不同时机给予替罗非班对急性心肌梗死患者介入术后冠脉血流以及并发症的影响

贾兴泽，林　荣，赵婷丽，高　静，李成田，李　倩

(冀中能源邢台矿业集团总医院，河北 邢台 054000)



临床研究

不同时机给予替罗非班对急性心肌梗死患者介入术后冠脉血流以及并发症的影响

贾兴泽，林荣，赵婷丽，高静，李成田，李倩

(冀中能源邢台矿业集团总医院，河北 邢台 054000)

[摘要]目的探究并分析不同时机给予替罗非班对急性心肌梗死患者介入术(PCI)后冠脉血流以及并发症的影响。方法选取90例需行PCI手术的ST段抬高急性心肌梗死患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组。对照组在PCI术中给予替罗非班，观察组PCI术前给予替罗非班。观察并记录TIMI血流、校正TIMI帧数计数(CTFC)、90 min ST段回落百分比、术后心血管事件发生率以及并发症发生率。结果观察组CTFC、90 min内ST回落较对照组改善更明显(P<0.05)。2组术前TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。经秩和检验，2组术后TIMI血流0～1级、2级、3级人数比较差异有统计学意义(P均<0.05)。2组心脏性猝死、非致命性心肌梗死发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组反复缺血性心绞痛发生率明显低于对照组(P<0.05)。2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，观察组再灌注心律失常发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论术前使用替罗非班能有效降低PCI后血流灌注状态，并减少术后并发症的发生，值得临床广泛推广。

[关键词]不同时机；替罗非班；急性心肌梗死；冠脉血流

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺氧缺血所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及使用硝酸酯类药物多不能完全缓解[1-2]。临床检查可发现患者血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。随着人们生活水平的不断提高，本病发病率有逐渐上升趋势。国外有报道指出，美国每年约有150万人发生心肌梗死，其中中老年人占50%以上。国内研究表明，我国近年来心肌梗死发生率也呈明显上升趋势，新发患者可达40万以上，患者总数约为200万[3]。冠心病不但严重影响患者生活，而且也是患者致残致死的重要原因。目前，ST抬高性急性心肌梗死最有效的治疗方式就是经皮冠脉介入治疗(PCI)，然而介入治疗本身可存在一定的危险性，如冠状动脉夹层、冠脉痉挛、心肌再灌注损伤、内皮损伤导致术后血栓形成、术后各部位的出血等。此外，介入治疗后无复流、慢血流等情况也时有发生，且易对患者造成二次损伤[4-5]。总体来说，对于存在介入治疗指征的患者来说，介入治疗仍然利大于弊。因此，若能减少PCI治疗过程中的损伤，加快血流恢复，必定能使心梗患者的治疗有所进展。替罗非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者等。也有学者将其用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防冠脉痉挛等突然闭塞,并取得了良好的效果[6-7]。目前，关于替罗非班应用于PCI术后改善预后的报道较少。为此，本院对90例心肌梗死患者进行研究，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年1月—2015年6月收治的90例需行PCI手术的ST段抬高急性心肌梗死患者，入选标准:符合急诊PCI适应证的急性心肌梗死患者；同意接受直接PCI治疗和自费应用替罗非班者；年龄<75岁。排除标准：本身有严重呼吸或者循环系统疾病(如原发性或肺源性心力衰竭)者；物质滥用或依赖者；对本研究所用药物过敏者；伴有呼吸系统的急性感染或者含有其他系统的严重感染者；各种原因引起的凝血功能障碍者；2个月内服用过抗凝药物者；近期有大手术者；因各种原因无法完成本研究者。以上患者均于确诊为急性ST段抬高性心肌梗死。按照随机数字表法将其分为2组：对照组50例，其中男29例，女20例；年龄43～74(58.6±8.6)岁；心绞痛病程1～5(3.5±2.4)年；单支冠脉病变22例，双支冠脉病变16例，三支病变者12例。观察组40例，其中男27例，女13例；年龄44～75(58.9±8.4)岁；病程1～6(3.6±2.7)年；单支冠脉病变20例，双支冠脉病变11例，三支病变者9例。2组性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者术前服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。观察组入院后(冠脉造影前4～6 h)给予替罗非班(h10041165远大医药有限公司生产)10 μg/kg，随后用微量注射泵持续静脉输注36 h，速度控制在0.15 μg/(kg·min)左右。对照组术中(导丝进入冠脉后)给予替罗非班，用法用量与观察组相同。介入手术后2组继续使用低分子肝素进行抗凝治疗，连用5 d。在以上用药的基础上，可以根据病情应用β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素受体拮抗剂或者血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及他汀类等药物。

