艾灸治疗术后尿潴留随机对照试验的系统评价

张利娟，张广清，张卫英，郭娟娟

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2. 广东省东莞市第八人民医院，广东 东莞 523320)



艾灸治疗术后尿潴留随机对照试验的系统评价

张利娟1，张广清1，张卫英2，郭娟娟1

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2. 广东省东莞市第八人民医院，广东 东莞 523320)

[摘要]目的评价艾灸治疗术后尿潴留的有效性及安全性。方法计算机检索2015年7月之前的中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO host、ScienceDirect等数据库及美国临床试验注册中心网站中关于艾灸治疗术后尿潴留的随机对照试验，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入18个随机对照试验，1 365例患者。Meta分析结果显示：试验组在干预后30 min、60 min、90 min、120 min内能自行排尿的例数总体均高于常规护理组，而首次恢复正常排尿所需时间和恢复正常排尿所需平均时间均明显短于常规护理组，且能提高患者满意度，差异均有统计学意义(P均<0.05)。所有的研究均无不良事件报道。结论艾灸能有效促进排尿，缓解术后尿潴留。但由于纳入文献均存在较高的偏倚风险，所以目前的数据无法证实艾灸治疗术后尿潴留的有效性和安全性，建议以后此类研究应尽可能按照随机对照试验的标准实施并严格按照CONSORT申明进行报告。

[关键词]艾灸；术后；尿潴留；系统评价

术后尿潴留是指术后膀胱充盈但无法排空膀胱，是术后常见的并发症，其发生率为5%～70%[1]。尿潴留可致膀胱过度膨胀和逼尿肌的永久损伤，给患者带来极大痛苦和不便。目前治疗术后尿潴留的主要方法为留置导尿管，但其可增加尿路感染的机会，延长住院日期，增加患者费用[2]；而心理放松疗法、会阴冲洗、听流水声、腹部按摩及热敷等方法促进排尿效果并不十分满意[3]。近年来，艾灸治疗术后尿潴留的文献报道逐渐增多，并且显示出较好的临床疗效，但结果各异，其有效性和安全性尚有待进一步探讨。因此，本研究对艾灸治疗术后尿潴留的相关文献进行了系统评价，以确定该法治疗尿潴留的有效性和安全性，为临床实践提供循证依据。

1研究资料

1.1纳入研究标准

1.1.1研究类型随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法；文献语种限定为英文和中文。排除书籍、报刊、综述、动物实验、信息不全及重复发表的文献。

1.1.2纳入排除标准纳入标准：①纳入对象年龄≥18岁，种族、性别不限；②均按相关诊断标准确诊为术后尿潴留，即手术后8 h内患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 mL[4]。排除标准：①妊娠期、哺乳期及月经期妇女；②合并心脑血管、肝肾、内分泌和造血等系统严重原发疾病者；③前列腺肥大、尿道阻塞或其他原因导致的梗阻性尿潴留；④中枢及脊髓损伤引起的神经性尿潴留。

1.1.3干预措施试验组给予艾灸治疗或联合常规护理措施；对照组采用常规护理措施治疗，不联合其他药物或方法。常规护理措施包括心理放松疗法、会阴冲洗、听流水声、腹部按摩及热敷等方法。

1.1.4结局指标①干预后30 min内自行排尿例数；②干预后60 min内自行排尿例数；③干预后90 min内自行排尿例数；④干预后120 min内自行排尿例数；⑤首次恢复正常排尿所需时间；⑥恢复正常排尿所需平均时间；⑦患者满意度；⑧安全性指标：不良反应(只要是在接受艾灸治疗期间出现的如晕灸、烫伤、过敏等都认为是艾灸的不良反应)。

1.2检索方法计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO host、ScienceDirect等数据库及美国临床试验注册中心网站，检索时限从建库起至2015年7月。中文检索词为尿潴留、癃闭、排尿障碍、排尿困难、艾灸、术后。英文检索词为urinary retention、urine retention、uroschesis、dysuria、anuresis、urination disorders、bladder retention、bladder dysfunction、voiding dysfunction、vesical dysfunction、urinary dysfunction、moxibustion。检索方法以主题词和自由词相结合，必要时追溯纳入文献的参考文献，以免遗漏。

