为2组:研究组41例，男24例，女17例，年龄68～86(76.6±7.1)岁；病程0.5～9(3.2±1.4)年；双节段狭窄35例，三节段狭窄6例。对照组41例，男22例，女19例；年龄70～85(77.5±6.9)岁；病程1～10(3.8±1.6)年；双节段狭窄37例，三节段狭窄4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法研究组采用选择性开窗减压术。全麻成功后，患者取俯卧位，于责任椎间隙开窗减压，注意需保护好棘突、棘上韧带及棘间韧带，并谨慎咬除该椎间隙上下椎板骨质1/4～1/2，对于中央型椎管狭窄，则仅将上位椎板下的黄韧带切除，避免去除椎板周围过多的骨质，如患者存在侧隐窝或神经根管狭窄，则在去除黄韧带的同时，对于造成神经压迫的增生的小关节骨质结构也予以咬除，探查并松解脊神经根，以达到有效减压目的为度，如需处理对侧椎板下结构，可用枪式咬骨钳由硬膜囊上至对侧咬除需处理的组织，对于明显的椎间盘突出患者术中将髓核组织切除。对照组采用全椎板切除椎管减压椎间融合内固定术，全麻下暴露棘突至关节突外侧，在责任椎间隙相邻椎体植入椎弓根螺钉，然后将上位椎板下1/2及下位椎板上1/3及黄韧带予以切除，保留棘突、棘上韧带及棘间韧带，切除退变的关节突，摘除突出椎间盘的髓核组织，行关节突植骨，将内充松质骨的融合器打入椎间隙，安装连接棒固定撑开。

1.3术后处理2组术后均放置引流管并于术后2—3 d拔除，患者卧床休息3 d，常规应用抗生素预防感染，并给予激素和甘露醇静脉输注，3 d后疼痛缓解，开始带腰围循序渐进地进行腰背部肌肉和下肢肌肉的功能锻炼。

1.4观察指标比较2组手术时间、术中出血量及住院时间；对2组门诊复查，随访24个月，比较2组术前及术后6个月椎间孔高度；分别于术前及术后6个月、24个月由患者填写CSSS评分表，SSS量表在循证医学专著《退变性腰椎管狭窄的诊断与治疗》一书中被北美脊柱协会(NASS)认为最有潜力成为评估腰椎管狭窄患者功能的“金标准”[3]。基于中国国情，在原量表基础上做出一定修改，称为CSSS量表。该表分为症状严重性、生理功能及术后满意程度3部分，每部分总分除以该部分题目总数即为该部分分值。分值越高表示功能障碍越严重，对评分结果进行组间比较。

1.5统计学方法数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准表示，组间、组内比较采有t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术完成情况2组均顺利完成手术，围手术期未出现严重并发症及死亡病例，研究组术中硬脊膜破裂2例，予以缝合修补及硬膜外明胶海绵覆盖，术后无脑脊液漏发生。对照组伤口浅表感染2例，经换药愈合；术中硬脊膜破裂2例，予以缝合修补及硬膜外明胶海绵覆盖，术后脑脊液漏1例，术后切口加压包扎头低脚高俯卧4 d后切口无渗漏。2组均无神经根及马尾神经损伤。

2.22组围手术期情况比较研究组手术时间和住院时间均显著短于对照组(P均<0.05)，术中出血量显著少于对照组(P<0.05)。见表1。

2.32组术前及术后6个月椎管高度比较2组椎管高度术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月椎管高度均较术前显著增大(P均<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组围手术期情况比较±s)

表2　2组术前及术后6个月椎管高度比较±s，mm)

2.42组术前及术后6个月、24个月CSSS评分比较2组术后6个月、24个月症状严重程度评分及生理功能评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后6个月、24个月术后满意程度评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3　2组术前及术后6个月、24个月CSSS评分，分)