1.3观察指标以及评价标准观察术后冠状动脉造影结果(包括术前及术后的TIMI血流、校正的TIMI计帧数(CTFC)、90 min内ST回落百分率)、心血管事件发生率(包括心脏性猝死、反复缺血性心绞痛、非致命性心肌梗死)以及应术后并发症(包括再灌注心律失常、牙龈出血、便隐血、尿隐血、穿刺点血肿)。

2结果

2.12组CTFC、90 min内ST回落比较对照组CTFC、90 min内ST回落较对照组改善明显(P均<0.05)。见表1。

表1　2组CTFC、90 min内ST回落比较

2.22组手术前后冠脉血流比较对照组术前TIMI血流0～1级、2级、3级人数与观察组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。对照组术后TIMI血流0～1级、2级、3级人数与观察组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组手术前后冠脉血流比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组心血管事件比较2组心脏性猝死、非致命性心肌梗死发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组反复缺血性心绞痛发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组心血管事件比较　例(%)

2.42组术后并发症比较对照组牙龈出血、便隐血、尿隐血、穿刺点血肿、出血总发生率与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组再灌注心律失常发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组术后并发症比较　例(%)

3讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为“冠心病”。根据1987—1993年我国多省市35～64岁人群调查(中国MONICA)发现，我国部分地区冠心病发病率已经达到108.7/10万，而发病率最低的安徽省为3.3/10万，其发病率地方差异较大。随着生活水平的不断提高，冠心病发病率也呈上升趋势。有报道指出，2009年中国城市居民冠心病发病率约为94.96/10万，甚至超过了部分发达国家[8-10]。冠心病对人体健康危害巨大，其中心肌梗死是患者致残致死的主要原因，若不进行及时治疗，可并发血栓、心脏破裂、心力衰竭和心源性休克等并发症。对于急性心梗，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前最行之有效的治疗方法，可以通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注。因此，有PCI治疗指征(急性大面积心梗、冠状动脉主干阻塞75%以上)，在患者身体条件允许的条件下，提倡尽早进行PCI治疗。而有学者提出，介入治疗作为一种创伤性治疗，其本身可能造成血管内皮的损伤、微血栓形成以及心肌损伤，进而影响PCI治疗效果，甚至加重患者病情[11]。此外，大量临床数据表明，介入治疗的同时，由于血管内各种活性物质的相互作用，术后可能出现部分血管血流缓慢甚至血管未扩张的情况，而血流动力学的有效恢复是PCI手术的关键，血流若不能及时恢复可能会加重心肌梗死的程度以及范围。有学者指出，术中慢血流的发生可使患者术后病死率增加10倍[12]。因此，有效改善血液抗凝能力以及及时溶解PCI术中形成的微血栓对于手术效果有至关重要的作用。阿司匹林是临床使用最广泛的血小板抑制药物，其主要通过抑制血小板的前列腺素环氧酶进而防止血栓烷A2的生成而起作用，故常被用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗死以及介入治疗等大手术。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，可选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集，也可抑制非ADP引起的血小板聚集。替罗非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，与前两者不同的是，替罗非班能阻断血小板激活和聚集的最后共同通路，而且对各种刺激因素诱发的血小板聚集有广泛而强大的抑制作用。因此，在阿司匹林和氯吡格雷基础上应用替罗非班能加强药物的抗凝作用，提高PCI患者血液抗凝固性，从而改善患者血液灌注。目前，替罗非班的应用有2种方式，即术前应用和术后应用，国外有学者指出，虽然2种方式均能有效提高PCI治疗效果，减少术后不良反应发生率，但术前应用较术后应用能更有效的提高血液流动能力，改善灌注[13]。目前，替罗非班的应用时机尚无定论，而国内关于此类研究尚少，故本院对90例心肌梗死患者进行研究，并取得了一定的成果。