1.3资料提取与纳入研究的偏倚风险评价由2名研究者依据纳入和排除标准独立完成对所检索文献的筛选、资料提取后，进行交叉核对结果，如有分歧，则通过讨论并参考第三方的意见后进行协商解决。资料提取信息包括作者，发表年限，样本量，研究对象的基本信息(年龄和性别)，研究设计的基本特征，干预与对照措施，艾灸的穴位、频率与时间，结局评价的方法，研究结果，不良事件报告等。参考Cochrane协作网系统评价员手册5.3版推荐的“RCT的偏倚风险评估”对纳入研究进行偏倚风险评价，评价标准包括以下几个方面：随机分配方法的正确性、分配方案的隐藏情况、是否采用盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。

1.4统计学方法采用Rev Man 5.3统计学软件进行Meta分析。计算效应量时，计数资料采用相对危险度(RR)或比值比(OR)；连续性变量，若度量衡单位相同，则采用加权均数差(WMD)进行分析，若不同，则采用标准化均数差(SMD)，两者均以95%可信区间(CI)表示。对具有临床和方法学同质性的文献进行Meta分析，研究间异质性通过I2来判断，若I2<50%，则采用固定效应模型进行Meta分析；如果I2≥50%，需根据每项研究的特点，采用亚组分析来探讨其异质性来源，若经处理之后多个同类的研究结果仍存在较大的异质性，则采用随机效应模型；I2≥75%，则只对其进行描述性分析。

2结果

2.1文献检索结果初检出543篇文献，查重排除重复题录为293篇。通过阅读题名和摘要初筛排除非RCT、动物实验、重复发表、不符合纳入标准等文献244篇，剩余49篇，通过阅读全文排除31篇，最后纳入18篇[5-22]文献， 共包含1 365例患者，其中试验组682例，对照组683例。所有研究均为中文文献，均为RCT。文献筛选流程图见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评估纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评估结果见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.130 min内自行排尿例数16篇[5,7-12,14-22]文献报道了30 min内自行排尿例数。8篇[7-9,15-16,18,20-21]文献为艾灸与常规护理进行试验对照，根据不同的干预方式(艾灸与常规护理、腧穴热敏化艾灸与常规护理、隔姜灸与常规护理、温灸盒艾灸与常规护理)进行亚组分析。Meta分析合并结果显示，试验组30 min内自行排尿总例数多于对照组[OR=4.03，95%CI(2.93，5.55)]；亚组分析结果显示，艾灸组30 min内自行排尿例数多于常规护理组[OR=3.96，95%CI(2.43，6.45)]，腧穴热敏化艾灸组与常规护理组比较差异无统计学意义[OR=2.19，95%CI(0.79，6.05)]，隔姜灸组与常规护理组比较差异无统计学意义[OR=3.33，95%CI(0.93，12.01)]，温灸盒艾灸组多于常规护理组[OR=4.92，95%CI(2.97，8.15)]，见图2。8篇[5,10-12,14,17,19,22]文献为艾灸联合常规护理对比常规护理，同样根据不同的干预方式(艾灸联合常规护理与常规护理、隔姜灸联合常规护理与常规护理、腧穴热敏化艾灸联合常规护理与常规护理)进行亚组分析。

表1　各纳入研究的基本特征

Meta分析合并结果显示，试验组30 min内自行排尿总例数多于对照组[OR=3.97，95%CI(2.72，5.80)]；亚组分析结果显示，艾灸联合常规护理组30 min内自行排尿例数多于常规护理组[OR=4.60，95%CI(2.99，7.05)]，隔姜灸联合常规护理组与常规护理组比较差异无统计学意义[OR=2.75，95%CI(0.93，8.10)]，腧穴热敏化艾灸联合常规护理组与常规护理组比较差异无统计学意义[OR=1.86，95%CI(0.52，6.61)]，见图3。

2.3.260 min内自行排尿例数1篇[6]文献报道了60 min内自行排尿例数。结果显示，艾灸组60 min内自行排尿总例数多于常规护理组[OR=9.00，95%CI(2.73，29.67)]。

