慢性阻塞性肺疾病D组患者合并重度下呼吸道感染抗感染方案探讨

李树奇，薛　青，邓新宇，方桂桔，吴建辉

(福建医科大学附属宁德市医院东侨院区，福建 宁德 352100)



慢性阻塞性肺疾病D组患者合并重度下呼吸道感染抗感染方案探讨

李树奇，薛青，邓新宇，方桂桔，吴建辉

(福建医科大学附属宁德市医院东侨院区，福建 宁德 352100)

[摘要]目的探讨慢性阻塞性肺疾病D组合并重度下呼吸道感染患者的抗感染方案，指导临床对于此类患者的抗生素合理应用。方法选取依据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)综合评估归属D组慢性阻塞性肺疾病合并重度下呼吸道感染患者56例，随机将患者分为2组：A组29例采用头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星作为初始经验性抗感染治疗，B组27例采用美罗培南作为初始经验性抗感染治疗，对2组的临床疗效进行比较及评价，患者出院后随访3个月，观察比较2组因呼吸道感染复发入院等情况。结果2组临床有效率、不良反应方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但细菌清除率A组高于B组，3个月内呼吸道感染再入院率A组低于B组，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于慢性阻塞性肺疾病D组合并重度下呼吸道感染患者，可以选用头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星或美罗培南方案作为初始经验性治疗，但头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星具有较高细菌清除率，可降低细菌耐药及3个月呼吸道感染再入院率。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病D组；重度下呼吸道感染；头孢哌酮舒巴坦；莫西沙星；美罗培南

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一类以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，中华医学会呼吸病学分会制订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)中提出对慢性阻塞性肺疾病患者进行综合评估，其中D组患者具有肺功能差、临床症状较重、生活质量差、急性加重风险高等特点[1]，本研究纳入慢性阻塞性肺疾病D组合并重度下呼吸道感染患者分别采用不同初始经验性抗感染方案，并对不同抗感染方案进行疗效评价。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2013年6月—2014年10月由我院急、门诊收入住院治疗的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并重度下呼吸道感染患者56例，COPD诊断符合中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊断标准，下呼吸道感染诊断参考2005年12月欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》。所有入组患者均符合中华医学会呼吸病学分会关于COPD综合评估中的D组标准，依据肺炎严重度指数(PSI)，所有入选患者PSI评分>90分。排除对喹诺酮类、头孢类或碳氢酶烯类药物过敏者；严重呼吸衰竭需要立即气管切开或气管插管进行有创呼吸机辅助通气患者；严重的肝、 肾功能损害者；既往患癫痫疾病史者；孕妇及哺乳女性。其中男33例，女23例；年龄(68±7.4)岁；合并高血压病患者11例，合并糖尿病患者8例，合并冠心病患者7例。采用随机对照的方法随机分为A组29例和B组27例。2组年龄、合并症、肺功能比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究所有治疗者均由患者授权人填写知情同意书。

1.2治疗方法A组采用头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星氯化钠作为初始经验性抗感染方案，以头孢哌酮舒巴坦(舒普深，辉瑞制药)3.0 g加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每8 h 1次，联合莫西沙星氯化钠(拜复乐，拜耳制药)0.4 g静脉滴注，每天1次。B组采用美罗培南作为初始经验性抗感染方案，美罗培南(美平，住友制药)0.5 g加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每6 h 1次。除上述抗感染方案外，2组均根据患者具体病情予以补液支持、控制血压、控制血糖、改善循环、营养支持、无创呼吸机辅助通气等治疗，在治疗过程中有真菌感染及病毒感染可能患者均予以广谱抗病毒及抗真菌治疗。所有患者在抗生素应用前常规进行痰病原学检查、血气分析、CRP、肝肾功能、降钙素原、肺部CT、心电图等检查，在治疗过程中动态观察患者血常规、床旁胸片、痰病原学变化、CRP、PCT等，依据患者的临床症状、炎性指标、影像学变化予以降阶梯治疗或者依据病原学检查结果调整抗感染方案。降阶梯治疗阶段2组常规选用头孢他定2.0 g每12 h 1次作为降阶梯治疗方案，若药敏结果提示对头孢他定耐药则依据药敏结果选择降阶梯抗感染方案。对2组患者临床疗效进行综合评估，患者出院后电话及门诊随访3个月，随访内容包括患者症状体征、用药及就诊情况等，并计算患者出院后3个月内因呼吸道感染再次入院率。痰病原学检查分别于抗生素使用前及治疗过程中多次采集，采集前以0.3%过氧化氢或无菌盐水充分漱口，以专用痰杯收集后30 min内送检；患者意识不清或病原学采集困难时患者采用床旁支气管镜防污染采样。

1.3疗效评价标准痊愈：患者经治疗后体温降至正常,痰培养提示病原菌被清除，患者精神状态完全恢复,胸部CT检查显示肺部炎性渗出病灶吸收≥50%；显效：患者体温较前下降，但未降至正常，痰培养提示病原菌部分清除或替换，患者精神状态明显改善,胸部CT检查提示肺部炎性渗出病灶吸收<50%；无效：治疗后患者病情无明显改善或病情加重,体温不退或升高,痰培养提示病原菌未清除,患者精神状态未改善,胸部CT检查提示肺部炎性渗出病灶较前增大[2]。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。