TIMI血流分级最初是被用于描述急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情况，但该指标主要由观察者主观判断，重现性较差，影响了其在临床的进一步开展。CTFC即校正的TIMI帧数，作为一个简单而且更加客观指标，可以对冠脉血流进行连续性监测，逐渐受到重视。而ST回落是心肌梗死溶栓治疗有效的判断指标之一，被广泛应用于临床。本研究结果显示，观察组CTFC、90 min内ST回落较对照组明显改善，2组术后TIMI血流0～1级、2级、3级人数差异明显。提示2组患者梗死血管灌注程度较治疗前均有明显改善，且观察组血管灌注程度明显优于对照组，可能与替罗非班抑制血小板聚集以及抑制血管收缩从而改善血流灌注量有关，与Kim等[14]研究结果一致。2组心脏性猝死、非致命性心肌梗死发生情况无明显差异，观察组患者反复缺血性心绞痛发生率明显低于对照组。虽然2组心脏性猝死、非致命性心肌梗死发生率无明显影响，但是反复发作的心绞痛显著严重影响患者生活质量，并且有可能引发更严重的心血管病变。反复缺血性心绞痛可能与术中血液高凝状态形成微血栓有关，提示术前使用替罗非班较术后使用更能有效发挥其抗血小板聚集作用，减少微血栓形成，与Bice等[15]研究结果一致。2组牙龈出血、便隐血、尿隐血、穿刺点血肿、出血总发生率无明显差异(P>0.05)。观察组再灌注心律失常发生率明显低于对照组，表明2种用药方式并未对血液凝固状态产生明显影响，而术前用药能更有效减少再灌注心律失常的发生率，可能与术前用药后血液高凝状态有所变化以及血管舒张，使灌注有所缓冲有关。

综上所述，术前使用替罗非班能有效降低PCI后血流灌注状态，并减少术后并发症的发生，值得临床广泛推广。

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Effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI

JIA Xingze, LIN Rong，ZHAO Tingli, GAO Jing, LI Chengtian, LI Qian

(Jizhong Energy Xingtai Mig General Hospital, Xingtai 054000, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to explore and analyze the effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI. Methods 90 patients with acute myocardial infarction with up-ST segment undergoing PCI were randomly divided into observation group and control group. The control group was given Tirofiban during PCI, and the observation group was given Tirofiban before operation. TIMI blood flow, CTFC, 90 min ST segment decrease percentage and occurrence rates of cardiac events and complications were observed and recorded in both groups. Results The improvements of CTFC, 90min ST segment decrease percentage in observation group were more significant than that in control group (P<0.05). There was no significant difference in TIMI blood flow degree before operation between the two groups (P>0.05), but after operation the differences in the numbers of TIMI blood flow 0-1, 2, 3 degree were significant (P<0.05). There was no significant difference in occurrence rate of sudden cardiac death, non-death acute myocardial infarction and total occurrence rate of complications between the two groups (P>0.05). The occurrence rate of repeated ischemic angina pectoris and ischemia-reperfusion arrhythmia in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05). Conclusion Tirofiban used before treatment can effectively improve blood reperfusion after PCI, and reduce post-operative complications, which is worthy of popularization and application.

Key words:different time; Tirofiban; acute myocardial infarction; coronary flow

[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1402-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.011