2.3.390 min内自行排尿例数7篇[7,9-10,12,14,19,22]文献报道了90 min内自行排尿例数。2篇[7,9]文献为艾灸与常规护理进行试验对照，Meta分析结果显示，试验组90 min内自行排尿总例数多于对照组[OR=5.24，95%CI(2.54，10.77)]。5篇[10,12,14,19,22]文献为艾灸联合常规护理对比常规护理，根据不同的干预方式(艾灸联合常规护理与常规护理、隔姜灸联合常规护理与常规护理、腧穴热敏化艾灸联合常规护理与常规护理)进行亚组分析。Meta分析合并结果显示，试验组90 min内自行排尿总例数多于对照组[OR=8.13，95%CI(4.37，15.12)]；亚组分析结果显示，艾灸联合常规护理组90 min内自行排尿例数多于常规护理组[OR=10.07，95%CI(4.59，22.07)]，隔姜灸联合常规护理组多于常规护理组[OR=7.43，95%CI(2.08，26.55)]，腧穴热敏化艾灸联合常规护理组与常规护理组比较差异无统计学意义[OR=3.00，95%CI(0.51，17.74)]。见图4。

2.3.4120 min内自行排尿例数11篇[5- 6,8,11,13,15-18,20-21]文献报道了120 min内自行排尿例数。8篇[6,8,13,15-16,18,20-21]文献为艾灸与常规护理进行试验对照，根据不同的干预方式(艾灸与常规护理、隔姜灸与常规护理、腧穴热敏化艾灸与常规护理、温灸盒艾灸与常规护理)进行亚组分析。Meta分析合并结果显示，试验组120 min内自行排尿总例数多于对照组[OR=6.50，95%CI(4.41，9.59)]；亚组分析结果显示，试验各组120 min内自行排尿例数均多于常规护理组[艾灸组与常规护理组：OR=4.55，95%CI(2.62，7.92)，隔姜灸组与常规护理组：OR=18.18，95%CI(2.05，161.38)，腧穴热敏化艾灸组与常规护理组：OR=5.13，95%CI(1.27，20.81)，温灸盒艾灸组与常规护理组：OR=9.52，95%CI(5.06，17.91)]，见图5。3篇[5,11,17]文献为艾灸联合常规护理对比常规护理，Meta分析结果显示，艾灸联合常规护理组120 min内自行排尿总例数多于常规护理组[OR=5.63，95%CI(2.42，13.11)]，见图6。

表2　纳入研究的偏倚风险评价

图2　艾灸组与常规护理组干预后30 min内

图3　艾灸联合常规护理组与常规护理组干预后30 min内

2.3.5首次恢复正常排尿所需时间1篇[9]文献报道了首次恢复正常排尿所需时间。结果显示，艾灸组首次恢复正常排尿所需时间短于常规护理组[OR=-14.10，95%CI(-15.89，-12.31)]。

2.3.6恢复正常排尿所需时间1篇[9]文献报道了恢复正常排尿所需时间。结果显示，艾灸组恢复正常排尿所需时间短于常规护理组[OR=-18.00，95%CI(-18.78，-17.22)]。

2.3.7满意度1篇[8]文献报道了满意度。结果显示，试验组满意度优于对照组[OR=5.42，95%CI(1.44，20.33)]。

3讨论

3.1纳入文献的方法学质量本次纳入的18篇文献均提及“随机”分配，其中4篇[5,10,14,19]文献描述了具体的随机方法；18篇文献均未提及分配方案隐藏方法；由于艾灸很难对患者和干预者实施盲法，故纳入的文献均可能存在选择性、实施性及测量性偏倚；所有研究均在病房进行干预且干预时间小于1 d，没有病例的丢失和失访是可能的；由于所有研究均没有公开发表的研究方案，根据文章有限的信息，无法判断是否有选择性报告；所有研究均比较了研究对象的年龄、性别、病情、手术方式等基线资料，结果显示2组间基线资料均具有可比性，但各研究间仍存在较大差异，如艾灸的方法、干预时间、结局评价工具等不一致，这对结果的合并效应不具有很强的说服力。因此，本研究试图通过亚组分析来探讨不同艾灸方法对研究结果的影响。各项研究所采用的评价指标对于客观评价干预措施疗效来说并不合适，因为大部分所采用的是“整体疗效性”指标如“显效”“有效”“无效”，这类指标不适合研究结果的传播，也未得到世界公认，却在国内的研究中很多见。为了使评价指标尽量客观化，本研究将各项研究所定义的“显效”“有效”“无效”进行分解成了一定时间内能自行排尿的例数。