1.4统计学方法数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，率的比较采用卡方检验，计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效比较A、B组间临床有效率分别为76%和70%，但有效率差异无统计学意义。治疗过程中A组有2例患者痰病原学检查分别检出肺炎克雷伯杆菌及大肠杆菌，均对头孢哌酮舒巴坦耐药(产ESBL)，予以调整为美罗培南抗感染治疗，1例患者痰培养提示合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(MRSA)，予以停用莫西沙星改为头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素抗感染治疗。 B组2例患者检出对美罗培南耐药鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌，予以调整为头孢哌酮舒巴坦舒巴坦抗感染治疗，1例患者痰病原学检查合并MRSA感染，予以加用万古霉素联合抗感染治疗。见表1。

表1　2组总体临床疗效比较

注：①与B组比较，2=0.114，P>0.05。

2.2病原菌分布及清除情况2组住院期间呼吸道分泌物病原菌培养共分离出细菌47株(A组25株，B组22株，其中7例患者检出2株以上细菌)，其中革兰阴性菌占85%，阳性菌占15%，支原体抗体患者(IgM)阳性13例。经治疗后A、B组细菌清除率分别为84%(21/25)和54%(12/22)，A组细菌清除率高于B组(2=4.85,P<0.05)。见表2。

表2　47株细菌对抗生素敏感状况　株

注:R=耐受,I=抑制,S=敏感。

2.3临床转归A组好转出院22例，死亡1例， 6例因病情持续恶化放弃治疗，B组好转出院19例，死亡1例，7例因病情持续恶化放弃治疗。对2组好转出院患者门诊随诊及电话随访3个月，结果A组因呼吸道感染再次入院3例，B组因呼吸道感染再次入院7例，A组再次入院率低于B组(P<0.05)。

2.4不良反应2组患者在治疗期间均未发现严重不良反应，其中A组出现皮肤瘙痒1例，恶心呕吐1例，不良反应率7%；B组出现腹泻1例，不良反应率4%，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗过程中均未予停药，予以对症处理后症状均好转。

3讨论

COPD是临床常见慢性呼吸道疾病，中华医学会呼吸病分会在2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南中依据患者肺功能状况结合患者临床症状、急性加重风险等进行综合评估，可以预测患者的健康生活状况和未来急性加重的风险程度，其中D组患者具有肺功能差、临床症状及生活质量差、急性加重风险高等特点[1]。COPD反复急性加重可导致患者肺功能及生活质量持续下降，严重者可危及生命，而呼吸道感染为慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因，故进一步探讨D组患者下呼吸道感染的抗感染方案具有重要临床意义。

COPD患者下呼吸道感染中细菌感染比例可达80%以上，主要致病菌以革兰阴性杆菌多见，因患者反复住院及应用抗生素及激素治疗多耐药菌感染比例较高[3]。裴琦等[4]研究显示目前重度COPD合并下呼吸道感染患者，感染病原菌除产ESBLs菌株外，泛耐药鲍曼不动杆菌的感染率呈上升趋势。本研究中患者下呼吸道感染病原细菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌较为常见，同时患者多为社区获得性感染，合并支原体等非典型病原体感染比例较高，药敏结果显示革兰阴性菌对临床常用的三代头孢类抗菌药物、 氨基糖甙类、喹诺酮类等广泛耐药，但对头孢哌酮/舒巴坦、 美罗培南敏感性较高。

头孢哌酮舒巴坦(舒普深)由第三代头孢菌素头孢哌酮与β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦按比例组成, 极大地提高了对产β-内酰胺酶革兰阴性杆菌的抗菌活性，保留了头孢哌酮的广谱抗菌活性，对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等多耐药革兰阴性杆菌及厌氧菌具良好的抗菌作用,同时对不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌具有良好的临床疗效，可作为非发酵菌感染等首选抗感染药物[5]。莫西沙星作为第四代氟喹诺酮类药物，通过干扰拓扑异构酶Ⅱ与拓扑异构酶Ⅳ，对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌及非典型病原体均具有强大抗菌活性，同时β-内酰胺类抗生素耐药机制不影响莫西沙星的抗菌活性，可覆盖呼吸道感染常见致病菌[6-7]。头孢哌酮舒巴坦(舒普深)与莫西沙星体外联用试验表明对于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌的MIC值明显下降，比单用抗菌活性增强，联用抗菌作用表现为协同作用和相加作用[8]。

本研究针对COPD D组合并重度下呼吸道感染患者应用不同初始经验性抗感染方案治疗，发现在抗感染有效率方面头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星与美罗培南组相当，但对于细菌清除率及减少细菌感染复发方面，头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星更具优势，考虑原因：①对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌等呼吸道感染细菌覆盖面更广；②社区获得性感染合并支原体等非典型病原体感染常见，莫西沙星对于非典型病原体作用强大；③体外药敏试验研究提示头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星具有协同作用，两者联用后各自MIC值明显下降，故可有效减少细菌耐药，提高细菌清除率，减少呼吸道感染复发[9]，本研究结果表明COPD D组合并重度下呼吸道感染患者，可以选用头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星或美罗培南方案作为初始经验性治疗，但头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星对细菌清除率更高，可减少细菌耐药及3个月呼吸道感染再入院率，故对于COPD D组患者合并重度下呼吸道感染的经验性治疗可作为首选方案,但考虑本研究样本量较小，且本研究未纳入呼吸衰竭需有创机械通气患者，故上述结论尚需大规模临床研究进一步证实。

[参考文献]

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[收稿日期]2015-08-20

[中图分类号]R563

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)08-0865-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.023

[通信作者]薛青，E-mail：lishuqi0207@163.com