3讨论

老年人腰椎骨质结构及软组织退行性改变是LSS发生的主要原因，腰椎退行性变所导致的椎间盘突出或膨出、关节突增生肥大、黄韧带肥厚及椎体边缘骨赘形成是LSS的主要病理特征[4]，随着我国老年人口的增多，退行性LSS近年发病率升高，已成为骨科手术治疗的常见疾病，LSS以腰骶部和下肢部疼痛为主要临床表现，也是影响老年人生活质量的重要因素[5]。对于老年LSS的治疗，除部分症状较轻患者可采用牵引、针灸、理疗、中药治疗等保守治疗方法能够暂时缓解症状外，多数需手术治疗。多数LSS患者采用保守治疗效果不理想，最终由于症状逐渐加重而不得不采用手术治疗，而且在改善患者症状方面手术治疗也具有明显优势[6]。全椎板切除椎管减压是治疗LSS的传统手术方式，虽然该术式操作简单，短期疗效尚可，但在术中切除了椎板及其棘突韧带复合结构，严重破坏了脊柱的生理结构和生物力学稳定性，从而对患者的远期产生影响[7]。近年来，随着骨科内固定技术的进步，椎板切除减压椎间融合内固定术逐渐成为治疗LSS的主要术式，该术式减压彻底，充分恢复了椎管的容积，有效改善了患者症状，椎间融合内固定也重建的脊柱的稳定性，近期和远期疗效显著[8]。但该手术方式仍需要广泛破坏脊柱后方结构，存在剥离广泛、手术时间长、术中出血量多等诸多弊端[9]，这对于体质较差、多合并内科基础疾病的老年LSS患者无疑增大了手术的风险。Weinhoffer等[10]通过人尸体的生物力学实验表明，脊柱融合术后由于融合节段更加僵直和相邻节段局部旋转中心的后移，相邻节段的压应力及位移增加，运动模式改变，其中小关节受影响最明显，从而更易继发不稳和退行性变。

相对于椎板切除减压椎间融合内固定术，选择性开窗减压术保留了大部分椎板，对脊柱后方结构的破坏较轻，既实现了充分减压，最大限度解除了对神经的压迫损伤，又不会对脊柱的稳定性产生破坏，减少了术后并发症的发生。本研究结果显示研究组手术时间及住院时间较对照组明显缩短，术中出血量较对照组明显减少，2组术后6个月椎管高度较术前均显著改善，但组间差异不大，术后6个月、24个月时2组CSSS评分比较差异也无统计学意义，表明选择性开窗减压术具有良好的减压效果，并且最大程度维持脊柱的稳定性，与椎板切除减压椎间融合内固定术具有相似的疗效。全必春等[4]认为选择性开窗减压手术具有创伤小、恢复时间短等优点，适合于LSS高龄患者，与本研究结果相似。向志军等[11]应用多节段开窗法治疗老年退行性LSS患者128例，发现该术式对脊柱稳定性干扰少，避免了内固定的植入，费用低廉，并降低了老年患者的手术风险，疗效满意。10%～40%的LSS患者在椎板切除减压后可能出现腰椎手术失败综合征，表现为腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛，硬膜外瘢痕增生是腰椎手术失败综合征形成的重要原因，而全椎板切除后形成的较大死腔和血肿是形成硬膜外瘢痕增生的主要原因[8]。因此，LSS术后远期疗效与瘢痕组织形成密切相关，而脊柱后方组织破坏的程度与瘢痕组织的形成量呈正相关，选择性开窗减压术减少了脊柱后方组织破坏的程度，有利于提高LSS患者的远期疗效。需要注意的是，术中操作手法应轻柔，注意保护神经根、背根神经节和脊髓，避免强行牵拉、压迫，应避免神经剥离子、骨刀和咬骨钳下唇对神经组织的直接接触。本研究术中硬脊膜撕裂导致1例术后脑脊液漏即因操作不当有关。

在实际工作中，笔者认为对于严重复杂的腰椎管狭窄症患者，尤其是以双侧臀部、大腿麻痛伴间歇性跛行且影像学表现为中央椎管狭窄为主的患者；合并有马尾神经综合征；二次或多次手术，有较严重粘连的患者为避免增加副损伤仍以选择全椎板切除术安全为妥。尽管如此，选择性开窗减压术具有损伤小、手术时间短、出血量少、住院时间短、费用低廉、疗效确切等优点，只要选择好手术适应证，不失为治疗老年多段LSS患者良好的手术方式。

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[4]全必春，余建民，肖启平，等. 选择性开窗减压术对高龄患者多节段腰椎管狭窄症的疗效研究[J]. 局解手术学杂志，2014，23(2)：179-181

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[7]谭智怀，曾令辉. 开窗减压术和椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症临床疗效比较[J].中国现代手术学杂志，2014,18(1)：32-35

[8]李波，张宏其，李劲松，等. 两种减压术式治疗腰椎管狭窄症的疗效分析[J]. 中国现代医学杂志，2012,22(6)：76-79

[9]赵成，徐建广，连小峰，等. 退变性腰椎管狭窄症临床治疗[J]. 国际骨科学杂志，2013,34(3)：185-188

[10] Weinhoffer SL，Guyer RD，Herbert M，et al. Intradiscal pressure measurements above an instrumented fusion. A cadaveric study[J]. Spine，1995，20(5)：526-531

[11] 向志军，钟生才，林伟，等. 多节段开窗法在老年性退变性腰椎管狭窄症中的应用[J]. 中国矫形外科杂志，2012,20(9)：852-854

[收稿日期]2015-07-11

[中图分类号]R681.57

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1447-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.028