图4　艾灸联合常规护理组与常规护理组干预后90 min内

图5　艾灸组与常规护理组干预后120 min内

图6　艾灸联合常规护理组与常规护理组干预后120 min内

3.2艾灸治疗术后尿潴留的有效性和安全性尿潴留属中医学“癃闭”范畴，其病位主要在膀胱。如《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃。”尿潴留是术后常见的并发症之一，其常见的原因有疼痛、心理应激、排尿方式的改变、镇痛泵的使用及麻醉药物对排尿反射的影响等[23]。中医认为尿潴留是因患者手术失血，气血俱亏，膀胱传送无力，气化失司所导致的[12]。艾灸作为中国古老医术之一，可通调下焦气机，温补下焦元气，鼓舞膀胱气化功能，达到启闭通尿的功效[6]。且艾叶有祛风散寒、温通经络、止痛等功效，因而可缓解术后疼痛，使膀胱括约肌松弛，达到治疗尿潴留的目的[20]。此外，从生理学角度看，下腹部为敏感区域，给予一定的刺激，可兴奋周围神经，抑制中枢神经，分散患者注意力，从而降低疼痛感。且当中枢神经受到抑制时，副交感神经兴奋，可使支配膀胱的副交感神经兴奋，致使膀胱括约肌兴奋，促进膀胱收缩，从而使尿液排出。本次Meta分析结果显示：艾灸组在干预后30 min、60 min、90 min、120 min内自行排尿的例数总体均多于常规护理组，而首次恢复正常排尿所需时间和恢复正常排尿所需时间则短于常规护理组，且能提高患者满意度。

尿潴留治疗中，穴位作为主治不同病证的综合运用，在本次纳入文献中使用排在前3名的穴位依次为关元(17篇)、中极(17篇)、气海(16篇)。其中关元为任脉与足三阴经交会穴，灸之能温补下元，鼓舞膀胱气化，启闭开窍；中极为膀胱的募穴，灸之具有培元气、通和水道、窒痹开结的作用；气海穴是任脉的腧穴，有补气行气之功[24]。艾灸以上三穴，能温阳固肾、培补元气、通调三焦、行气利水、通利小便，从而达到治疗目的。有8篇[5-6,11,14-16,19-20]文献采用了上述三穴连用之法，结果显示有利于促进排尿，缓解术后尿潴留。所有研究在临床实践中均未发现明显的不良反应，但因治疗过程中需要用火，应有专人看护，避免烫伤。

3.3研究的局限性本研究尚存在一定局限性：①由于同一指标下可进行合并的研究数较少，因此无法用漏斗图来判断是否存在发表偏倚；②文献偏倚较高，可能影响系统评价的证据质量；③所有纳入的文献均为公开发表的中文文献，研究试验地点均在国内，缺乏国外研究的相关数据，较局限，影响结果的外推性；④纳入文献多数样本量小，且方法学质量较低，存在选择性偏倚和测量性偏倚的可能，且只有4篇文献报告了随机序列的产生，没有文献提及分配隐藏的实施，因此无法判断其是否真正遵循RCT研究方法。

综上所述，艾灸能有效促进排尿，缓解术后尿潴留。但根据本研究，目前还没有足够的证据证明艾灸治疗术后尿潴留的有效性和安全性。建议在今后的临床试验中尽可能按照随机对照试验的标准实施并按CONSORT申明进行报告[25]，尤其是随机序列的产生、分配隐藏方案的实施。同时，建议尽量采用客观性评价指标，避免使用综合性指标，期待更多人种、地区的大样本量研究，有效控制可能的偏倚，提高相关研究的证据质量，以更好地指导临床决策。

[参考文献]

[1]Darrah DM，Griebling TL，Silverstein JH. Postoperative urinary retention[J]. Anesthesiology Clinics，2009，27(3):465-484

[2]Wu AK，Auerbach AD，Aaronson DS. National incidence and outcomes of postoperative urinary retention in the Surgical Care Improvement Project[J]. The American Journal of Surgery，2012，204(2):167-171

