羟考酮对全凭静脉麻醉苏醒期血流动力学和应激反应的影响

高玉蓓，李寿春，翁　浩

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)



羟考酮对全凭静脉麻醉苏醒期血流动力学和应激反应的影响

高玉蓓，李寿春，翁浩

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)

[摘要]目的观察羟考酮和芬太尼对全凭静脉麻醉苏醒期血流动力学和应激反应的影响。方法选择全麻下腹腔镜胆囊切除术患者90例，随机分为观察组和对照组各45例。手术结束前5 min观察组予以羟考酮治疗，对照组予以芬太尼治疗。比较2组在插管前(t0)、拔管后即刻(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)和60 min(t4)各个时点的平均动脉压(MAP)、脉搏(HR)、呼吸频率(RR)、氧饱和度[(Sp(O2)]、血糖(BS)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(COR)水平，观察2组t1～t4时点的视觉模拟评分(VAS)、躁动评分(RS)和镇静评分(Ramsay)水平，评价2组苏醒后不良反应。结果t0时2组BS、NE、COR、MAP和HR水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。在t1～t4时2组BS、NE、COR、MAP和HR水平均明显升高(P均<0.05)，但观察组明显低于对照组(P均<0.05)；2组各时点的RR和Sp(O2)水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。t2～t4时观察组VAS和RS评分均明显低于对照组(P均<0.05)，2组各个时点的Ramsay水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论手术结束前5 min注射羟考酮能够稳定拔管后血流动力学稳定，降低以心血管系统为主的应激反应，减少拔管后的躁动、恶性呕吐和呼吸抑制等并发症的发生。

[关键词]胆囊切除术；全凭静脉麻醉；苏醒；羟考酮；应激反应；血流动力学

全麻后苏醒期的处理对成功复苏患者十分重要，由于气管插管拔除后可以引起以血压波动、心率增快、心肌耗氧量明显增加等心血管系统表现为主的应激反应[1]，若处理不及时或者处理不得当，会诱发冠心病和心肌缺血等疾病，甚至引起心脑血管意外。故如何降低全麻后的应激反应，平稳度过全麻后苏醒期是每位麻醉医生共同关注的问题[2]。盐酸羟考酮是纯阿片受体激动剂，具有中枢神经镇痛作用，常运用于中、重度疼痛的治疗[3]，但对于羟考酮用于术后稳定心血管系统应激反应的报道较少。本研究观察了羟考酮对全凭静脉麻醉苏醒期患者血流动力学和应激反应的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2014年1月—2015年6月在我院行全麻下腹腔镜胆囊切除术的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，均知情同意，排除有肝炎、结核和肺炎等急慢性感染者；心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；有内分泌系统疾病者；有高血压、糖尿病和冠心病等慢性病史者；有羟考酮药物过敏者；有精神疾病者；用单胺氧化酶抑制剂或者通用单胺氧化酶抑制剂<2周者。随机将患者分为2组：观察组45例，男33例，女12例；年龄18～60(44.43±8.73)岁，体质量(63.65±12.42)kg。对照组45例，男32例，女13例；年龄18～60(45.16±7.95)岁，体质量(63.87±13.75)kg。2组性别、年龄、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2组均行腹腔镜胆囊切除术。术前常规禁食禁饮，进入手术室后建立静脉通道，用多功能检测仪检测血压，呼吸频率(RR)、脉搏(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度[Sp(O2)]和呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]等指标。麻醉诱导:静注依托咪酯脂肪乳注射液0.4 mg/kg，芬太尼注射液4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，待脑电双频指数(BIS)达到50时行气管插管，进行机械通气，通过呼吸机辅助呼吸，RR维持在10～12次/min，pET(CO2)维持在35～45 mmHg。术中药物的维持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，芬太尼5～10μg/(kg·h)和阿曲库铵0.15mg/(kg·h)，使BIS维持在50左右。保持2组血流动力学稳定，相同的肌松度。在手术结束前30 min停用阿曲库铵，手术结束前5 min停用所有的麻醉药物，同时观察组予以羟考酮10 mg，对照组予以芬太尼0.1 mg，2组均在1 min内注射完毕。手术结束患者送入麻醉苏醒室，待患者有吞咽反射，出现自主呼吸，其频率在10次/min以上，并节律规则，pET(CO2)维持在35～45 mmHg，呼叫时能睁眼，予以吸痰拔除气管插管。

1.3观察指标比较2组在插管前(t0)、拔管后即刻(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)和、60 min(t4)各个时点MAP、HR、RR、Sp(O2)、BS、NE和COR水平，t1～t4时点VAS、RS和Ramsay水平及其苏醒后不良反应。

1.3.1血液标本的保存和检测2组均按照上述各个时点采集外周静脉血约3 mL，注入不含抗凝剂的真空采血管，放置在室温30 min后，采用离心机以3 500 r/min的速度离心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待测。采用葡萄糖氧化酶法测定血糖(BS), 放射免疫法检测测定皮质醇(COR) 和去甲肾上腺素(NE)，试剂盒购自美国BioSource公司，操作步骤按照试剂盒操作。