[3]张芬琴. 术后尿潴留预防及护理新进展[J]. 中国社区医师：医学专业，2012，14(19):13

[4]用文明,徐根贤. 手术并发症学[M]. 北京:中国中医药出版社,1999:142

[5]蔺玉芳. 艾灸治疗肛肠病术后尿潴留的临床观察[J]. 中药药理与临床，2015，31(1):326-327

[6]蔡丽群，黄河，池伟，等. 温灸盒治疗混合痔术后尿潴留的疗效观察[J]. 浙江中医药大学学报，2014，38(10):1226-1227

[7]曾燕玲，余兰芳，莫桂英. 艾箱灸干预骨科术后尿潴留的效果观察[J]. 中医临床研究，2014，6(21):87-88

[8]陈龙健，蒙金葵. 艾灸关元和中极穴位解除骨科患者术后尿潴留的效果观察[J]. 护理实践与研究，2014，11(5):150-151

[9]高强强. 艾灸治疗肛肠病术后尿潴留56例[J]. 河南中医，2014，34(10):2034-2035

[10] 王荣. 艾灸治疗外科患者术后尿潴留的临床疗效观察[J]. 中医临床研究，2014，6(29):37-38

[11] 徐书英. 艾灸治疗骨科术后尿潴留23例临床观察[J]. 江苏中医药，2014，46(3):63-64

[12] 张冬芝. 艾灸治疗骨科患者术后尿潴留的临床疗效观察[J]. 中医临床研究，2014，6(10):130-131

[13] 曹洁瑜. 艾灸治疗肛肠术后尿潴留50例[J]. 现代中医药，2013，33(1):58-59

[14] 孙继红，刘冉. 艾灸治疗肛肠患者术后尿潴留的临床护理疗效[J]. 中医临床研究，2013，5(24):94-95

[15] 闻永，王季. 腧穴热敏化艾灸治疗肛肠术后尿潴留的临床研究[J]. 西部中医药，2013，26(1):104-105

[16] 叶瑾. 艾灸治疗术后尿潴留的疗效观察[J]. 医学信息，2013，26(6):479-480

[17] 范立想，高树芬，王敏，等. 艾灸对骨科下肢术后尿潴留效果观察[J]. 河北医科大学学报，2012，33(2):207-208

[18] 黄双英. 艾灸盒温灸中极关元石门气海穴治疗骨科术后尿潴留的效果观察[J]. 护理学报，2012，19(8B):67-69

[19] 朱智敏. 隔姜灸中极穴干预骨科术后尿潴留30例[J]. 江西中医药，2012，43(4):59-60

[20] 何媛明，刘燕. 艾灸盒治疗肛肠术后尿潴留疗效观察[J]. 中国社区医师:医学专业，2011，13(10):234

[21] 姜会枝，杨心灵，徐振伟. 艾灸穴位治疗髋关节置换术后尿潴留的疗效观察及护理[J]. 护士进修杂志，2011，26(6):550-552

[22] 周春姣，李莉，张广清. 20例颅脑术后尿潴留病人行腧穴热敏化艾灸治疗的效果观察[J]. 全科护理，2010，8(5):1223-1224

[23] 叶夏秋. 外科术后尿潴留患者的原因分析及护理对策[J]. 中国实用护理杂志，2011，27(9):18-19

[24] 石学敏. 针灸学[M]. 2版. 北京:中国中医药出版社，2010:110-111

[25] Gagnier JJ,Boon H,Rochon P,et al. Reporting randomized,controlled trials of herbal interventions:an elaborated CONSORT statement[J]. Ann Intern Med，2006，144(5):364-367

Urinary retention after surgery treated with moxibustion: a systematic review of randomized clinical trials

ZHANG Lijuan1, ZHANG Guangqing1, ZHANG Weiying2, GUO Juanjuan1

(1.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, China; 2. Dongguan Eighth People’s Hospital，Dongguan 523320, Guangdong, China)

Abstract:Objectives It is to assess the beneficial effects and safety of moxibustion for people with urinary retention after surgery. Methods Electronic databases such as CBM, CNKI, VIP, Wanfang, PubMed, the Cochrane Library, Web of Science, EBSCO host, ScienceDirect were searched from their establishment to July 2015 to meet the inclusion criteria of randomized controlled trials. Ongoing registered clinical trials were searched through Clinical Trial Registry. Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software. Results A total of 18 RCTs in volving 1 365 participants were included. The Meta analysis showed that compared with the control group, moxibustion treatment for urinary retention after 30 min, 60 min, 90 min, 120 min tended to be more effective. And the first and the mean micturition time were were lower. What's more, the satisfaction of patient was improved. Conclusion The existing evidence for the beneficial effect and safety of moxibustion treatment for urinary retention after surgery comes from methodologically poor studies and therefore can not be reliably used to support their clinical use. We identify a justification to further investigate the effect and safety of moxibustion for people with urinary retention after surgery rigorously designed randomised trials.

Key words:moxibustion; post-surgery; urinary retention; systematic review

[收稿日期]2015-10-15

[中图分类号]R0694.55

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)08-0816-06

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.006

[作者简介]张利娟，女，在读研究生,研究方向为中西医结合护理学。[通信作者]张广清，E-mail：hulbzhang@sina.com