1.3.2视觉模拟评分(VAS)、镇静评分(Ramsay)和躁动评分(RS)VAS评分：将疼痛分为10个等级，0分为无疼痛，10分为疼痛无法忍受。Ramsay评分：1分为烦躁；2分为安静能合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，能唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为呼唤不醒。RS评分:0为基本无躁动；1分为轻度躁动，可以听从医务人员的指令；2分为中度躁动，需医务人员控制；3分为重度躁动，非常不配合，需两名以上的医务人员控制。≥2分为躁动。

2结果

2.12组不同时点BS、NE、COR、MAP、HR、RR和Sp(O2)水平比较2组BS、NE、COR、MAP和HR水平在t0时点差异无统计学意义(P均>0.05)。在t1～t4时点2组BS、NE、COR、MAP和HR水平均明显高于t0(P<0.05)，但观察组各指标明显低于对照组(P均<0.05)。2组各时点RR和Sp(O2)水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组拔管后VAS、RS和Ramsay水平变化比较观察组t2～t4时点VAS和RS明显低于对照组(P均<0.05)，而2组各个时点Ramsay水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　2组不同时点BS、NE、COR、MAP、HR、RR和Sp(O2)水平比较,分)

注：①与t0比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组苏醒后不良反应比较苏醒后观察组出现躁动1例，呼吸抑制1例，并发症发生率为4%；对照组出现躁动4例，恶心3例，呕吐2例和呼吸抑制3例，并发症发生率为27%，观察组的并发症发生率明显低于对照组(2=6.852，P<0.01)。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术在全身麻醉苏醒期由于创面、气管导管和导尿管等的刺激以及机体残存麻醉药物的作用，而出现血流动力学的改变，表现为心率增快、血压增高、血氧浓度降低和躁动等，其中术后疼痛的刺激是引起血流动力学改变的主要原因。因此，有效的拔管后镇痛对降低苏醒期并发症发生率具有重要意义[4-5]。芬太尼是临床麻醉中常用的镇痛药，由于其起效快，半衰期短，长期注射体内蓄积较少等特点，在临床上已经被广泛应用于全麻苏醒期的治疗[6]，但是由于芬太尼在苏醒期停药后，会出现躁动，给患者带来苏醒期的不良影响。而苏醒期疼痛是引起躁动等并发症的主要原因[7]。同时芬太尼也可诱发患者苏醒期的痛觉过敏等反应，引起患者在苏醒期出现躁动和高应激反应。羟考酮是作用于μ、κ双阿片受体中枢镇痛药，具有良好的镇痛、镇静的疗效，具有起效快、苏醒期不良反应少等特点，其镇痛作用类似吗啡，镇痛无封顶效应，具有更强的镇痛效果[8-9]。本研究表明羟考酮在苏醒期控制血压和心率作用明显优于芬太尼，且VAS和RS方面明显优于芬太尼治疗，说明前者具有更好的镇痛镇静效果，同时对血流动力学的稳定具有更好的改善作用。芬太尼并发症主要表现有躁动、恶心呕吐和呼吸抑制，与文献[10-11]报道一致，而羟考酮苏醒期并发症较少，其并发症发生率明显低于芬太尼治疗，说明羟考酮在全麻后苏醒期具有良好的优越性。

表2　2组拔管后VAS、RS和Ramsay水平比较，分)

注：①与t1比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.05。

全麻苏醒期患者由于手术疼痛、吸痰等机械性刺激引起交感神经兴奋，导致血清儿茶酚胺水平的升高，血流动力学剧烈波动，机体产生强烈的应激反应，机体的血清血糖、皮质醇和去甲肾上腺素水平明显升高，糖异生明显增加，机体的血糖浓度升高。临床上常常采用术后给予镇痛药物预防和减轻苏醒期的应激反应。本研究表明羟考酮治疗较芬太尼对苏醒期去甲肾上腺素、皮质醇及血糖的升高具有更强的抑制作用，与文献报道羟考酮具有降低苏醒期的应激作用一致[12]，可能与两种药物的药理作用不同相关。阿片受体主要由μ、δ、κ3三种受体组成，主要分布在痛觉传导取及情绪和行为作用有关的区域，包括导水管周围的灰质，内侧丘脑，杏仁核和脊髓胶质区[13]。芬太尼主要作用于μ受体，而羟考酮主要作用于μ和κ受体，而κ受体兴奋可以产生镇痛和减轻内脏疼痛的作用，并不引起欣快感、胃肠道蠕动和呼吸的抑制[14]。故本研究羟考酮治疗引起的恶心呕吐和呼吸抑制明显少于芬太尼。同时羟考酮对机体的免疫抑制明显轻于芬太尼，也不导致组胺的释放，不引起副交感神经的抑制，并且由于药物镇痛作用强，起效迅速，对自主神经和中枢神经均有抑制作用，并且可以通过内皮依赖的机制，引起血管的扩张，故对于抑制应激激素的分泌，交感和副交感神经的调控具有重要作用[15]。因此，在预防苏醒期的应激方面明显优于芬太尼治疗，值得在临床进一步推广。

总之，手术结束前5 min注射羟考酮能够稳定拔管后血流动力学指标，降低以心血管系统为主的应激反应，减少拔管后的躁动、恶性呕吐和呼吸抑制等并发症的发生。

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[收稿日期]2015-08-05

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)05-0548-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.033